frossen skulder er en smertefuld og svækkende tilstand med en forekomst på 3% til 5% i den generelle befolkning og op til 20% hos dem med diabetes.1,2 udtrykket ‘frossen skulder’ blev først introduceret af Codman i 1934 for at beskrive en tilstand, der har været af interesse for klinikere siden slutningen af 1800-tallet.3 klinisk er det kendetegnet ved betydelig smerte og snigende skulderstivhed, hvilket resulterer i tab af passiv og aktiv fremadfleksion og ekstern rotation.

Nogle undersøgelser har beskrevet frossen skulder som en selvbegrænsende tilstand, der løser sig om 1 til 3 år.1,4 endnu andre rapporterer, at mellem 20% og 50% af patienterne kan være symptomatiske i op til 10 år.5 en række behandlinger er blevet anbefalet. Disse omfatter hvile, analgesi, aktiv og passiv mobilisering, akupunktur, fysioterapi, orale og injicerede kortikosteroider, kapseludvidelse, manipulation under anæstesi og kirurgisk kapselfrigivelse. Det er overraskende, at der for en sådan fælles tilstand ikke er enighed om den mest effektive behandling.

frossen skulder involverer 3 faser. Disse omfatter ‘frysefasen’ eller den ‘smertefulde fase’, der varer 3 til 8 måneder, den ‘frosne fase’ eller ‘klæbefasen’, der varer 4 til 12 måneder, og ‘optøningsfasen’ eller ‘opløsningsfasen’, der varer alt fra 12 måneder til 42 måneder og er kendetegnet ved en stabil tilbagevenden af skuldermobilitet og-funktion.6

kirurgisk behandling af frossen skulder overvejes normalt, efter at en samordnet indsats ved konservativ ledelse har mislykkedes. Der er ingen diskret tidslinje for at gå videre til operationen. Som hovedregel skulle patienter have deltaget i en eller anden form for fysioterapi i mindst 4 til 6 måneder og vist ringe eller ingen fremskridt. En mere konservativ tilgang anbefales stort set til patienter i ‘frysefasen’, som er den smertefulde fase af sygdomsprocessen. Patienter skal føle, at de ikke gør fremskridt og har begrænsninger af besættelse, rekreation eller søvn, for at de kan fortsætte med kirurgisk indgreb.

i en nylig undersøgelse af sundhedspersonale anbefalede kun

3% af respondenterne kirurgisk behandling til ‘frysefasen’ i sygdomsprocessen. Til sammenligning anbefalede 47% af respondenterne kirurgisk behandling i anden og tredje fase af frossen skulder.7 de kirurgiske behandlingsmuligheder i denne undersøgelse var manipulation under anæstesi, artroskopisk kapselfrigivelse og åben kapselfrigivelse.

da operative teknikker fortsætter med at skifte fra åbne til artroskopiske procedurer, er den åbne kirurgiske frigivelse mindre almindelig, selvom den stadig er effektiv.8 Manipulation under anæstesi er en anden teknik, der ofte bruges til at forbedre rækkevidden af skulderbevægelse. Imidlertid er manipulation under anæstesi ikke uden ulemper. Der er en lille risiko for humeralfraktur, dislokation, rotatormanchetskader, labrale tårer og brachialpleksskade. Artroskopisk arthrolyse er blevet godt accepteret til behandling af denne proces.

et strammet coracohumeral ligament og rotatorinterval med den kontraherede kapsel er de ‘væsentlige læsioner’, der er bemærket i frossen skulder. Disse kontraherede strukturer kan behandles ved frigivelse med artroskopiske instrumenter. Arthroscope indsættes gennem den bageste portal, og rotatorintervallet frigives med en elektrokauteringstav indsat gennem den forreste portal. Alle rotator interval væv mellem den øvre subscapularis og den overlegne glenohumeral ligament frigives. Pas på at bevare biceps mediale slynge. Det midterste glenohumerale ledbånd frigives derefter efterfulgt af en forreste kapselfrigivelse og ringere kapselfrigivelse. Arthroskopet placeres derefter i den forreste portal, og en posterior kapselfrigivelse udføres med elektrokauteringstaven indsat gennem den bageste portal. Arthroskopet placeres derefter i det subakromiale rum. Subakromiale adhæsioner, hvis de er til stede, frigives gennem den laterale portal. Dette giver en mere kontrolleret frigivelse end manipulation alene.9,10

operativ behandling af frossen skulder har vist sig at nedsætte sygdommens varighed og returnere skulderbevægelse med succes.11,12 samlet genvinding af smertefrit bevægelsesområde gennemsnit 2.8 måneder (interval 1 måned til 6 måneder). Som et resultat af den ekstra diagnostiske evne til artroskopi og den gunstige tilbagevenden af bevægelsesområdet er dette min foretrukne metode til operativ behandling. Umiddelbar postoperativ fysioterapi påbegyndes efter kirurgisk behandling. Øvelser udvikles i overensstemmelse med den konservative protokol. Generelt 1 uge til 2 uger efter operationen lys submaksimal isometrik for glenohumeral joint, rotator manchet og scapular muskler kan begynde, med isotoniske øvelser, der starter omkring 2-ugers til 3-ugers tidsramme. Fuld ubegrænset brug af skulderen skal i de fleste tilfælde opnås inden for tidsrammen 12 uger til 16 uger.

selvom jeg har gjort en sag til kirurgisk behandling for frossen skulder, kræver demonstration af overlegenhed af kirurgisk behandlingsintervention over ikke-operativ behandling en passende prøvestørrelse med en kontrolleret undersøgelsespopulation og tilfældig tildeling af behandling. Systematiske anmeldelser til dato har stort set været ufattelige som følge af utilstrækkelige tal i små forsøg. Man kunne forvente, at begrænsningerne i tidligere offentliggjorte undersøgelser af frossen skulder kunne overvindes ved at gennemføre et stort multicenter randomiseret forsøg i fremtiden.