forekomst af RHINITIS hos atleter

den rapporterede forekomst af allergisk rhinitis (AR) i den normale befolkning adskiller sig fra land til land. I en undersøgelse, der anvendte definitionen af allergisk Rhinitis og dens indvirkning på astma (ARIA) for den europæiske befolkning, blev forekomsten fundet at være omkring 25% og varierede fra 17,0–28,5%.2 desuden blev der observeret en stigende tendens i forekomsten af AR i løbet af de sidste årtier af det sidste årtusinde, men i de sidste 25 år synes denne tendens at have halet af.3,4 forekomsten af ikke-allergisk rhinitis (NAR) i den normale population er ikke så godt undersøgt som AR, men det er rapporteret at tegne sig for 17-52% af alle tilfælde af rhinitis hos voksne.5,6

Rhinitis hos atleter er ofte blevet undersøgt i kombination med astma, og selv om der er mange litteraturestimater for prævalens i den atletiske befolkning, varierer estimaterne af hyppigheden af rhinitis meget fra 27-74%.7-9 denne variation kan tyde på heterogenitet af enten populationen eller prøveudtagningsmetoderne. For nylig undersøgte en systematisk gennemgang forekomsten af rhinitis hos atleter i tre separate undergrupper (jord, vand og kold luft) i henhold til det miljø, hvor de tilbragte mest træningstimer.7 Efter at have gjort det, blev rækkevidden indsnævret og var lettere at fortolke: atletikatleter blev ikke påvirket af rhinitis markant mere end den generelle befolkning, uanset om de var udholdenheds-eller sprintspecialister;10 i modsætning til dette, 48.6% af de atleter, der tilbragte træningstimer i kolde omgivelser, rapporterede rhinitis, hvor det karakteristiske og ofte alvorlige symptom var rhinorrhoea (96%).11

Der er flere undersøgelser, der undersøger forekomsten af rhinitis hos svømmere.12-15 Surda et al.12 undersøgte en stor kohorte, hvor rhinitis blev rapporteret signifikant oftere hos elite svømmere (45%) end hos ikke-elite svømmere (31%), ikke-svømning atleter (32%) og kontroller (24%). AR prævalens var ens i alle grupper, men forekomsten af NAR var signifikant højere i elite svømmere (33%) og ikke-elite svømmere (22%) sammenlignet med ikke-svømning atleter og kontroller.12 En interessant ny konstatering var, at mens AR prævalens ikke blev påvirket, NAR prævalens steg i disse patienter. Denne undersøgelses resultater understøtter ikke resultaterne fra en hollandsk undersøgelse af 2.359 svømmebørn i alderen 6-13 år, hvilket indikerede, at sensibilisering over for almindelige allergener kan være korreleret med øget svømmefrekvens, især under Deltagelse i poolen i de første 2 leveår.16 Dette er i overensstemmelse med en prospektiv langsgående undersøgelse hos Britiske børn, der ikke viste en øget risiko for at udvikle allergiske symptomer eller astma hos svømmende børn.17

Patofysiologi

de akutte virkninger af træning på næsen er blevet godt afgrænset: vasokonstriktion af kapacitansbeholderne resulterer i en målbar stigning i nasalvolumen.18 ved aerob træning øges nasal minutventilation absolut, men bidrager forholdsmæssigt mindre end i hvile, fordi den orale luftvej med lav modstand fortrinsvis anvendes.19 virkningen af gentagen træning på nasal fysiologi er mindre veletableret. Mange af de miljøer og bestræbelser, som atleter fordyber sig i, har potentialet til at skade næseslimhinden. For eksempel inducerer en øvelse, der finder sted i kolde omgivelser (f.eks. skiløbere, sneboardere, ishockey) glandulær hypersekretion og næseudflod hos normale forsøgspersoner (under parasympatisk kontrol), og dette respons viser øget sværhedsgrad hos rhinitispatienter.20 desuden udsættes atleter under regelmæssig træning gentagne gange for allergener, kold luft og forurenende stoffer, og disse kan have en signifikant effekt på deres allergiske sygdomme og åndedrætsfysiologi.21 for eksempel skifter nasal obstruktion af rhinitis patienter mønsteret af nasal vejrtrækning til oral vejrtrækning, hvilket øger eksponeringen af nedre luftveje for allergener, forurenende stoffer eller andre negative miljøfaktorer. Nogle undersøgelser har vist, at nasal vejrtrækning signifikant reducerede træningsinduceret astma, 22 på grund af næsens rolle i befugtning af inspireret luft.23

Der er stadig en debat om den forårsagende faktor for rhinitis hos elite svømmere. Den mest almindeligt accepterede teori er, at gentagen eksponering for chloreringsbiprodukter, såsom trichloraminer (potente iltningsmidler, der vides at forstyrre epiteltætte kryds), kan lette penetrationen af allergener eller forurenende stoffer og migrering af inflammatoriske celler over epitelbarrieren.13,24 – 27 Det er rapporteret, at 1 time tilbragt i en chloreret svømmebassin var tilstrækkelig til at øge luftvejsepitelpermeabiliteten hos svømmere, hvorimod der ikke blev observeret nogen ændring efter at have deltaget i en desinficeret kobber-sølv pool.28 sammenlignet med andre sportsudøvere viser svømmere specifikke træk i deres vejrtrækningsmønstre, der er kendetegnet ved en lav vejrtrækningsfrekvens, men høj tidevandsvolumen, hvilket kan favorisere en hypotese om betydelig mekanisk belastning for luftvejene.29 Fornander et al.30 studerede indendørs svømmepølspersonale og rapporterede, at 17% af forsøgspersonerne led med luftvejssymptomer. Denne forskel i prævalens kan have kastet mere lys over betydningen af andre faktorer som høj minut ventilation.

Store rhinosinusale problemer, som boksere oplever, er bestemt af traumatisk oprindelse. Den såkaldte ‘bokser næse’ er typisk resultatet af en osteo-bruskagtig nasal fraktur med løsrivelse af den distale spids af nasale knogler forbundet med lodrette brud på brusk septum. Desuden kan tilbagevendende traumer, der ofte er forbundet med en irriteret anvendelse af hæmostatiske blyanter, føre til betydelige og vigtige ændringer på rhinosinusal slimhindeniveau i boksere. Specifikt kan posttraumatisk ødem, der er forbundet med reflekskirtelhypersekretion, inducere signifikante ændringer i det mucociliære transportsystem, hvilket resulterer i øget risiko for rhinosinusinfektioner hos disse forsøgspersoner.31

Træningsinducerede ændringer i næsesekretioner under træning har haft overraskende lidt opmærksomhed fra forskere på området, langt mindre end den, der blev givet til spytmarkører af immunfunktion. Tidlige undersøgelser har bekræftet, at mængden af producerede næsesekretioner øges under submaksimal træning.32,33 der er et væld af beviser, der understøtter akutte og kroniske reduktioner i spyt IgA og antimikrobielle proteinniveauer under maksimal træning og tunge træningsperioder.34-36 ved ekstrapolering kan det forventes, at næsesekretioner ville følge et lignende mønster. Imidlertid kræves yderligere undersøgelse af tilpasningerne i nasal slimhindeimmunitet som reaktion på træning for at drage robuste konklusioner.

nasale ændringer forbundet med træning hos atleter

en nylig systematisk gennemgang har godt beskrevet nasale ændringer forbundet med rhinitis hos atleter.37 nasale slimhindeændringer udløst af sportsaktivitet kan afspejles i fremherskende neutrofil infiltration med reduceret fagocytisk aktivitet, forringelse af olfaction, reduceret ciliær beatfrekvens og forlænget mucociliær transporttid (MCTt).13,31,38,39 disse ændringer kan være kroniske eller akut relateret til en anstrengende træningsøvelse og påvirkes også af typen af aktivitet og miljø. MCTt viste sig at være forlænget hos svømmere, hvilket kan tilskrives klorirritation.31,38 forringelse af MCTt og reduceret ciliary beat frekvens kan også observeres hos løbere efter et 20 km løb. Undersøgelsen af den nasale skylning opnået umiddelbart efter konkurrencen viste øgede neutrofiltal med reduceret fagocytisk aktivitet.39,40 akutte nasale slimhindeændringer induceret af anstrengende træning i løberne genvundet til basislinjen inden for 3 dage efter konkurrencen. I elite svømmere blev et fald i neutrofil infiltration og forbedring af kliniske symptomer beskrevet efter 2 ugers træningsophør eller 30 dage-brug af et næseklip.13 flere forfattere har undersøgt ændringer i nasal patency bedømt af peak naval inspiratorisk strøm før og efter træning. Interessant nok er der ikke observeret nogen signifikant forskel.13-15, 38

øvre luftvejsinfektioner hos atleter

øvre luftvejsinfektioner er en enorm byrde for atleter. De er den hyppigste årsag til præsentation for sportslæger og er det mest almindelige medicinske problem, der opstår ved både vinter-og Sommer-OL.35,41,42 J-kurven for slimhindeimmunitet, der foreslår en depression i immunitet med intensiv træning, er blevet foreslået som en model til at forklare den øgede hyppighed af øvre luftvejsinfektioner hos atleter efter konkurrencer.43 dette er blevet understøttet med kliniske observationer efter ekstreme udholdenhedshændelser, hvor deltagerne er op til fem gange mere tilbøjelige til at opleve øvre luftvejsinfektioner efter begivenheden end ikke-deltagende kontrolpersoner.44,45 undersøgelser, der undersøger specifikke patogener, har imidlertid ikke identificeret et infektiøst middel hos så mange som 50% af atleterne, der rapporterer symptomer på øvre luftvejsinfektion.46,47 dette havde ført til en ikke-infektiøs hypotese, der antager, at mange af de øvre luftvejssymptomer, der er klassisk forbundet med infektioner (nysen, blokeret eller løbende næse og hoste), er sekundære til luftvejsepitelskade, cytokinfrigivelse og slimhindeødem, der opstår ved intens træning. AR kan derfor faktisk prædisponere atleten for symptomerne på øvre luftvejsinfektion, som har de dermed forbundne omkostninger til træning og velvære.

livskvalitet hos atleter med RHINITIS

aktive personer med næsesymptomer lider en betydelig skade for den samlede livskvalitet (KOL), som demonstreret af rollator et al., 48 der viste, at en blandet kohorte af atleter havde signifikant øget SNOT-22 score sammenlignet med kontroller. Venstre ubehandlet, nasal sygdom repræsenterer en betydelig byrde for disse personer og kan potentielt begrænse præstationen hos konkurrencedygtige atleter.49,50

Desværre er der kun få undersøgelser, der beskriver virkningen af rhinitis på KOL.9,12,13,48,51 den mest omfattende studerede gruppe er svømmere.9,12,13 dette blev først beskrevet af Bougault et al.9, der viste signifikant øget Rhinoconjunctivitis livskvalitet spørgeskema (rk) nasal domænescore hos svømmere sammenlignet med kontroller. Denne forskel i den samlede score blev dog ikke anset for signifikant. Interessant nok forbedredes scorerne efter 2 ugers træningsophør, hvilket vidner om klorets irritationsegenskaber og virkningerne af langvarig eksponering. Bemærk, Gelardi et al.13 observerede også en signifikant forbedring i næsesymptomer bedømt ved visuel analog skala score efter 30 dages brug af næseklip. For nylig, Surda et al.12 viste en signifikant effekt af svømning på den samlede score og alle underdomæner undtagen øjet. De timer, der blev brugt i poolen, havde en signifikant effekt på den samlede RKV og nogle underdomæner.

lignende fund blev også observeret hos ikke-svømmende atleter.48,51 en undersøgelse, der målte virkningen af dagligt intranasalt budesonid hos atleter med rhinitis, viste signifikant forbedrede selvvurderede præstationsresultater efter kun 8 ugers behandling.51 Det vides ikke, om disse forbedringer omsættes til en objektiv konkurrencemæssig gevinst, men de fremhæver ikke desto mindre vigtigheden af at diagnosticere og behandle næsesygdom i denne population.

RHINITIS og astma hos atleter

det sidste årti har set en øget forståelse af den funktionelle komplementaritet i de øvre og nedre luftveje som en enkelt ‘samlet luftvej’. Som sådan eksisterer rhinitis og astma ofte sammen, hvor >80% af astmatikere også har rhinitis og 10-40% af rhinitics også har astma.52 omfattende og gentagne atletundersøgelser har returneret en øget forekomst af astma, hvor deltagere i udholdenhedssport rapporterer de højeste astmahastigheder.53,54 det sidste årti har set udbredt accept af to forskellige astma fænotyper: motion-induceret astma og motion-induceret bronkokonstriktion. Sondringen ligger i baggrunds åndedrætsfunktion. Træningsinduceret astma indebærer en baggrund for luftvejshyperresponsivitet, der kan forværres ved træning. I modsætning hertil indebærer træningsinduceret bronchokonstriktion luftvejshyperresponsivitet, der udelukkende udløses af træning. En postuleret mekanisme til træningsinduceret bronchokonstriktion er luftvejstørring som reaktion på hyperpnø, med dehydrering af luftvejsepitel, der fører til skade, der kan påvises ved øget udgydelse af epitelceller og frigivelse af inflammatoriske mediatorer.52 sund fornuft kan antyde, at atleter vil følge et lignende patofysiologisk mønster som den generelle befolkning, men bekræftelsen af rhinitis, der eksisterer sammen med træningsinduceret astma og/eller træningsinduceret bronchokonstriktion, forbliver stort set ikke undersøgt.

diagnose og behandling

et ARIA-dokument i samarbejde med GA2LEN foreslog en omfattende forvaltningsplan for atleter med rhinitis:1

1. tidlig anerkendelse og diagnose.
2. allergitest.
3. anerkendelse af associeret eller subklinisk astma gennem tilstrækkelige lungefunktionstest.
4. undgåelse af eksponering for relevante allergener (hvis nogen) og forurenende stoffer under træning.

behandling for at forbedre næsesymptomer og forhindre træningsinduceret bronchokonstriktion uden at påvirke atletisk præstation, mens du overholder antidopingreglerne.

tidlig genkendelse og diagnose bør omfatte en grundig historiekontrol med specifikt fokus på identifikationen af den symptomfremkaldende trigger (f. eks. selv), anterior rhinoskopi eller endoskopi og overvejelse af yderligere billeddannelsesdiagnostiske metoder. Hver atlet bør screenes for allergi som en årsagsfaktor for rhinitis. Dette validerede Allergispørgeskema for atleter (vand) bruges ofte som et screeningsværktøj til at identificere atleter med allergisk sygdom, og en score >5 har en positiv forudsigelsesværdi på 0,94.55

avancerede retningslinjer, såsom ARIA-retningslinjerne, giver klinikere evidensbaserede behandlingsalgoritmer til kronisk rhinitis. Disse algoritmer består af en trinvis tilgang baseret på symptomvarighed og sværhedsgrad. Primære behandlinger er opdelt i flere kategorier: dekongestanter, antihistaminer, chromoner, antileukotriener, antikolinergika, kortikosteroider og immunterapi. I dag er de mest effektive behandlingsmetoder topiske kortikosteroider (intranasale kortikosteroider) eller en kombination af topiske kortikosteroider og antihistamin næsespray afhængigt af tilstedeværelsen af AR.50

kirurgisk indgreb bør kun overvejes, hvis aggressiv medicinsk behandling ikke har kontrolleret patientens symptomer. I øjeblikket har ingen enkelt modalitet udviklet sig som guldstandarden til behandling af rhinitis.

grundpillerne i kirurgisk indgreb er rettet mod den underordnede turbinat for at kontrollere fremtrædende næsestop. Komplikationer såsom atrofisk rhinitis eller tom næse syndrom har drevet udøvere væk fra Radikal turbinektomi. Minimalt invasive teknikker er mere gunstige, fordi de har færre komplikationer, og de bevarer ciliær anatomi.50

en undersøgelse foretaget af et al.48 viste en høj forskel mellem forekomsten af rhinitis og brug medicin: 70% af de aktive deltagere beskrev et eller flere næsesymptomer de fleste dage af året, hvilket potentielt illustrerer en enorm mængde sygdomme i den aktive befolkning. På trods af dette blev medicin sjældent brugt, hvor over halvdelen af de aktive deltagere med regelmæssige næsesymptomer slet ikke brugte medicin. Den mest almindeligt anvendte nasale medicin af atleter var en decongestant. At ty til over-the-counter decongestants for at lindre symptomer kan være en latent indikator for selvmedicinering af rhinitis af atleter. Dette kan til dels skyldes en frygt for at bruge receptpligtig medicin, der kan falde i strid med antidopingreglerne. Interessant nok indeholder det nuværende Verdens Anti-Dopingagenturs liste over forbudte lægemidler (tabel 1)56 ingen specifik henvisning til kortikosteroider, der leveres intranasalt.48