Diskussion

til dato, flere rapporter15, 16, 17 beskrev den anatomiske variation af leverårer. Imidlertid er der endnu ikke etableret nogen nomenklatur for de hepatiske venøse bifloder, og der mangler data vedrørende de leverområder, der drænes af hver biflod. I denne undersøgelse beskriver vi større bifloder af leverårer og skabte et “venøst dræningskort” for at afklare de typiske forgreninger og fordeling af de venøse bifloder. Nomenklaturen for venøse bifloder anvendt i denne undersøgelse var baseret på segmentdræningsområderne med karakteristiske vener navngivet individuelt. Derudover blev appellationen, der almindeligvis blev brugt til at beskrive leverområderne under levende donorlevertransplantation, vedtaget som en prioritet.

LHV dræner cirka 20% af hele leveren. Overbelastning af LHV-territorium bliver sjældent et klinisk problem, da levervolumenet drænet af LHV typisk er lille nok i forhold til restlevervolumen. Hovedstammen på LHV, der leveres af venerne, der dræner segment II (V2) og segment III (V3) og løber mellem segment II og III, danner en fælles bagagerum med MHV og dræner ind i IVC. I sjældne tilfælde, LHV og MHV danner ikke en fælles bagagerum og tilslutter sig uafhængigt IVC, som rapporteret af Nakamura;17 imidlertid, LHV og MHV blev observeret, hvilket skabte en fælles bagagerum i den nuværende undersøgelsespopulation. LSV, der løber under den diafragmatiske overflade af segment II og dræner den kraniale del af segment II, observeres sjældent i transektionsplanet under hepatektomi. Imidlertid kommunikerer LSV lejlighedsvis med den venstre inferior freniske vene og dræner direkte ind i IVC6 på trods af at denne kommunikation sjældent identificeres ved CT-billeddannelse. Kirurger bør passe på at undgå skade på LSV under mobilisering af venstre lever. UFV løber mellem segment III og IV og løber ud i LHV og lejlighedsvis ind i MHV. Derfor bruges UFV som en milepælven mellem segment III og IV under levertransektion, for eksempel under anatomisk resektion af segment IV.

fra et klinisk synspunkt, overbelastning af MHV-regionen, som viste sig at dræne cirka 30% af hele leveren i denne undersøgelse, er ofte vigtigere end de andre større leverårer, da MHV løber langs leverens midterplan, kendt som Reks-Cantlie-linjen, og dræner begge sider af leveren. Som diskuteret ovenfor dræner MHV 76,1% af segment IV. følgelig fratagelse af MHV efter forlænget højre hepatektomi eller venstre levertransplantation uden MHV kan resultere i signifikant venøs overbelastning i størstedelen af segment IV. 26% af venstre lever vil være overbelastet efter en sådan operation, medmindre størstedelen af segment IV drænes af LHV. Resektionslinjen ved tilknytning af leverpartition og portalveneligering til iscenesat hepatektomi (ALPPS) bestemmes normalt langs det falciforme ledbånd, men forekommer undertiden langs leverens midtplan. I de tilfælde, hvor transektionslinjen er indstillet langs leverens midtplan, kan betydelig afhængighed af MHV for segment IV-dræning bidrage til den høje sygelighed forbundet med denne procedure.18, 19 i denne undersøgelse var den samlede andel af hele leveren drænet af V8i, V8v og V5 19,5%, hvilket repræsenterer 31,0% af dræningen af den højre lever. Dette fund fremhæver vigtigheden af V8i og V5 rekonstruktion under højre levertransplantation uden MHV.20

RHV dræner det største leverområde for alle leverårer, der tegner sig for 39,6% af den venøse dræning af hele leveren. Selvom RSV er modstykket til LSV, viste det sig, at RSV havde en signifikant diameter hos næsten alle patienter inkluderet i denne undersøgelse, mens LSV havde en signifikant diameter hos ca.halvdelen af alle patienter. Imidlertid blev LSV observeret at have en signifikant diameter i næsten alle tilfælde på intraoperativ ultralydografi, der adskiller sig fra resultaterne af CT-billeddannelse. Denne uoverensstemmelse kan tilskrives det faktum, at LSV kører umiddelbart ringere end den venstre membran, og effekten af hjerteslag kan forstyrre visualisering af LSV på CT-billeddannelse. RSV kommunikerer sjældent med den højre inferior phrenic ven, som direkte kommunikerer med IVC,21 mens LSV lejlighedsvis observeres at kommunikere med den venstre inferior phrenic ven.6 et klinisk vigtigt fund af den foreliggende undersøgelse er demonstrationen af, at RSV ofte kører umiddelbart ringere end kavalbåndet. Dette fund indikerer omhyggelig håndtering af kavalbåndet ved ligering eller forsegling med passende energianordninger er især vigtigt under mobilisering af højre hemiliver. Hovedstammen af RHV er dannet af vener af segmenterne VI (V6) og VII (V7), hvis forgreninger er mangfoldige og vanskelige at simpelthen klassificere, som rapporteret andetsteds.22 tilstedeværelsen af IRHV, som dræner hele segment VI, er forbundet med fraværet af V6, med hovedstammen af RHV i stedet udelukkende dannet af V7. I denne undersøgelse blev V8d observeret i alle tilfælde og altid drænet til RHV. Generelt er opdeling af V8d ikke et klinisk problem under udvidet højre lateral sektorektomi, hvilket ofrer RHV, da andelen af det resterende levervolumen drænet af V8d er relativt lille.

præcis forståelse af det venøse dræningsmønster i segment VI er klinisk vigtigt, da bevarelse af IRHV angiveligt udvider indikationerne for operation i tilfælde, der kræver samtidig resektion af RHV på grund af tumorinvasion.23 tilstedeværelsen af en betydelig MRHV eller IRHV er også klinisk vigtig, da de ofte rekonstrueres under levende donortransplantation ved hjælp af højre levertransplantater på vores institution.24, 25

selvom detaljerede beskrivelser af de hepatiske venøse dræningsmønstre ikke tidligere er rapporteret, er de grove venøse dræningsområder rapporteret i flere undersøgelser. Et al.26 beregnet dræningsvolumenet for fire hovedgrene af MHV ved 3D CT-billeddannelse og klassificerede forgreningsmønsteret for MHV i tre typer med særlig fokus på V4inf og V5. I deres rapport blev V5 (som strækker sig til segment VI) fundet at være til stede i 10% af tilfældene, et resultat bekræftet af resultaterne af denne undersøgelse. Radtke et al.11 undersøgte dræningsområderne for større leverårer, inklusive de tilbehør leverårer, og tilvejebragte klassifikationer i henhold til venøs dominanstype. To kategorier, Den Store MHV-territorietype og lille RHV med stor tilbehørsvene (MRHV eller IRHV) territorietype, blev defineret som høj risiko for venøs overbelastning efter levertransplantation. I denne undersøgelse tegnede V8i og V5 sig for en gennemsnitlig andel på 5.6% og 10, 8% af den samlede hepatiske venøse dræning, en relativt stor del af den venøse dræning af restlevervolumenet, selv i donortransplantater i gennemsnitlig størrelse. Derfor betragtes donortransplantater med en større MHV end RHV som høj risiko for overbelastning efter levende donortransplantation, hvis de tilsvarende vener ikke rekonstrueres. Som tidligere beskrevet havde RHV-regionen en tendens til at være mindre (20,9%) hos personer, hvor MRHV og IRHV var til stede, end hos dem, hvor en af disse vener var fraværende. I sådanne tilfælde kan overbelastning i de tilbehørsvener være stor nok til at være klinisk signifikant.

selvom en andel af patienterne ikke kræver venøs rekonstruktion på trods af berøvelse af større venøse dræningsruter på grund af tilstedeværelsen af perifere venøse forbindelser,der tilbyder en bypass-rute til venøs dræning, 27 sådanne venøse forbindelser er typisk tynde og vanskelige at påvise ved præoperative billeddannelsesundersøgelser. Derfor er detaljeret kirurgisk planlægning og viden om vaskulær anatomi afgørende for at reducere kirurgiske komplikationer og dårlige resultater.

beregning af venøs dræningsområde er ikke altid påkrævet i kirurgisk planlægning for typiske hepatektomier. For komplekse leverresektioner eller levende donorlevertransplantation anbefales det dog kraftigt at beregne dræningsområder for større venøse bifloder for at afgøre, om venøs rekonstruktion er nødvendig eller nor4 for at undgå overdreven venøs overbelastning eller bevarelse af leverfunktionel reserve især i tilfælde med marginale fremtidige leverrestvolumener.

der er i øjeblikket mangel på konsensus om definitionen af de hepatiske venøse bifloder, selv blandt leverkirurger. Derudover er navnene på de hepatiske venøse bifloder ikke opsummeret i detaljer ved tidligere undersøgelser. I en andel af tidligere rapporter, LSV og UFV betegnes henholdsvis den venstre overlegne vene og den venstre mediale vene, henholdsvis,17, 28 med UFV lejlighedsvis omtalt som den fissurale vene. Med hensyn til MHV-bifloder accepteres navnene på V4, V5 og V8 bredt, især i forbindelse med levertransplantation; imidlertid klassificeres de typisk ikke detaljeret i V4sup, V4inf, V8i og V8v. i en lille del af tidligere rapporter blev v4sup, V4inf, V8i og V5 betegnet henholdsvis venstre overlegen gren, venstre ringere gren, højre overlegen gren og højre ringere gren.26 Endvidere omtales RSV ofte som den rigtige overlegne vene, svarende til LSV. Få rapporter har givet definitioner af V8d.12 udtrykkene MRHV og IRHV bruges også i vid udstrækning blandt hepatobiliære kirurger.

i denne undersøgelse giver vi enkle definitioner af større hepatiske venøse bifloder baseret på resultaterne af 3d-venografi ved hjælp af CT-billeddannelse. Vi mener, at disse ensartede definitioner vil have nytte til at øge viden om hepatisk venøs anatomi. I denne rapport blev dræningsområdet for hver større biflod defineret og påvist at bidrage til dræning af signifikante tilsvarende levervolumener. Dette” venøse dræningskort ” afledt af resultaterne af den foreliggende undersøgelse demonstrerer det typiske dræningsmønster for levervener og kan have nytte til at øge forståelsen af hepatisk venøs anatomi.

afslutningsvis definerede vi større hepatiske venøse bifloder og undersøgte dræningsmængderne for hvert område ved hjælp af 3D-leveranalyseprogram. Demonstrationen af den hepatiske venøse anatomi og tilsvarende dræningsmønstre kan give praktisk nyttige vejledninger til beslutningstagning relateret til vaskulær rekonstruktion under kompleks hepatobiliær kirurgi.