behandling af lyskædedepositionssygdom (LCDD) er indiceret til patienter, der har systemisk involvering, nyresvigt og tilknyttet tilstedeværelse af multipelt myelom. Målet med behandling hos disse patienter er at undertrykke produktionen af lette kæder og skade på andre organer. Der skal gives passende medicinsk behandling for organdysfunktion efter behov, såsom brug af ACE-hæmmere eller dialyse.
I modsætning til multipelt myelom er plasmacellebyrden ret lav (< 5%), og de genetiske abnormiteter forbundet med ugunstig prognose i multipelt myelom er fraværende. Hos patienter med LCDD forbundet med multipelt myelom er prognosen ret dårlig, og de bør behandles i henhold til retningslinjer for multipelt myelom. Hos disse patienter er der ingen evidens til støtte for vedligeholdelsesbehandling bortset fra en anekdotisk rapport hos 1 patient, der fik thalidomidvedligeholdelse efter kemoterapi. LCDD er en sjælden sygdom, derfor er der ingen etablerede retningslinjer, og ledelsen forbliver kontroversiel.
behandlingsmulighederne omfatter følgende:
-
Autolog stamcelletransplantation (ASCT)
-
immunmodulerende lægemidler
Autolog stamcelletransplantation
stamcelletransplantation kan producere holdbare reaktioner hos patienter med LcdD. Stamceller mobiliseres ved hjælp af granulocytkolonistimulerende faktor (G-CSF), og der gives højdosis kemoterapi med melphalan. Dosis af melphalan justeres til nyrefunktionen for at mindske morbiditeten.
en langsigtet analyse af 6 patienter med LcdD, der gennemgik ASCT, viste, at dette er en effektiv terapi til patienter med nedsat nyrefunktion på grund af LCDD. Proteinuri blev reduceret med 92%, og den glomerulære filtreringshastighed forbedredes med 95% hos disse patienter. Forfatterne foreslår også, at hvis nyredysfunktion vedvarer efter ASCT, kan et hæmatologisk respons muliggøre vellykket nyretransplantation med forbedret transplantat levedygtighed og nedsat risiko for gentagelse. En anden undersøgelse af patienter med LCDD behandlet med højdosis melphalan efterfulgt af ASCT viste også, at patienter med nedsat nyrefunktion har forbedret nyrefunktionen efter ASCT. Af de 5 evaluerbare patienter med hæmatologisk respons havde en fuldstændig respons og fire med delvis respons.brugen af højdosis kemoterapi efterfulgt af ASCT er forbundet med toksiciteter såsom mucositis, sepsis, bakteriæmi og diarre. Generelt er LcdD-patienter yngre; ASCT bør derfor overvejes hos disse patienter. Imidlertid kan associerede comorbiditeter, tilstedeværelse af hjerteinddragelse, samtidig tilstedeværelse af multipelt myelom og antal berørte organer forudsige et dårligere resultat. Derfor bør alder og comorbiditeter overvejes før ASCT. Multiorgansvigt efter ASCT er rapporteret hos patienter med ekstrarenal sygdom.
i LcdD interagerer monoklonale lette kæder med receptorerne i mesangiale celler og aktiverer mange veje, herunder den nukleare faktor (NF)kB-vej. Dette resulterer i øget cytokinproduktion, der fører til celleproliferation og aktivering af gener, der er ansvarlige for kollagen og tenascinproduktion. Disse ændringer fører til ændringer i mesangial matricen ,hvilket forårsager glomerulosklerose. Det hæmmer NFkB-vejen, nedsætter cytokinproduktionen og nedsætter kollagenproduktionen. Den nedstrøms kaskade afbrydes ved at forhindre hurtig progression af glomerulosklerose og proteinuri og forbedre nyrefunktionen. LcdD er blevet anvendt til små serier af patienter med LcdD, herunder som induktionsbehandling. I en serie blev 3 patienter behandlet med induktionsbehandling. Dette førte til hurtig hæmatologisk respons efter et gennemsnit på 2 cyklusser baseret på fald i serumfrie lyskædeniveauer. Før autolog stamcelletransplantation (ASCT) hos 4 patienter, hvilket førte til hurtig respons hos 50% af patienterne med fuldstændig hæmatologisk respons. 2 patienter før ASCT, og begge opnåede delvis respons efter 3 cyklusser og organrespons 6 måneder efter ASCT. den canadiske gruppe rapporterede også den eneste randomiserede undersøgelse af 6 patienter med LCDD. Før højdosis kemoterapi med melphalan efterfulgt af ASCT. Efter afslutning af induktionsbehandling opnåede 4 ud af 6 patienter delvis respons baseret på faldet i serumfrit letkædeforhold og 2 ud af 6 opnåede stabil sygdom.
på dag 100 var den samlede responsrate efter ASCT 100%; 4 patienter opnåede komplet hæmatologisk respons, 1 udviste næsten komplet respons og 1 opnåede delvis respons. Alle patienter opnåede klinisk fordel, inklusive dem, der opnåede mindre end komplet respons. 6 måneder efter ASCT viste alle 6 patienter organrespons manifesteret hovedsageligt ved nedsat proteinuri på mere end 50%. Patienter, der fik induktionen viste en median tid for nyrerespons på 3 måneder versus 6 måneder for den gruppe, der kun fik induktionen. Alle 6 patienter er i live efter en median opfølgning på 2 år og er forblevet dialysefri. baseret på de begrænsede tilgængelige data hjælper induktion med at forbedre nyrefunktionen. Dette kan muligvis føre til mere højdosis kemoterapi efterfulgt af ASCT, hvilket muliggør et bedre resultat. Hæmatologiske reaktioner er hurtige og ledsages normalt af hurtig og signifikant reduktion af proteinuri og forbedring af nyrefunktionen. Målingen af serumfrie lette kæder var nyttig til opfølgning af patienter med LCDD, og reduktionen af involverede lette kæder var forbundet med signifikant forbedring af proteinuri. Højdosis kemoterapi efterfulgt af ASCT er en sikker og veltolereret behandling for LCDD, der viser en god samlet responsrate.
immunmodulerende midler
thalidomid er et immunmodulerende lægemiddel, der er blevet grundigt undersøgt i amyloid lyskæde (AL)-amyloidose og multipelt myelom. Brugen i LCDD har været begrænset. En rapport fra en ung patient, hvor konventionel kemoterapi mislykkedes, viste, at thalidomid med deksamethason var i stand til at give et komplet hæmatologisk respons efter 8 måneder. Patienten havde et vedvarende hæmatologisk respons med forbedring af nyrefunktionen, der varede 31 måneder.
et andet tilfælde blev rapporteret hos en patient med leverinddragelse, som fik lenalidomid sammen med melphalan og prednison. Lenalidomid blev imidlertid afbrudt, da patienten desværre udviklede intrahepatisk iskæmisk cholangitis.
i et andet tilfælde blev melphalan-og prednisolonbehandling startet efter diagnose og fortsatte i 10 år med serielle evalueringer af nyrehistologi, der afslørede opløsningen af nodulære læsioner, og glomeruli blev næsten normal. De immunmodulerende midler er lovende, men deres rolle skal undersøges yderligere i prospektive undersøgelser.
nyretransplantation
nogle få patienter med LCDD med nyresygdom i slutstadiet (ESRD) har gennemgået nyretransplantation. Langsigtede fordele ses, men allograft overlevelse er signifikant reduceret i denne patientpopulation. LcdD-patienter, der har påviselige lette kæder i urin eller serum, har dårligere resultater med tidlige gentagelser på trods af prætransplantationsbehandling. Transplantation bør således reserveres til udvalgte patienter med et relativt langsomt forløb, hvor lyskædeproduktion kan kontrolleres ved rettet terapi.
På trods af al omhyggelig overvejelse udvikles tilbagefald og kan undertiden forveksles med akut afvisning. En sagsrapport tyder på, at bortesomib med succes kan vende tidlig gentagelse af LCDD i allograft. Det kan også overvejes at forsinke tidlig gentagelse af LCDD hos patienter, hvor behandling af den underliggende knoglemarvsforstyrrelse mislykkedes eller er kontraindiceret, men vedligeholdelsesbehandling er tilsyneladende nødvendig for at konsolidere dette respons. Det er nødvendigt at undersøge muligheden for vedligeholdelse med thalidomid eller thalidomid.