det er en typisk travl lørdag aften i din ED. Det næste diagram, du henter, er en 15-årig mand med hoste åndenød og brystsmerter i en dag. Han er høj, med normale vitaler og uden nød, og du bemærker nedsat åndedrætslyde på hans højre side. Bryst røntgen bekræfter det: pneumothoraks.

en detaljeret vejledning til indsættelse af kateter med lille boring til behandling af pneumothoraks i akutafdelingen.

det er en typisk travl lørdag aften i din ED. Det næste diagram, du henter, er en 15-årig mand med hoste åndenød og brystsmerter i en dag. Han er høj, med normale vitaler og uden nød, og du bemærker nedsat åndedrætslyde på hans højre side. Bryst røntgen bekræfter det: pneumothoraks. Når du begynder at tænke på, hvordan du bedst styrer ham, traumeteamet bliver siddet over hovedet. EMS bringer en 40-årig kvindelig fodgænger ind, der blev ramt af en bil. Hun har normale vitaler og klager over smerter i venstre ribben og åndenød. På din udvidede hurtige eksamen opdager du ingen lungeglidning til venstre, og din mistanke om traumatisk pneumothoraks bekræftes af røntgenbillede af brystet. Selvom du er ekspert på konventionel rør thoracostomi du spekulerer på, om der er andre, måske mindre smertefulde eller traumatiske metoder til at lindre pneumothoraces af disse to stabile patienter.

introduktion

traditionelt modtager patienter med pneumothoraces set i ED rør thoracostomi. I de senere år understreger retningslinjer og udsagn fra American College of Chest Physicians (ACCP) og British Thoracic Society (BTS) værdien af observation, gentagen billeddannelse og hurtig opfølgning for stabile, asymptomatiske patienter uden underliggende lungesygdom eller traume. En ACCP-konsensuserklæring præciserede yderligere observation i 3-6 timer hos en asymptomatisk patient med mindre end 3 cm PTK uden progression ved efterfølgende ekspansion på CKR kan udledes sikkert med hurtig opfølgning og gentag radiografi inden for 48 timer. Hos patienter, der ikke kvalificerer sig til konservativ terapi, er alternative terapier enkel aspiration hos udvalgte kandidater (stabile patienter med primær spontan pneumothoraks) og i stigende grad småborede brystrør med Heimlich-ventiler til en bredere vifte af patienter.

småborede brystrør-også kaldet pigtail katetre – bruges til at lindre både spontan og i nogle tilfælde traumatisk pneumothoraks. Disse pigtails placeres med en Seldinger-kateter-overtrådsteknik, der ligner den centrale venøse kateterindsættelse. Fordele ved den perkutane placering af små borede brystrør er: mindre smerte, intet behov for vævsdissektion, mindre ardannelse og intet behov for suturering ved fjernelse af brystrør. Teknikken mindsker risikoen for komplikationer og forkorter (eller eliminerer) hospitalsindlæggelse.

venstre: for PTKS er optimal placering i sikkerhedstrekanten, omkranset af sidekanten af brystmusklen, lateral kant af latisimus dorsi og en linje langs det femte interkostale rum på brystvorten.

højre: Bedøve huden og dybere væv med stadig større nåle indsat over det overlegne aspekt af ribben for at minimere skader på det neurovaskulære bundt, der bevæger sig langs det underordnede aspekt af ribben.

indikationer

brystrør er traditionelt blevet placeret for at evakuere pneumothoraces, hemothoraces og pleurale effusioner samt give pleurodesis. Mens rapid tube thoracostomi stadig foretrækkes hos en ustabil patient, foretrækkes pigtailkatetre med Heimlich-ventiler i stigende grad frem for store borede brystrør til behandling af pneumothoraces og enkle pleurale effusioner på grund af deres mindre traumatiske mindre smertefulde indsættelse og lavere omkostninger. De tilbyder også nedsat risiko for blødning hos antikoagulerede patienter eller dem med blødende diatese.

småborede katetre (6-12 F) blev sammenlignet med traditionelle storborede katetre (20-32 F) i en nylig retrospektiv undersøgelse af britiske patienter med spontane pneumothoraces (Benton 2009). Vellykket opløsning blev set i samme hastighed for begge grupper (80-88%), men de store borede patienter havde en højere komplikationsrate (32%) med flere infektioner (24%). Den førende komplikation blandt patienter med småborede kateter var løsrivelse (21%).

fastgørelse af et lilleborekateter til en Heimlich-ventil giver en yderligere fordel. Heimlich ventilen er en envejs fladderventil, der tillader luft at forlade brystkassen med udånding, men lukker for at forhindre pneumothoraks ekspansion under indånding. En mindre retrospektiv undersøgelse af canadiske patienter med spontane pneumothoraces, der modtog 8 F småborede katetre med Heimlich-ventiler (Hassani 2009) viste lignende succes og komplikationsrater som Benton-undersøgelsen og bemærkede endvidere, at 81% af patienterne, der fik denne intervention, blev udskrevet direkte fra ED.

en restrospektiv gennemgang af 221 traumepatienter på et niveau 1 traumecenter, der krævede placering af brystrør eller pigtail-kateter til traumatisk pneumothoraks af traumeteamet (EP& kirurger) som indledende patientstyring viste ingen signifikante forskelle i brug af mekaniske ventilationer, antal rørdage og antallet af ICU-dage (Kulvatunyou 2011). Faktisk viste en anden retrospektiv gennemgang af 202 stabile traumepatienter fordelen ved pigtail katetre til brystrør. I denne undersøgelse blev pigtails og brystrør placeret til lignende indikationer (pneumothoraks, hemothoraks, empyema og effusion), og de samlede komplikationsrater var ens blandt de to grupper bortset fra frekvensen af fibrothoraks, som var signifikant lavere for pigtails end brystrør (Rivera 2009). På trods af disse og flere andre undersøgelser, der sammenligner pigtailkatetre med brystrør, yderligere forskning, især prospektive undersøgelser, skal udføres for yderligere at karakterisere indikationer for pigtails versus brystrør.

da væskestrømmen er afhængig af rørets indre diameter og væskeviskositet, har pigtails generelt været begrænset til dræning af luft eller tynde, fritflydende væsker. Således er optimale kandidater til pigtails stabile patienter, der præsenterer ED med pneumothoraks eller ny pleural effusion. I tilfælde af pleural effusion kan en lateral decubitus CKR opnås for at vurdere mobiliteten og dermed viskositeten af effusionen, da pigtails præforme bedre med mindre viskøse væsker.

fjern sprøjten fra nålen, og før styretråden ind lige nok til at rydde nålen. Det meste af styretråden skal hænge ud. Hvis det indsættes for langt, vil det være vanskeligt at lede pigtailkateteret overordnet ind i brystets spids.

Pigtail katetre hos pædiatriske patienter

litteraturen, der evaluerer store versus småborede brystrør hos pædiatriske patienter, er mindre robust end hos voksne. Imidlertid antyder flere undersøgelser (Dull 2002, Kuo 2013), at pigtails som hos voksne har lignende effektivitet og komplikationsrater som konventionelle brystrør til behandling af spontane pneumothoraces.

venstre: lav et lille snit i huden ved siden af styretråden ligesom i indføring af den centrale linje, før derefter dilatatoren over ledningen og ind i pleurrummet. Du skal føle dilatatoren” vige”, når du er inde. Kontroller, at styretråden bevæger sig frit ind og ud af dilatatoren under hele denne proces for at undgå at knække ledningen.

højre: fjern sprøjten fra nålen og før styretråden ind lige nok til at rydde nålen. Det meste af styretråden skal hænge ud. Hvis det indsættes for langt, vil det være vanskeligt at lede pigtailkateteret overordnet ind i brystets spids.

Case konklusioner

begge patienter får perkutant placerede pigtail katetre. Procedurerne udfolder sig med minimal ubehag, og de sætter pris på deres mobilitet og forbedring af symptomer. Efterhånden som deres pneumothoraces løser sig, tømmes de hjem med Heimlich-ventiler og omfattende instruktioner til vedligeholdelse (holder den omgivende hud ren, holder udløbet uhindret) og har klinikopfølgning arrangeret til fjernelse af pigtail et par dage senere.

trin for trin

1. Placer patienten i enten lateral liggende stilling eller liggende, med sengens hoved op 40-45 grader (bedst til pneumothoraks) eller i en siddeposition for posterior adgang til effusioner bagved.
2. bestem det bedste sted for indsættelse. For PTKS er optimal placering i sikkerhedstrekanten, omkranset af brystmuskelens laterale kant, lateral kant af latisimus dorsi og en linje langs det femte interkostale rum på brystvorten. Indsættelse her minimerer risikoen for skade på nerver, kar og organer. For effusioner kan placeringen ændres baseret på væskens placering på ultralyd (US). Selvom der hidtil ikke er foretaget undersøgelser, der sammenligner ultralydsvejledning med blind placering af pigtails-katetre, undersøgelser med thoracentese har vist reducerede komplikationer med ultralydsvejledning.
3. sterilisere og drapere.
4. mål det lille borekateter (6-12F) mod brystet for at bestemme, hvor langt det skal indsættes til placering i det overlegne aspekt af brystet med alle sidehuller i pleurhulen. Husk, at pigtails let kan trækkes tilbage, men ikke kan indsættes yderligere, når proceduren er afsluttet.
5. bedøve huden og dybere væv med stadig større nåle indsat over det overlegne aspekt af ribben for at minimere skader på det neurovaskulære bundt, der bevæger sig langs det underordnede aspekt af ribben. Bedøve til parietal pleura. Pleura er særlig følsom; vær generøs med bedøvelse på dette sted.
6. læg finder-nålen med et par ml sterilt vand, så du kan visualisere udsugning af luft under indsættelse. Indsæt nålen over det overlegne aspekt af ribben, mens du trækker tilbage. En gang i pleuralrummet vil sprøjtestemplet give plads til aspirerende bobler i pneumothoraks og pleural væske i effusioner.
7. fjern sprøjten fra nålen, og før styretråden ind lige nok til at fjerne nålen. Det meste af styretråden skal hænge ud. Hvis det indsættes for langt, vil det være vanskeligt at lede pigtailkateteret overordnet ind i brystets spids.
8. fjernede nålen og efterlod ledningen på plads. Lav et lille snit i huden ved siden af styretråden ligesom ved indsættelse af den centrale linje, og før derefter dilatatoren over ledningen og ind i pleurrummet. Du skal føle dilatatoren” vige”, når du er inde. Kontroller, at styretråden bevæger sig frit ind og ud af dilatatoren under hele denne proces for at undgå at knække ledningen.
9. før pigtail og dens trocar over ledningen, og sørg for, at det sidste sidehul er inden for pleurrummet.
10. Fjern trokaren og styretråden, lad pigtailkateteret være på plads, og sy pigtailen til brystvæggen på samme måde som konventionelle brystrør.
11. Placer Heimlich (fladder) ventilen på enden af pigtailkateteret, og lad det enten være åbent for luft eller tilslut til vandtætning med sugning.
12. få en bekræftende røntgen, når proceduren er afsluttet. Hele proceduren skal tage 10-15 minutter.
13. en demonstration af thoracostomi med lille boring fra Al Sacchetti: http://www.youtube.com/watch?v=xsB9MkuCQE4

1. Benton IJ, Benfield GF. Sammenligning af et stort og lille kaliber rørafløb til styring af spontane pneumothoraces. Respir Med. 2009 oktober;103 (10): 1436-40.
2. kedelig KE, Fleisher GR. Pigtail katetre versus store borede brystrør til pneumothoraces hos børn behandlet i akutafdelingen. Pediatr Emerg Pleje. 2002 Aug;18 (4): 265-7.
3. Gammie JS et al. Pigtail katetre til pleural drainages: et mindre invasivt alternativ til rør thoracostomi. JSLS. 1999 Jan-Mar;3 (1): 57-61.Hassani B, Foote J, Borgundvaag B. Ambulant behandling af primær spontan pneumothoraks i akutafdelingen på et samfundshospital ved hjælp af et lilleborekateter og en Heimlich-ventil. Acad Emerg Med. 2009 Jun;16 (6): 513-8.
4. Jones et al. Ultralydstyret thoracentese: er det en sikrere metode? Bryst. 2003 Februar;123 (2): 418-23.
5. Kulvatunyou N, et al. En prospektiv randomiseret undersøgelse af 14-franske pigtail katetre vs 28F brystrør hos patienter med traumatisk pneumothoraks: indvirkning på smerte på rørstedet og svigtfrekvens. Øst årlig kirurgisk samling, mundtligt papir 12, 17. januar 2013.
6. Kulvatunyou N, Vijayasekaran A, Hansen A, et al. To års erfaring med at bruge pigtail katetre til behandling af traumatisk pneumothoraks: en skiftende tendens. J Trauma. 2011 November; 71 (5): 1104-7.
7. Kuo HC, et al. Småborede pigtail katetre til behandling af primær spontan pneumothoraks hos unge unge. Emerg med J. 2013 Mar; 30 (3): e17.
8. Love D et al. BTS retningslinjer for indsættelse af et brystafløb. Thorax. 2003 Maj; 58 Suppl 2: ii53-9.
9. Liu YH, et al. Ultralyd-guidede pigtail katetre til dræning af forskellige pleurale sygdomme. Am J Emerg Med. 2010 okt;28(8):915-21.han er en af de mest kendte i verden. Alternative behandlinger af Pneumothoraks. J Emerg Med. 2013 februar;44 (2): 457-466.Rivera L, O ‘ Reilly EB, Sise MJ, et al. Lille kateterrør thoracostomi: effektiv til styring af brysttraume hos stabile patienter. J Trauma. 2009 Feb; 66 (2): 393-9
10. Thomsen et al. Thoracentese, videoer i Klinisk Medicin. N Engl J Med. 2006 12. Oktober;355 (15): e16.

Drs. J. Michael Guthrie, ben Asan og George Lim er bosiddende på Mount Sinai Department of Emergency Medicine