den nedre trapesius er en vigtig periscapula muskel, der spiller en afgørende rolle i dynamisk scapula bevægelse. Chris Mallac udforsker dens anatomi og biomekanik og forklarer implikationerne for rehabilitering, når man forsøger at aktivere den nedre trapesius fra tidlige stadier smertefulde skulderstadier til slutstadiet højtydende

den nedre trapesius er en muskel, der foreslås at spille en vigtig rolle i ‘ideel’ scapula mekanik. Det er aftalt, at dårlig scapula bevægelse (scapula dyskinesis) under overhead aktiviteter kan prædisponere Atletisk skulder til skade i form af impingement, subakromial bursitis og ustabilitet1 2 3. På grund af den rolle, den spiller i scapulafunktion og efterfølgende Atletisk skuldersmerter, har den nedre trapesius fået stor interesse, både hvad angår dens aktiveringsforhold mod den anden trapesius såvel som dens timing under bevægelse4 5 6 7.

anatomi

overraskende er der udført meget lidt akademisk forskning på den nøjagtige anatomi af den nedre trapesius. Der er dog en overflod af forskning vedrørende den nedre trapesius rolle i scapulafunktion og sammenhængen mellem lavere trapesius dysfunktion og skuldersmerter. Det mest bemærkelsesværdige forskningsstykke om den nedre trapesius anatomi blev først udført relativt for nylig i 1994 af Johnson et al8. De fandt ud af, at den nedre trapesius stammer fra rygsøjlen og strækker sig fra T2 til T12 og indsætter på ryggen af scapulaen fra den acromiske proces til dens rod. Det er tæt på linje med den midterste trapesius, der fastgøres til C7-og T1-ryghvirvlerne, og dette fastgøres også til rygsøjlen på scapulaen. Det er en multipennat muskel, der er inderveret af tilbehørsnerven og den ventrale rami i den tredje og fjerde cervikale nerve via livmoderhalspleksen (se figur 1 og 2).

Figur 1: Anatomi af nedre trapesius

funktion af den nedre trapesius

scapulaen danner grundlaget for alle øvre lemmer kinetiske kædebevægelser. Den skal være mobil nok til at opnå de optimale positioner, der er nødvendige for at give humerus mulighed for at bevæge sig uhindret og uden påvirkning. Det skal også forblive solidt og stabilt under bevægelser i øvre lemmer, især overheadaktiviteter inden for sport for at muliggøre korrekt transmission af kraft fra kroppen til hånden – hvilket fremhæver dets betydning i sportsgrene som svømning, tennis og kaste sport.

figur 2: de anatomiske virkningslinjer for trapesiusens komponentfibre

Trapesius og Serratus Force par. (Fra International Journal of Sports Physical Therapy. 2011. 6(1). 52-58.)

den nedre trapesius er en muskel, der spiller en vigtig rolle i scapula bevægelse og positionering, og også dynamisk scapula stabilitet. De funktionelle scapula-bevægelser med opadgående rotation, bageste hældning og ekstern rotation øger bredden af det subakromiale rum under humeralhøjde. En mangel på korrekt scapula-funktion (scapula dyskinesis) øger imidlertid oversættelsen af humeralhovedet, som ændrer scapula-position og bevægelse i både statiske og dynamiske applikationer, der muligvis fører til skade (se figur 3)9 10 11 12.

figur 3: scapulære bevægelser

scapulære bevægelser fra (A) posterior (opadgående/nedadgående rotation), (B) overlegen (intern/ekstern rotation) og (C) lateral (anterior/posterior vippe) udsigt. Rotationsakser er angivet som sorte prikker. (Fra Ludvig og Reynolds, J Orthop Sports Phys Ther. 2009 februar; 39 (2): 90-104.)

den nedre trapesius i en af de mange muskler, der spiller en rolle i den ønskede opadgående rotation, bageste hældning og ekstern rotation af scapulaen sammen med den midterste trapesius og serratus anterior. Det skal bemærkes, at den rolle, den nedre trapesius spiller i scapula-funktion, ikke kan diskuteres isoleret, da det fungerer sammen med de andre muskler for at skabe et ‘kraftpar’ ved scapulaen. Desuden skal bidraget fra ‘andre’ konkurrerende faktorer i scapula dysfunktion såsom pectoralis mindre tæthed, posterior skulderkapsel tæthed og thoracic rygsøjle stivhed også overvejes13.

trapesius ‘ nøjagtige rolle under skulderbevægelse er blevet grundigt undersøgt af Johnson et al (1994) 14. Beregning af de anatomiske handlingslinjer for trapesiusens komponentfibre og i betragtning af disse handlingslinjer i kombination med den skiftende scapulothoracic rotationsakse fandt de, at den midterste og nedre trapesius er ideel til scapulær stabilisering og ekstern rotation af scapulaen. Dette skyldes, at det øjeblikkelige rotationscenter for scapulaen på brystkassen har vist sig at bevæge sig fra roden af rygsøjlen mod AC-leddet, næsten langs linjen med indsættelse af trapesius.den midterste trapesius rettet medialt har kun en lille momentarm til opadgående rotation og er efterfølgende sandsynligvis mest aktiv til at udligne protraktion fra serratus anterior. Den nedre trapesius er den eneste komponent i trapesius, der kan rotere scapulaen markant opad. Imidlertid vil dens relative momentarm ændre sig på tværs af bevægelsesområdet for armhøjde. Når scapulaen bevæger sig gennem opadgående rotation (en bevægelse, der forkorter den nedre trapesius), strækker den sig også og hæver sig noget (bevægelser, der forlænger den nedre trapesius). Så faktisk kan den faktiske ændring i muskelfiberlængde forblive noget uændret, hvilket gør den lavere trapesius-sammentrækning næsten udelukkende isometrisk.

de forskellige roller i den nedre trapesius kan derfor opsummeres som følger:

• stabiliserer scapulaen, når skulderen bevæger sig ind i bortførelsen. Den indledende bevægelse og inerti af humerus i bortførelse forårsager en ‘træk’ effekt på scapulaen og trækker den i en nedadgående rotationsposition. Den nedre trapesius fungerer som en fremadgående muskel inden bortførelse for at trække sig sammen og’ holde ‘scapulaen stabil for at modvirke den nedadgående rotation’ træk ‘ effekt. Det neutraliserer derfor scapulaen i starten af bortførelsen. Under de primære 30 grader af bortførelse bevæger scapulaen sig ikke, men holdes stabil af den nedre trapesius.
• under progressiv skulderabduktion (fra 30 grader til 120 grader) arbejder den nedre trapesius for at skabe opadgående rotation af scapulaen (sammen med serratus anterior). Den nedre trapesiusmuskel stabiliserer scapulaen mod den protraktionseffekt, der produceres af serratus anterior.
• på de øverste niveauer af bortførelse (120+ grader) virker det også at skabe bageste hældning af scapulaen. Det modvirker elevationseffekten af den øvre trapesius og levator scapulae under bortførelsen af området.
• mens den øvre trapesius ikke ser ud til at have en handlingslinje for at være en substantiel opadgående rotator hos raske personer, hjælper den nedre trapesius med at producere scapulothoracic opadgående rotation. Desuden indikerer beviser, at den nedre trapesius er den primære opadgående rotator af scapulaen (sammen med serratus anterior).
• nedre trapesius trækker også scapulaen tilbage og trykker ned under vandrette trækbevægelser såsom roing og arbejder med andre scapulære retraktorer i posturale positioner for at modvirke effekten af scapular protraction, mens du sidder.
• lavere trapesusaktivitet har vist sig at være relativt lav i vinkler mindre end 90 grader af scapulær bortførelse og bøjning med eksponentielle stigninger fra 90 til 180 grader15. Dette vil fremhæve den stigende rolle, den spiller i opadgående rotation og bageste hældning, når skulderen bortfører over 90 grader.

dysfunktion og skuldersmerter

som med enhver undersøgelse, der viser et forhold mellem en muskeldysfunktion og tilhørende ledsmerter, skal man sørge for at antage en årsag og virkning forhold mellem lavere trapesius dysfunktion og efterfølgende skuldersmerter. Er det, at musklen er dysfunktionel, og dette fører til dårlig scapula bevægelse og dermed smerte syndromer? Eller er det, at patologi i leddet udvikler sig først, og dette hæmmer derefter den nedre trapesius? Uanset om det er årsag eller virkning, fører tilstedeværelsen af en dysfunktionel lavere trapesius klinikeren til at rationalisere, at muskelen har brug for noget direkte indgreb for at forbedre dens funktion.

Der er udført adskillige undersøgelser af den rolle, som de periskapulære muskler spiller i scapulafunktion/dysfunktion og tilhørende smertesyndromer. Det er blevet erkendt, at scapulamusklerne (herunder nedre trapesius) spiller en afgørende rolle for rotatormanchettens evne til at fungere korrekt. De skaber en stabil scapula, der gør det muligt for rotatormanchetten at fungere mere effektivt ved at tillade vedligeholdelse af de optimale længde-til spændingsforhold i rotatormanchet16 17 18 19. Nedenfor er en oversigt over resultaterne af nogle få udvalgte (af de mange) undersøgelser vedrørende lavere trapesius dysfunktion og smertesyndromer:

1. manglende aktivitet i den nedre trapesius er blevet observeret med overhead bevægelser, der forårsager impingement, ofte i kombination med en overdreven øvre trapesius aktivering 20.
2. mekanismer, der ofte er forbundet med sekundær subakromial impingement, er lave niveauer af serratus anterior og nedre trapesius muskelaktivering, som forårsager fremtrædende medial grænse og ringere vinkel på scapulaen kombineret med dens overdrevne indre rotation21 22 23.
3. lavere trapesiusstyrke er nedsat hos personer med ensidige nakkesmerter24 25.
4. signifikant forsinket mellem-og nedre trapesiusaktivering er blevet påvist hos overhead atleter med skulderindfald som reaktion på et uventet fald i armen fra en bortført position26. Den nedre trapesius ser ud til at reagere for langsomt sammenlignet med den øvre trapesius, som kan blive overaktiv, hvilket fører til scapular elevation snarere end opadgående rotation.(2004) fandt et fald i lavere trapesiusaktivitet under isokinetisk scapula-forlængelse hos 19 overhead atleter med subakromial impingement27.(2007) rapporterede, at atleter med impingement har en signifikant højere øvre trapesiusaktivering sammenlignet med normale forsøgspersoner, et signifikant fald i nedre og midterste trapesiusaktivering og ændret trapesius muskelbalance28.

lavere trapesiusaktivitet i udvalgte øvelser

der findes en betydelig mængde konflikt i litteraturen om valg af øvelser, der skal bruges til at rehabilitere den nedre trapesius. Nogle forfattere hævder, at tærsklen for rekruttering bør holdes lav, fordi høje niveauer af muskelaktivitet ikke afspejler den rolle, den nedre trapesius spiller i funktion29 30, og at øvelserne til funktionel genopretning af patienter med denne ubalance skal udføres med reduceret aktivering for at undgå træthed (omkring 20% Til 40% af maksimal frivillig sammentrækning)31. Desuden kan høje aktivitetsniveauer være forbundet med’ overløb ‘ til andre scapulære muskler, såsom øvre trapesius og endda latissimus dorsi.

andre hævder, at øvelserne skal udføres i vægtbærende og i kinetiske kædemønstre for virkelig at efterligne, hvad muskelen gør i grov kinetisk kædefunktion32 33 34. De har gjort opmærksom på, at i normale sportsspecifikke bevægelser er tidlig øvre trapesiusaktivitet normal, og derfor bør rehabilitering for atleter tilskynde til tidlig øvre trapesiusaktivering35. Nogle af de mere betydningsfulde fund, der er værd at nævne i forhold til lavere trapesiusaktivering med rehabiliteringsøvelser, er som følger:

1. mange undersøgelser anerkender vigtigheden af glenohumeral ekstern rotation ved aktivering af større lavere trapesiusaktivering 36 37 38 39 40. Øvelser som’scaption ’41,’røveri øvelse’ 42 43, plæneklipperen ‘og’ skulder vandret med ekstern rotation’, alle fremkalde større niveauer af lavere trapesius aktivering. Årsagen til dette understøttes af arbejdet i Kibler et al (2006), der siger, at rotatormanchetten og scapulære stabilisatorer arbejder sammen for at opretholde optimale længdespændingsforhold i rotatormanchettet44. De postulerede, at med skulderens ydre rotation, da den humerale fastgørelse af infraspinatus og posterior deltoid tilnærmer scapulaen, ville muskelen miste optimal længdespænding. Derfor, hvis scapulaen skulle trække sig tilbage som samme tid som humeral ekstern rotation, ville den mediale scapula bevæge sig væk fra humeralfastgørelsen og således opretholde længdespændingsforholdet.
2. Armhøjdeposition synes også at være vigtig. Bortførelsesvinkler omkring 130 grader synes at fremkalde den største nedre trapesusaktivering, mens den stadig minimerer øvre trapes45 46 47 48. For eksempel brugte Ekstrom et al (2003) surface EMG under 10 forskellige øvelser. De viste, at den position, hvor deltagerne hævede humerus over hovedet på linje med de nedre trapesius muskelfibre, aktiverede den nedre trapesius op til 97% MVIC49.

øvelser til lavere trapesius

Scapular nulstilling (neutral position – figur 4a-C)

klinikeren kan vurdere mulig scapula muskel ubalance ved blot at evaluere scapula position i stående stilling. Hvis scapulaen ser ud til at være nedad roteret/ anterior vippet og langvarig, kan det argumenteres for, at der findes en ubalance mellem de nedadgående rotatorer/ anterior tilters/vinkelmålere, såsom pectoralis minor og de opadgående rotatorer/bageste tilters og retraktorer (nedre trapesius). Dette kan ses nedenfor i figur 4 i en klients højre scapula.

derfor er en enkel og relativt sikker (for alle skulderskader) øvelse en aktiv scapula ‘indstillingsbor’. I denne øvelse styres klienten af klinikeren til forsigtigt aktivt posterior hældning, opad rotere og trække sig tilbage. Lad dem også aktivt rotere humerus forsigtigt eksternt. Klinikeren kan palpere den nedre trapesius til aktivering, og denne position kan holdes i 10 sekunders hold. Når denne evne er udviklet, kan modstand tilføjes i form af slanger omkring acromian for at tvinge scapulaen til mere nedadgående rotation.

figur 4a: Højre scapula, der demonstrerer patomekanisk nedadgående rotation og forlængelse

figur 4b: klient, der demonstrerer aktiv opadgående rotation og tilbagetrækning ved hjælp af lavere trapese

figur 4c: At tilføje modstand mod nedadgående rotation

Scapula genindstilling i vandret plan (figur 5a-c)

Dette er en øvelsesprogression, der sigter mod at tilskynde tilbagetræknings-og depressionsrollen for den nedre trapesius. Vægt er nødvendig for at skabe en trækeffekt på scapulaen i forlængelse og højde for at skabe den nødvendige længdespændingskurve for den nedre trapesius.

a. klienten er placeret i en hånd understøttet tilbøjelig (enarms rækkestilling) med en vægt på 2,5 kg (kvinder) eller 5 kg (mænd).

b. Klienten opfordres til at lade scapulaen ‘hænge’.

c. klinikeren styrer derefter de passende bevægelser af tilbagetrækning og depression.

d. klienten opfordres til lidt eksternt at rotere humerus under bevægelsen og for at holde håndvægtens løft kun subtil (en tomme er nok).

e. denne position kan holdes i en 5 sekunders sammentrækning.

f. Der skal udvises forsigtighed for at undgå overdreven øvre trapesius (klienten løfter skulderen mod øret), overdreven latissimus dorsi (armen bevæger sig lidt i forlængelse) og rhomboider (musklerne samles, og scapulaen ses at rotere nedad).

figur 5a: Scapula indstilling i vandret plan (start)

figur 5A: Scapula indstilling i vandret plan (start)

figur 5c: eksempel på overdreven rhomboid aktivering. Rhomboid kan ses at samle sig.

Scapula indstilling i forhøjet plan (figur 6a-c)

Dette er en yderligere progression, der er passende for dem med minimal smerte på skulderhøjde. Hvis klienten lider nuværende skuldersmerter under højden, ville dette være upassende.

a. Klienten sidder og holder en lat rullebjælke. Vægten skal være tilstrækkelig til at skabe en elevation træk effekt.

b. klienten sidder lidt tilbage, så bagagerumsvinklen er cirka 70-80 liter. Dette gør det muligt for humerus at følge ‘scaption’ – flyet.

c. klienten styres til forsigtigt at trække og trykke på scapulaen ved hjælp af den nedre trapesius. I lighed med ovenstående øvelse opfordres de til forsigtigt at rotere humerus eksternt. Da stangen er et solidt objekt, opfordres de til enkelt og forsigtigt at ‘bøje stangen’.

d. Igen skal man sørge for at holde bevægelsen subtil for at undgå overdreven latissimus dorsi og/eller rhomboid aktivering.

figur 6a: Scapula indstilling i lodret højde (startposition)

figur 6b: Scapular indstilling. Den nederste trapesius kan ses at trække sig sammen under den nedadgående pil)

figur 6c: Eksempel på overdreven rhomboid-aktivering (bemærk, at den anatomiske model af scapulaen er flyttet til relativ nedadgående rotation)

aktivering på højt niveau – rækkevidde, vridning og løft (figur 7a-d)50

Dette er en øvelse, der er bedst egnet til rehabilitering i slutstadiet eller som en ‘prehab’ – indstillingsøvelse inden træning. Klienten har brug for en smertefri skulder for at udføre denne bevægelse.

1. Antag positionen vist i 7a ovenfor.
2. langsomt nå hånden langs gulvet for at skabe scapula opad rotation.
3. drej nu langsomt eksternt humerus.
4. løft nu langsomt armen fra gulvet for at tilskynde til tilbagetrækning og bageste hældning af scapulaen.
5. Hold i 5 sekunder og gentag.

figur 7a: startposition

figur 7B: rækkevidde for at tilskynde til opadgående rotation

figur 7C: Blid ekstern rotation af humerus

figur 7d: slutposition i elevation

Resume

den nedre trapesius er en vigtig periscapula muskel, der spiller en afgørende rolle i både dynamisk scapula bevægelse samt at holde scapulaen stabil, når det kræves i overliggende funktionelle bevægelser. Det har vist sig, at der findes en dysfunktion mellem den nedre trapesius med hensyn til aktivering i nærvær af skuldersmerter. Derfor er det en muskel, der kræver direkte aktiveringsarbejde for at genvinde sin funktionelle rolle i scapula-kontrol. Denne artikel præsenterer en række øvelser, der kan bruges til at aktivere den nedre trapesius fra tidligt stadium smertefulde skulderstadier til slutstadiet høj ydeevne.

1. Scand J Rehabil med (1995) 27: 243-252
2. skulder. J Sport Rehabil (1995) 4: 122-154
3. Orthop Clin North Am (2000) 31: 247-261
4. Scand J Med Sci Sport. 2007; 17: 25-33
5. Br J Sport Med. 2004; 38: 64-68
6. Phys Ther. 2000;80:276-291
7. Int J Sport Med. 1997;18:618-624
8. Clin Biomech 1994; 9:44-50
9. sportsmedicin. 2008;38(1):17-36
10. br J Sport Med. 2010;44(5):319-327
11. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2003;18(5):369– 379
12. br J Sport Med. 2010;44(5):300-305
13. J Orthop Sport Phys Ther. 2009 februar; 39(2): 90-104
14. Clin Biomech 1994;9: 44-50
15. Tidsskrift for ortopædisk og Sports fysioterapi 2009;39(2):105-117
16. Am J Sport Med. 2006;34(10):1643-1647
17. Arch Phys med Rehabil. 2002;83(1):60-9
18. fysioterapi. 2005;91(3):159-64
19. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2000; 15:95-102
20. BMC muskuloskeletale lidelser 2010;11: 45
21. J manipulerende Fysiol Ther. 2007;30(1):69-75
22. fysioterapi. 2001;87(9):458-69
23. J Bone Joint Surg AM. 1998;80(5):733-738
24. J Orthop Sport Phys Ther 2011 41: 260-265
25. J Spine 2012, 1:3
26. Am J Sports Med. 2003;31(4):542-549
27. br J Sport Med. 2004; 38: 64-68
28. Am J Sport Med. 2007; 35: 1744-1751
29. J Orthop Sport Phys Ther. 2011;41(7):520-5
30. ConScientiae Sa Larsen, vol. 11. 4, 2012, S.660-667
31. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11(45):1-12
32. Tidsskrift for atletisk træning 2015;50(2):199– 210
33. Clin Sports Med. 2008; 27:821 – 831
34. J Athl tog. 2000; 35:329-337
35. International tidsskrift for sportsmedicin, 18, 618-624
36. ConScientiae Sa Larsde, vol. 11. 4, 2012, s.660-667
37. International Journal of Sports Medicine, 18, 618-624
38. Phys ther. 1993;73:668-677
39. Journal of Orthopedic & sports fysioterapi 2009 39(10); 743-752
40. J. Phys. Ther. Sci. 2015 27: 97-100
41. ConScientiae Sa Larsen, vol. 11. 4, 2012, s.660-667
42. skulder. J Sport Rehabil (1995) 4: 122-154
43. Am J Sport Med. 2008; 36(9):1789-1798
44. Am J Sport Med. 2006;34(10):1643-1647
45. Am J Sport Med. 2008; 36(9):1789-1798
46. J Orthop Sport Phys Ther. 2003;33(5):247– 258
47. fysioterapi i Sport 2001; 2: 178-185
48. sport Med. 2009;39(8):663-685
49. J Orthop Sport Phys Ther. 2003;33(5):247– 258
50. lang tid og Casto B (2014) The Cross Fit Journal. Den Optimale Skulder. http://journal. crossfit.com