4) Hvad er de passende medicinske behandlinger for PAD hos mennesker med DIABETES?
behandling af systemisk aterosklerose forbundet med PAD
de fleste kardiovaskulære risikofaktorer for personer med PAD ligner dem for personer med diabetes alene. Selvom der er få potentielle data, der viser, at behandling af disse risikofaktorer vil forbedre kardiovaskulære resultater hos mennesker med både PAD og diabetes specifikt, konsensus støtter stærkt sådanne interventioner, da både PAD og diabetes er forbundet med signifikant øgede risici for hjerte-kar-hændelser.
cigaretrygning.
cigaretrygning er den vigtigste modificerbare risikofaktor for udvikling og forværring af PAD. Hos patienter med PAD er tobaksbrug forbundet med øget progression af aterosklerose samt øget risiko for amputation (20). Således er rådgivning om tobaksophør og undgåelse af alle tobaksvarer absolut nødvendig.
glykæmisk kontrol.
hyperglykæmi kan være en kardiovaskulær risikofaktor hos personer med PAD; imidlertid mangler bevis til fordel for stram glykæmisk kontrol ved forbedring af PAD. I den britiske prospektive diabetesundersøgelse (UKPDS) reducerede intensiv glykæmisk kontrol diabetesrelaterede slutpunkter og diabetesrelaterede dødsfald (21). Det var imidlertid ikke forbundet med en signifikant reduktion i risikoen for amputation på grund af PAD. Faktisk skyldtes den største reduktion i ugunstige endepunkter forbedrede mikrovaskulære snarere end makrovaskulære endepunkter. En yderligere advarsel er, at selv om det er sandsynligt, at mange patienter med PAD blev inkluderet i UKPDS-undersøgelsen, var forekomsten af PAD ikke defineret, derfor kan konklusioner fra denne undersøgelse ikke direkte vedrøre patienter med diabetes og PAD. Ikke desto mindre god glykæmisk kontrol (A1C <7.0%) bør være et mål for terapi hos alle patienter med PAD og diabetes for at forhindre mikrovaskulære komplikationer.
Hypertension.
Hypertension er forbundet med udviklingen af aterosklerose såvel som med en to – til tredobbelt øget risiko for claudication (22). I UKPDS blev diabetesendepunkter og risiko for slagtilfælde signifikant reduceret, og risikoen for MI blev ikke signifikant reduceret ved stram blodtrykskontrol (23). Risikoen for amputation på grund af PAD blev ikke reduceret. Generelt er virkningerne af behandling af hypertension på aterosklerotisk sygdom eller på kardiovaskulære hændelser ikke blevet evalueret direkte hos patienter med både PAD og diabetes. Ikke desto mindre understøtter konsensus stadig stærkt aggressiv blodtrykskontrol (<130/80 mmHg) hos patienter med PAD og diabetes for at reducere kardiovaskulær risiko.
resultater af Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE)-undersøgelsen viste, at ramipril, en ACE-hæmmer, signifikant reducerede hastigheden af kardiovaskulær død, MI og slagtilfælde hos en bred vifte af højrisikopatienter uden hypertension (24). Af de 9.297 patienter i denne undersøgelse havde 4.051 PAD. Patienter med PAD havde en lignende reduktion i de kardiovaskulære endepunkter sammenlignet med dem uden PAD, hvilket viste, at ramipril var effektivt til at sænke risikoen for dødelige og ikke-dødelige iskæmiske hændelser blandt alle patienter. Ikke desto mindre er den potentielle fordel ved ACE-hæmmere ikke undersøgt i prospektive, randomiserede forsøg hos patienter med PAD. Sådanne forsøg er nødvendige, inden der gives konkrete behandlingsanbefalinger vedrørende brugen af en ACE-hæmmer som et unikt farmakologisk middel til behandling af PAD.
dyslipidæmi.
selvom behandling af dyslipidæmi nedsætter kardiovaskulær morbiditet og dødelighed generelt, har ingen undersøgelser direkte undersøgt behandlingen af lipidforstyrrelser hos patienter med PAD. I en metaanalyse af randomiserede forsøg hos patienter med PAD og dyslipidæmi, der blev behandlet med en række forskellige terapier, Leng et al. (25) rapporterede en ubetydelig reduktion i dødelighed og ingen ændring i ikke-fatale kardiovaskulære hændelser. Imidlertid blev sværhedsgraden af claudication reduceret ved lipidsænkende behandling. Tilsvarende i en undergruppeanalyse af det skandinaviske Simvastatin Survival Study (4S) var simvastatins reduktion i kolesterolniveau forbundet med en 38% reduktion i risikoen for nye eller forværrede symptomer på intermitterende claudication (26,27). I Hjertebeskyttelsesundersøgelsen blev voksne med koronar sygdom, anden okklusiv arteriel sygdom eller diabetes tilfældigt allokeret til at modtage simvastatin eller placebo (28). En signifikant reduktion i koronar dødelighed blev observeret hos personer med PAD, men reduktionen var ikke større end lægemidlets virkning på andre undergrupper. Selvom der ikke er nogen data, der viser direkte fordele ved behandling af dyslipidæmi hos personer med både PAD og diabetes, bør dyslipidæmi hos diabetespatienter behandles i henhold til offentliggjorte retningslinjer, som anbefaler et mål LDL-kolesterolniveau <100 mg/dl. Efter denne retningslinje er det vores overbevisning, at lipidsænkende behandling ikke kun kan mindske hjerte-kar-dødsfald, men kan også bremse udviklingen af PAD i diabetes.
Blodpladebehandling.
Antiplatelet Trialists’ samarbejde gennemgik 145 randomiserede undersøgelser i et forsøg på at evaluere effektiviteten af langvarig behandling med antiplatelet midler (i de fleste tilfælde aspirin) (29).
denne metaanalyse kombinerede data fra>100.000 patienter, inklusive 70.000 højrisikopatienter med tegn på hjerte-kar-sygdom. En 27% reduktion i odds ratio (OR) i det sammensatte primære endepunkt (MI, slagtilfælde og vaskulær død) blev fundet for højrisikopatienter sammenlignet med kontrolpersoner. Men når en delmængde af >3.000 patienter med claudication blev analyseret, var virkningerne af antiplatelet terapi ikke signifikante. Anvendelsen af aspirin til forebyggelse af kardiovaskulære hændelser og død hos patienter med PAD betragtes således som tvetydig; imidlertid anbefales aspirinbehandling til personer med diabetes (30).undersøgelsen af Clopidogrel Versus Aspirin hos patienter med risiko for iskæmiske hændelser (CAPRIE) evaluerede aspirin versus clopidogrel i >19.000 patienter med nylig slagtilfælde, MI eller stabil PAD (31). Undersøgelsesresultaterne viste, at 75 mg clopidogrel pr.dag var forbundet med en relativ risikoreduktion på 8,7% sammenlignet med fordelene ved 325 mg aspirin pr. dag for et sammensat endepunkt (MI, iskæmisk slagtilfælde og vaskulær død). Mere slående var clopidogrel i en undergruppeanalyse af >6.000 patienter med PAD forbundet med en risikoreduktion på 24% sammenlignet med aspirin. Clopidogrel blev vist at være lige så veltolereret som aspirin. Baseret på disse resultater blev clopidogrel godkendt af Food and Drug Administration (FDA) til reduktion af iskæmiske hændelser hos alle patienter med PAD. I CAPRIE-undersøgelsen havde ca.en tredjedel af patienterne i PAD-gruppen diabetes. Hos disse patienter var clopidogrel også bedre end aspirinbehandling.
sammenfattende bør patienter med diabetes være på et antiplatelet middel (f.eks. aspirin eller clopidogrel) i henhold til gældende retningslinjer (30). Dem med diabetes og PAD kan gavne mere ved at tage clopidogrel.
behandling af symptomatisk PAD
medicinsk terapi til intermitterende claudication foreslår i øjeblikket træningsrehabilitering som hjørnestensterapi såvel som den potentielle anvendelse af farmakologiske midler.
Træningsrehabilitering.
siden 1966 har mange randomiserede kontrollerede forsøg vist fordelen ved overvåget træning hos personer med PAD (32,33). Disse programmer kræver mindst 3 måneders intermitterende løbebånd, der går tre gange om ugen. Træningsterapi har minimal tilknyttet sygelighed og vil sandsynligvis forbedre den kardiovaskulære risikofaktorprofil. Det skal dog bemærkes, at i næsten alle undersøgelser har uovervåget træningsregimer vist manglende effektivitet til forbedring af funktionel kapacitet.
farmakologiske terapier.
Pentoksifyllin, et hæmorologisk middel, blev godkendt af FDA i 1984 til behandling af claudication. Resultaterne af postgodkendelsesforsøg antyder imidlertid, at det ikke øger gåafstand I et klinisk meningsfuldt omfang.en oral phosphodiesterase type III-hæmmer var det andet lægemiddel, der fik FDA-godkendelse til behandling af intermitterende claudication. Der er påvist betydelig fordel ved at øge maksimal gangtid i seks ud af otte randomiserede kontrollerede forsøg ud over at forbedre funktionel status og sundhedsrelateret livskvalitet (34). Brug af dette lægemiddel er kontraindiceret, hvis der er nogen grad af hjertesvigt på grund af bekymring over arytmier. I et enkelt forsøg var pentoksifyllin ringere sammenlignet med behandling med cilostasol (35). Baseret på ovenstående er cilostasol det valgte lægemiddel, hvis farmakologisk behandling er nødvendig til behandling af PAD hos patienter med diabetes.
forebyggende fodpleje.
alle patienter med diabetes og PAD skal modtage forebyggende fodpleje med regelmæssigt tilsyn for at minimere risikoen for at udvikle fodkomplikationer og tab af lemmer (18).
behandling af den iskæmiske fod
CLI manifesteret af hvilesmerter, sårdannelse eller gangren i foden af en person med diabetes udviser tab af lemmer og kræver akut behandling. Den hyppige tilstedeværelse af neuropati påvirker stærkt den kliniske præsentation. Tilstedeværelsen af neuropati blunts smerteopfattelse, hvilket muliggør en senere præsentation med mere alvorlige læsioner end hos den ikke-diabetiske patient. I en ond cirkel øger tilstedeværelsen af PAD nerveiskæmi, hvilket resulterer i forværret neuropati. Derudover kan sådanne arterielle læsioner udvikle sig uopdaget i lange intervaller på grund af den distale fordeling, hvilket gør sværhedsgraden af den underliggende pude ofte undervurderet. Følgelig er diabetespatienter med PAD mere tilbøjelige til at have fremskreden sygdom sammenlignet med ikke-diabetiske patienter (36).
den “neuroischemiske” fod – med PAD og neuropati—er mere tilbøjelig til traumatisk sårdannelse, infektion og gangren. Hver komplikation kræver specifik styring såvel som behandling af den underliggende iskæmi.
i modsætning til plantarplaceringen af neuropatiske mavesår ses iskæmiske mavesår ofte rundt om fodens kanter, inklusive tæerne og bagsiden af hælen. De er generelt forbundet med en afgørende begivenhed: traume eller iført uegnede sko. Vigtige aspekter af konservativ ledelse inkluderer debridering, aflæsning af mavesår, passende forbindinger og supplerende sårhelingsteknikker (37).
hurtig og rettidig henvisning af patienten til passende fodpleje og vaskulære specialister er kritisk.
Debridement.
debridering bør fjerne alt affald og nekrotisk materiale for at gøre infektion mindre sandsynlig. Den foretrukne metode er hyppig skarp debridering med en skalpel, der normalt udføres ved hospitalets seng eller i ambulant indstilling. Indikationer for kirurgisk debridering omfatter tilstedeværelsen af nekrotisk væv, lokaliseret svingning og dræning af pus eller crepitus med gas i blødt væv på røntgen.
Fodtøj.
med den neuroiskæmiske fod er hovedformålet at beskytte foden mod tryk og forskydning. Sår kan forhindres i at heles, hvis patienten bærer stramme sko eller slip-on-stilarter. Det er vigtigt, at skoen ikke gør skade. En sko, der er tilstrækkelig lang, bred og dyb og fastgøres med en blonder eller rem højt på foden, kan være alt, hvad der er nødvendigt for at beskytte fodens margener og tillade helbredelse af sårene. Det kan dog være nødvendigt at levere specielt fodtøj, såsom sandaler eller seler.
forbindinger.
ikke-adherent forbindinger skal til enhver tid dække diabetiske fodsår. Der findes ingen enkelt ideel dressing, og der er intet bevis for, at nogen dressing er bedre for diabetikerfoden end nogen anden. Imidlertid er følgende egenskaber ønskelige: nem fjernelse fra foden og evne til at rumme tryk på at gå uden at gå i opløsning. Okklusive forbindinger kan nedsætte risikoen for infektion.
behandling af infektion
selvom sår ofte bliver inficeret, mindskes tegn og symptomer på fodinfektion hos diabetespatienter. De tidlige advarselstegn på infektion kan være subtile på grund af en nedsat neuroinflammatorisk respons. Desuden kan det være vanskeligt at skelne mellem erytem af cellulitis og rubor af iskæmi. Rødmen af iskæmi, som er mest markeret på afhængighed, vil forsvinde ved forhøjelse af lemmerne, hvorimod cellulitis forbliver uanset fodposition. Infektioner i diabetisk fod er ofte polymikrobielle; bredspektret antibiotika er oprindeligt indikeret. Alvorlige infektioner kræver intravenøs antibiotikabehandling og hurtig vurdering af behovet for kirurgisk dræning og debridement.
både våd og tør gangren kan forekomme i den neuroiskæmiske fod. Våd gangren er forårsaget af en septisk arteritis, sekundær til bløddelsinfektion eller sårdannelse. Gas i blødt væv er et seriøst fund, der kræver en øjeblikkelig tur til operationsstuen for åben dræning af alle inficerede rum og intravenøse bredspektret antibiotika. Det er vigtigt at understrege, at medicinsk behandling af infektion med antibiotika alene er utilstrækkelig til at løse størstedelen af diabetiske fodinfektioner.
snit og dræning er det grundlæggende princip for behandling for næsten alle infektioner i diabetisk fod. Nogle gange kan amputation af en tå, tæer eller stråle(R) være nødvendig for at etablere dræning. Bjærgning af den diabetiske fod er normalt mulig, men kan kræve aggressiv debridering og revaskularisering. Postoperativt kan der være betydeligt vævsunderskud eller eksponering af knogler eller sener. Under sådanne omstændigheder skal foden revaskulariseres som angivet, og bløddelsunderskud kan repareres ved rekonstruktiv kirurgi på et sidste trin. En vakuumassisteret sårlukningsanordning tilvejebringer topisk subatmosfærisk tryk, der er mest nyttigt i iscenesatte procedurer.
tør koldbrand er sekundær til en alvorlig reduktion i arteriel perfusion og forekommer ved kronisk kritisk iskæmi. Revaskularisering skal oprindeligt udføres efterfulgt af kirurgisk debridering. Hvis revaskularisering ikke er mulig, bør kirurgisk debridering eller amputation overvejes, hvis den nekrotiske tå eller ethvert andet nekroseområde er smertefuldt, eller hvis cirkulationen ikke er alvorligt nedsat. Ellers bør nekrose få lov til at autoamputere, da en kirurgisk procedure kan resultere i yderligere nekrose og et højere amputationsniveau.
indikationer for revaskularisering
indikationerne for lemrevaskularisering er deaktivering af claudication eller CLI (hvilepine eller vævstab) brydning til konservativ terapi. Deaktivering af claudication er en relativ, ikke absolut indikation, og kræver betydelig patientkonsultation. Man skal afveje eksisterende symptomer mod risikoen for proceduren og dens forventede virkning og holdbarhed. Selvom de fleste iskæmiske lemmer kan revaskulariseres, kan nogle ikke. Mangel på et målfartøj, utilgængelighed af autogen vene eller irreversibel koldbrand ud over midtfoden kan udelukke revaskularisering. Hos sådanne patienter skal der vælges mellem langvarig medicinsk behandling og primær amputation.
Der findes to generelle teknikker til revaskularisering: åbne kirurgiske procedurer og endovaskulære indgreb. De to tilgange udelukker ikke hinanden og kan kombineres, såsom iliac angioplastik kombineret med infrainguinal saphenøs vene bypass. Risici, forventede fordele og holdbarhed af hver skal overvejes. I begge tilgange er omhyggelig teknik, fleksibilitet og ressourcefærdighed af dømmekraft og beredskabsplaner vigtige. Passende patientforberedelse, overvågning inden for proceduren og pleje efter proceduren minimerer komplikationer.
endovaskulær intervention er mere hensigtsmæssig hos patienter med fokal sygdom, især stenose af større mere proksimale kar, og når proceduren udføres for claudication. Åbne procedurer er blevet udført med succes for alle læsioner og har tendens til at have større holdbarhed. Imidlertid er åbne procedurer forbundet med en lille, men konsekvent sygelighed og dødelighed. Valget mellem de to modaliteter hos en individuel patient er en kompleks beslutning og kræver teamkonsultation.Aortoiliac sygdom behandles traditionelt og effektivt med protetisk aortofemoral bypass, men er i stigende grad modtagelig for endovaskulær angioplastik og stenting. Selvom perkutan angioplastik og stenting har opnået deres bedste resultater i aortoiliac fartøjer, åben revaskularisering tilbyder sandsynligvis resultater, der er mere holdbare, når diffus aortoiliac sygdom eller okklusion er til stede.
stenoser af den overfladiske lårarterie kan behandles med en endovaskulær tilgang, men restenose er almindelig. Mere holdbare resultater synes at være opnåelige med åben bypass til poplitealarterien, især ved hjælp af saphenøs vene. Hvorvidt nyere endovaskulære teknikker, såsom stenter for at forhindre restenose, vil påvirke det langsigtede resultat af endovaskulær styring af overfladiske femorale arterieokklusioner forbliver spekulativt.
Bypass til tibial eller pedal fartøjer med autogen vene har en lang track record i lemmer bjærgning og forbliver den mest forudsigelige metode til at forbedre blodgennemstrømningen til den truede lemmer. Proceduren er sikker, holdbar og effektiv. Under knæet bypass tegner sig for 75% af infrainguinale procedurer hos patienter med diabetes, med den forreste tibial/dorsalis pedis arterie det mest almindelige målfartøj. Faktisk er kirurgisk bypass med større saphenøs vene blevet den valgte procedure for patienter med diabetes og tibial sygdom.fremskridt inden for endovaskulær terapi, især mindre instrumentering og standardisering af trombolytisk terapi til periprocedurale tromboser, har tilladt mere aggressiv anvendelse af tibial angioplastik. På trods af denne øgede anvendelse forbliver effektiviteten af tibial angioplastik imidlertid usikker. Ikke desto mindre kan det give et middel til at “købe tid” for at give en patient mulighed for at helbrede og komme sig efter en lem-truende situation.
morbiditeten og dødeligheden af vaskulære kirurgiske procedurer hos patienter med diabetes er forbedret markant med en protokol til præoperativ risikovurdering og perioperativ risikostyring, især ved brug af kurr-blokkere. Resultaterne er nu sammenlignelige med resultaterne af ikke-diabetiske vaskulære patienter. Valget af præoperative koronararterie bypass-transplantater (CABGs) tilskyndes ikke, da risikoen for to procedurer (CABG og ben bypass) overstiger risikoen for ben bypass alene. Beslutningen om CABG bør baseres på de samme indikationer som for den ikke-operative patient.
regelmæssig postoperativ opfølgning er obligatorisk, fordi de fleste sene revaskulariseringsfejl involverer progression af intimal hyperplasi i områder med anastomose, veneskade, ventilsteder eller angioplastik. Historie, klinisk undersøgelse og ABI er enkle og effektive metoder til påvisning af større restenose, men kan gå glip af tavse læsioner, der kan udvikle sig til pludselige tromboser, hvis de ikke er korrigeret. Disse læsioner opdages bedst ved dupleks ultrasonografi. Derudover vil 50% af patienterne med CLI i det ene lem udvikle truet tab af lemmer i det kontralaterale lem, hvilket understreger behovet for løbende risikofaktorreduktion og tæt overvågning af cirkulation i underekstremiteterne.
større amputation i den neuroiskæmiske fod er nødvendig og kun indikeret, når der er overvældende infektion, der truer patientens liv, når hvilesmerter ikke kan kontrolleres, eller når omfattende nekrose sekundært til en større arteriel okklusion har ødelagt foden. Ved anvendelse af disse kriterier bør antallet af amputationer af større lemmer begrænses.
de fleste amputationer kan forhindres og lemmer reddes gennem en flerarmet behandling af antibiotika, debridement, revaskularisering og iscenesat sårlukning. På den anden side kan amputation tilbyde en hensigtsmæssig tilbagevenden til en nyttig livskvalitet, især hvis der forventes et forlænget behandlingsforløb med ringe sandsynlighed for heling. Diabetespatienter skal have fuld og aktiv rehabilitering efter amputation. Beslutninger bør træffes på individuel basis med rehabiliterende og livskvalitet spørgsmål betragtes højt.