Diskussion

i løbet af den 4-årige undersøgelse blev VGS genvundet fra 2% af de samlede positive blodkulturer. De fleste forfattere har rapporteret en højere andel af VGS-bakteriæmi hos patienter med kræft, hvad enten det er med hæmatologiske eller faste neoplasier, der spænder fra 6 til 35%.5,6 selvom dette kan synes at være en lav procentdel, placerer VGS-bakteriæmi patienter med neutropeni en øget risiko for septisk chok under en febril neutropenisk episode.6 VGS har været forbundet med 7-39% med septisk choksyndrom (20,9% i vores undersøgelse) og/eller akut respiratorisk nødsyndrom med dødelighed mellem 2% og 21%.2 i denne serie var den samlede dødelighed 18,6%.

VG ‘ er er længe blevet anerkendt som vanskelige at identificere på artsniveau ved hjælp af konventionelle mikrobiologiske teknikker og endda med 16S rRNA-sekventering.3,7 dette har forhindret forfattere i at nå endelige konklusioner om forholdet mellem arter og kliniske manifestationer. MALDI-TOF (matrice-assisteret laser desorptionsioniseringstid for massespektrometri) er et godt alternativ til identifikation på gruppeniveau og på artsniveau med en samlet følsomhed på henholdsvis 93% og 73,4%. Det har vist sig at identificere S. anginosus og S. constellatus tilstrækkeligt, men ikke S. intermedius.8 Det kan også fejlidentificere S. mitis og S. oralis isolater som S. pneumoniae.7 vores Center erhvervede MALDI-systemet i 2013. I 2011 og 2012 var hastigheden af VGS i blodkulturer henholdsvis 0,72% og 1,1%, halvdelen af den rapporterede hastighed i denne serie.

patienter med hæmatologiske maligniteter har ofte samtidige risikofaktorer, der disponerer dem for blodbaneinfektioner af Gram-positive kokker.9 risikofaktorer, såsom mucositis på grund af kemoterapi, dyb og langvarig neutropeni, øget brug af langvarig CVC og antibiotisk profylakse.9,10 er alle blevet rapporteret som prædisponerende for VGS bakteriæmi.

i betragtning af at VGS er en del af det normale gastrointestinale og urogenitale mikrobiom, forekommer det logisk, at gastrointestinal kræftgruppe var næste i frekvens efterfulgt af kønsorganer. Der var kun en patient med mistanke om endokarditis. Det er blevet antydet, at den lave forekomst af endokarditis hos patienter med hæmatologiske maligniteter skyldes lave blodpladetællinger.7

samlet set var CLABSI-infektioner de hyppigste hos vores patienter (n= 18, 41, 9%). Imidlertid kan de let klassificeres forkert på grund af overlappende kriterier, som tidligere beskrevet,5,11 da tilstedeværelsen af VGS i patientens blodbane er et mikrobiologisk kriterium til diagnosticering af MBI-LCBI ifølge Centers for Disease Control (CDC).12 i ni tilfælde diagnosticeret som CLABSI bekræftede kun en kateterspids diagnosen; i fem var kateterspidserne negative, og i tre CVC blev ikke fjernet. De andre kan have været underdiagnosticeret MBI-LCBI.

i 2005, Han et al.10 rapporterede 62% af slimhindetoksicitet, svarende til de 51,2%, der findes i vores serie med brug af pyrimidinantagonister. Neutropeni forekom hos 44,2%, men der blev ikke observeret nogen statistisk signifikant sammenhæng med S. mitis-bakteriæmi sammenlignet med non-mitis VGS. Ikke desto mindre fandt vi en sammenhæng mellem S. mitis bakteriæmi med hæmatologiske maligniteter (p= 0.023) og ved anvendelse af pyrimidinantagonister (p= 0, 021), forskellige fra andre rapporter.10

anvendelsen af fluorokinoloner som profylakse var meget lavere (9,3%) i vores gruppe sammenlignet med 72% i Han-undersøgelsen.10 Dette kunne delvis forklare den lave samlede forekomst af VGS, der findes i Vores Center. I en spansk undersøgelse, hvor profylakse blev givet til patienter med kræft og neutropeni, udgjorde VGS 42% af alle blodbaneinfektioner sammenlignet med 23% i en periode uden eksponering for det antibiotikum.9 imidlertid anbefales kinolonprofylakse stadig i Infectious Diseases Society of America (IDSA) retningslinjer for højrisikopatienter med en forventet varighed af langvarig og dyb neutropeni.13

blandt VGS har S. mitis tendens til at være mest udbredt i blodkulturer fra patienter med onkologiske sygdomme, 7,14 som det var tilfældet i vores undersøgelse. Undersøgelsen af Shelburne et al. beskrevet S. mitis bacteremia7 hos 118 patienter på MD Anderson Cancer Center. Primær bakteriæmi var det vigtigste kliniske syndrom, der blev fundet hos 80% af patienterne, hvilket er det samme som summen af CLABSI og MBI-LCBI bakteriæmi af S. mitis i vores undersøgelsespopulation. I Shelburne-undersøgelsen var 7 sygdoms sværhedsgrad målt ved Pitt bacteremia-score højest for S. mitis-infektioner (p< 0,01). På trods af at være korreleret med højere satser for septisk chok, S. mitis var ikke forbundet med højere frekvens af septisk chok eller akut respiratorisk nødsyndrom i vores undersøgelse.

kilden til S. anginosus-gruppeinfektioner er normalt GI-kanalen. Siegman-Igra et al.15 rapporterede 215 tilfælde af S. milleri-gruppeinfektioner, og på samme måde som vi fandt, var de mest almindelige kilder leveren og andre intra-abdominale abscesser hos 25% (35, 7% af S. anginosus i vores undersøgelse). Tyve procent af patienterne med S. milleri15 udviklede sepsis uden infektiøse foci (42,9% blandt S. anginosus-patienter i vores undersøgelse). Undersøgelsen foretaget af Jørgen et al.16 fandt 18 tilfælde (53% af 34 patienter) med gastrointestinal kilde til bakteriæmi; derfor kan sepsis uden fokus stamme fra en uidentificeret GI-Kanalkilde.

30-dages dødelighed hos patienter med S. anginosus ved INCan var 18,6%, hvilket er lidt højere end dødeligheden på hospitalet i siegman-igra15-studiet (35/215, 16%) og 30-dages dødeligheden i undersøgelsen Vnssler16 (4/34, 11,7%). Selvom det er mindre almindeligt, kræver højere dødelighed i S. sanguinis-infektioner (i alt 42, 9% af de syv tilfælde) yderligere undersøgelse.

i alt 10-25% af VGS kan være penicillinresistente.14 i undersøgelsen af Shelburne et al., 7 kun 46% af S. mitis bakteriæmi tilfælde var penicillin-modtagelige. Han et al. fandt, at 28% af S. mitis var resistente over for penicillin (7/25), 7% var mellemliggende, og ingen af de andre stammer var penicillinresistente.10 tilsvarende var i vores undersøgelse de eneste stammer, der udviste penicillinresistens, dem fra S. mitis-gruppen. Dette kan skyldes det taksonomiske forhold mellem denne gruppe og S. pneumoniae.17

for at forudsige penicillinresistens, Shelburne et al.18 udviklet en klinisk model, der inkluderer mindst en af tre risikofaktorer som følger: nuværende anvendelse af kurr-lactam som antimikrobiel profylakse (p < 0,01); administration af cholesterol i de foregående 30 dage (p< 0, 01) og indtræden af nosokomial blodstrømsinfektion (p= 0, 02). I de fire resistente stammer, der er isoleret i vores serie, havde tre patienter modtaget et kurr-lactam-antibiotikum i de foregående 30 dage; den ene havde en infektion identificeret som nosokomial, og ingen af de tre patienter var i øjeblikket på en larr-lactam som antimikrobiel profylakse. Alle VG ‘ er blev identificeret hos patienter med indlæggelse inden for de foregående tre måneder. Det er vigtigt at bemærke, at Shelburne og kolleger ikke demonstrerede en statistisk signifikant sammenhæng mellem minimale hæmmende koncentrationer (MIC) og risikoen for septisk chok eller respiratorisk nødsyndrom.

i Shelburne-kohorten18 fra 2000 til 2010 modtog 70% af 569 patienter vancomycin, daptomycin eller linesolid som en del af den empiriske antimikrobielle behandling, hvilket steg til 96% hos patienter behandlet mellem 2011 og marts 2013. Imidlertid opfyldte kun 25 af disse 163 patienter (15%) IDSA-kriterierne for empirisk anvendelse af sådanne midler. I Vores Center, 27 (62.8%) patienterne fik vancomycin, alle med IDSA-kriterier.

ved behandling af patienter med febril neutropeni bør risikoen for alvorlige VGS-infektioner overvejes og kan være en vigtig årsag til tilsætning af anti-Gram-positive antimikrobielle stoffer. Vancomycin anvendes ofte som en del af den indledende behandling, men dette bør være et problem i betragtning af fremkomsten af resistente stammer såsom vancomycin-resistent enterocci.18