• enkle perifere blokke, der anvendes i den korrekte situation, kan give analgesi til en række kirurgiske indikationer og have minimale hæmodynamiske virkninger.

• nøglen til forståelse af nerveblokke i abdominalvæggen er en forståelse af anatomien.

• disse blokke giver kun analgesi til abdominalvæggen og ikke abdominal indvolde.

• regional anæstesi i abdominalvæggen har evnen til at kontrollere smerter effektivt og tillade tidligere mobilisering.

• Ultralydsvejledning kan hjælpe med lokalisering af vævsplaner og hjælpe med vellykket nerveblokering.

selvom det skal bemærkes, at disse blokke kun giver analgesi i mavevæggen og ikke abdominal indvolde, har de en rolle i faldende analgetiske krav og kan ofte bruges selv ved større abdominal kirurgi, når epidural anæstesi er kontraindiceret. Brug af blokke i den forreste abdominalvæg kan være en nyttig tilføjelse i ambulant kirurgi for at forbedre kvaliteten af analgesi og for at reducere postoperative opioidbehov. De anvendte lokalbedøvelsesmidler bør afspejle målet om at tilvejebringe postoperativ analgesi, og derfor vil langtidsvirkende lokalbedøvelsesmidler give den største fordel.

i praksis har udførelse af blokke i den forreste abdominalvæg traditionelt været afhængig af milepælsteknikker og påvisning af fasciale ‘pops’ for at identificere den korrekte placering og det fasciale plan til indsættelse af nåle og lokal bedøvelsesaflejring.

for nylig er ultralydsteknikker blevet anvendt for at lette udførelsen af disse blokke. Ultralydstyrede teknikker kan bruges med alle forreste abdominalvægsblokke, hvilket muliggør direkte observation af den korrekte nåleplacering og spredning af lokalbedøvelse. Dette kan også muliggøre identifikation af relevante anatomiske strukturer og sikre, at komplikationer holdes på et minimum. Fedme kan gøre både vartegn og ultralyd tilgange mere udfordrende.

disse blokke udføres oftest som en’ single shot ‘ teknik. Kateterteknikker er også mulige, når der kræves mere langvarig analgesi, men ikke i øjeblikket er udbredt.

specifikke blokke

Rectus-kappeblok

rectus-kappeblokken blev først beskrevet i 1899 og blev oprindeligt brugt til formålet med abdominal muskelafslapning under laparotomi før tillægget til neuromuskulær blok.5 Nu bruges det til analgesi efter navlestik eller incisional brokreparationer og andre kirurgiske snit i midterlinjen.

formålet med denne teknik er at blokere de terminale grene af den 9.10. og 11. interkostale nerver, der løber ind mellem de indre skrå og transversus abdominis muskler for at trænge ind i den bageste væg af rectus abdominis muskel og ende i en forreste kutan gren, der forsyner huden i navlestrækningen.

den mest beskrevne fremgangsmåde er en blind teknik, der fører nålen gennem anterior rectus-kappe og gennem rectus abdominis-muskelen og injicerer lokalbedøvelsen på den bageste væg af rectus-kappen.

når patienten ligger liggende, identificeres et punkt 2-3 cm fra midtlinjen, let cephalad til umbilicus ved toppen af udbulningen af rectus abdominis muskel. En kortfaset 5 cm nål, rettet vinkelret på huden, føres oprindeligt gennem huden, indtil modstanden af den forreste kappe kan mærkes. En endelig ‘ pop ‘ skal mærkes, når den passerer igennem. Nålen føres videre, indtil den faste modstand på bagvæggen mærkes, og injektion af 15-20 ml lokalbedøvelse foretages i 5 ml alikvoter. Proceduren gentages på den modsatte side af midterlinjen.

der er en dårlig sammenhæng mellem dybden af den bageste kappe og patientens alder, vægt eller højde, hvilket betyder, at det kan være vanskeligt at forudsige dybden af rectus-kappen.5 brug af ultralyd tillader ikke-invasiv realtidsbilleddannelse af rektuskappen, mens nålen placeres under direkte syn.

ultralydssonden placeres i et tværgående plan og placeres, hvor der er optimal ultrasonografisk visualisering af den bageste rektusskede. Enten en’ in plane ‘eller en’ out of plane ‘ tilgang kan bruges. Lokalbedøvelse injiceres mellem rectus abdominis muskel og den bageste rectus kappe. Hos børn er brugen af lavere doser lokalbedøvelse beskrevet med ultralydsvejledning sammenlignet med landmark-teknikken.5

Med den bageste væg af rectus-kappen liggende overfladisk til bughulen, kan nåleforplacering føre til komplikationer. Injektion i bughulen vil føre til svigt i blokken og kan risikere tarmperforering eller punktering af blodkar, normalt de underordnede epigastriske kar.

ud over forkert placering af lokalbedøvelse kan ufuldstændig blok skyldes anatomisk varians, som hos op til 30% af befolkningen dannes den forreste kutane gren af nerverne før rectus-kappen og trænger derfor ikke ind i den bageste væg af rectus-kappen.2

Ilioinguinal og iliohypogastrisk nerveblokke

Inguinal herniorrhaphy smerte kan være signifikant og vanskelig at behandle uden opioide analgetika, men blokering af iliohypogastriske og ilioinguinale nerver kan give god analgesi til de fleste operationer i inguinalområdet. Disse blokke kan være meget effektive til at reducere behovet for opioider, og hos pædiatriske patienter har de vist sig at være lige så effektive som kaudale blokke, omend med en højere svigtfrekvens.4

den klassiske tilgang bruger en milepælsteknik, der blokerer nerverne, når de først er adskilt i de forskellige fasciale lag. Injektionen foretages på et punkt 2 cm medial og 2 cm cephalad til den forreste overlegne iliac-rygsøjle ved hjælp af en kortfaset nål, der er avanceret vinkelret på huden. Efter en indledende pop-fornemmelse, når nålen trænger ind i den ydre skrå aponeurose, injiceres omkring 5 ml lokalbedøvelse. Nålen indsættes derefter dybere, indtil der mærkes en anden pop, der trænger ind i den indre skrå, for at ligge mellem den og transversus abdominis muskel. Yderligere 5 ml lokalbedøvelse injiceres for at blokere den iliohypogastriske nerve.4 en fanvis subkutan injektion på 3-5 ml kan foretages for at blokere enhver resterende sensorisk forsyning fra interkostalerne og subkostalnerven. Denne fremgangsmåde har en succesrate på 70% med svigt ofte på grund af lokalbedøvelse placeres mere end et anatomisk lag væk fra nerverne.6

ultralyd er blevet brugt med en øget succesrate for at blokere nerverne proksimale til den forreste overlegne iliac-rygsøjle, når begge nerver kan identificeres i det fasciale lag mellem de indre skrå og transversus abdominis muskler, før den iliohypogastriske nerve er trængt ind i den indre skrå for at ligge under den ydre skrå aponeurose. Ultralydssonden placeres skråt på en linje, der forbinder den forreste overlegne iliac-rygsøjle og umbilicus, umiddelbart overlegen i forhold til den forreste overlegne iliac-rygsøjle7 (Fig. 2). Det er muligvis ikke muligt nøjagtigt at identificere hver nerve nøjagtigt ved ultralyd; derfor er det vigtigste aspekt at sikre, at nålen er i det korrekte fasciale lag. Når det korrekte plan mellem de indre skrå og transversus abdominis muskler identificeres, injiceres 10-15 ml langtidsvirkende lokalbedøvelse i 5 ml alikvoter.

det er værd at bemærke, at hvis den anvendes som den eneste teknik til inguinal herniorrhaphy, skal sækken, der indeholder peritoneum, infiltreres med lokalbedøvelse af kirurgen, da den leveres af de abdominale viscerale nerver.

placeringen af nålen og lokalbedøvelsen for dybt kan resultere i bloksvigt og utilsigtet lårbensnerveblokering.6 injektion i bughulen vil føre til svigt i blokken og kan risikere tarmperforering. Punktering af blodkar, normalt de underordnede epigastriske kar, er blevet beskrevet. Brug af ultralydsvejledning kan potentielt reducere forekomsten af disse komplikationer.

TAP block

formålet med TAP block er at blokere de sensoriske nerver i den forreste abdominalvæg, før de gennemborer muskulaturen for at innervere maven.

blokken kan udføres enten ved hjælp af en landemærketeknik eller ved hjælp af ultralyd. Målet er at placere et stort volumen lokalbedøvelse i det fasciale plan mellem den indre skrå og transversus abdominis, der indeholder nerverne fra T7 til L1. Begyndelsen af den sensoriske blok ser ud til at være relativt langsom og tager op til 60 minutter for at nå maksimal effekt, 3 så ideelt placeres blokken i starten af operationen for at give tilstrækkelig tid til begyndelsen af sensorisk analgesi.

blokken blev oprindeligt beskrevet ved hjælp af en milepælsteknik. Hanen er tilgængelig fra lændehvirvlen ‘trekant af Petit’, afgrænset anteriorly af den ydre skrå, bagved af lattisimus dorsi og inferiorly af iliac crest (Fig. 3). Dette vartegn er normalt let håndgribeligt, 8 skønt en kadaverisk anatomisk undersøgelse har bemærket en stor variation i placeringen af ‘trekanten af Petit’9 og kan være vanskelig hos den overvægtige patient. Trekanten identificeres lige foran lattisimus dorsi-muskelen, og en stump tippet, kortfaset nål placeres vinkelret på huden med det samme cephalad til iliac crest. Nålen føres frem gennem den ydre skrå, og en første ‘pop’ – fornemmelse mærkes, når nålen kommer ind i Planet mellem den ydre skrå og den indre skrå. Yderligere fremskridt af nålen resulterer i en anden ‘pop’ efter at have passeret gennem den indre skrå fascia ind i hanen (Fig. 4). På dette tidspunkt, efter omhyggelig aspiration, injiceres 20 ml langtidsvirkende lokalbedøvelse i 5 ml alikvoter.3 for indsnit ved eller krydsning af midterlinjen er en bilateral trykblok angivet.

ultralyd kan også bruges til at identificere muskellagene og sikre nøjagtig placering af lokalbedøvelse. Ultralydssonden placeres på tværs mellem det 12.ribben og iliac crest i den midterste aksillære linje. Hanen kan let observeres (Fig. 5) og ved hjælp af en 10 cm kortfaset nål med en ‘in plane’ tilgang kan lokalbedøvelsesspredning, der fordeler Planet mellem transversus abdominis og intern skrå, ses i realtid.

TAP-blokken giver analgesi til mavevæggen, men ikke til det viscerale indhold og bruges ideelt som en del af en multimodal tilgang til analgesi. God postoperativ analgesi og et fald i morfinkrav i op til 48 timer efter operation er blevet påvist efter en række operationer, herunder åben kolorektal kirurgi, retropubisk prostatektomi, abdominal hysterektomi og kejsersnit. Anvendes bilateralt, kan det anvendes som et simpelt alternativ hos patienter, for hvem en epidural ikke er mulig, selv om der ikke er nogen sammenlignende data om den relative effektivitet af de to teknikker.10 selvom det ikke er sandsynligt, at en TAPEBLOK giver tilsvarende analgesi til en epidural teknik, kan der være mindre risiko for systemiske bivirkninger.

komplikationer inkluderer bloksvigt, intravaskulær injektion eller injektion i bughulen med tilhørende risiko for skade på tarm og andre abdominale indvolde. Det er i øjeblikket vanskeligt at estimere den sande forekomst af komplikationer på grund af den begrænsede mængde offentliggjorte data.

interessekonflikt

ingen erklæret.

anerkendelse

Med taknemmelig tak til David Smith for at have produceret illustrationerne til at ledsage dette papir.