som anæstesiologer og intensivister støder vi lejlighedsvis på en patient med dyb venetrombose (DVT) og straks kommer de potentielt livstruende komplikationer af tromboembolisme til at tænke på. Det er vigtigt at genkende de reelle risici hos en bestemt patient. Denne redaktionelle har til hensigt at fokusere på de forskellige billeddannelsesmetoder, der er tilgængelige for at evaluere hele spektret af DVT og udvikle en algoritmisk tilgang til behandling af en patient med DVT. Diagnosen af DVT fører ofte til forsinkelser i tilknyttede kirurgiske procedurer og kan føre til unødvendig brug af terapeutisk antikoagulation hos enhver patient med en smertefuld hævet lem.

DVT udvikler sig gennem stadier af akut til kronisk thrombus og fører i nogle tilfælde til følgevirkninger, såsom det posttrombotiske syndrom (PTS). Det er den akutte fase af DVT, der er fyldt med flere komplikationer, hvoraf den mest frygtede er pulmonal tromboembolisme. Tidligere undersøgelser underbygger et skøn på 14 dage for at være den øvre grænse for alderen på en akut DVT. Når stabilisering og modning af tromben forekommer, kan det betragtes som en kronisk DVT, og disse kroniske trombier er normalt meget stabile og modne; og meget mindre tilbøjelige til at embolisere til lungecirkulationen. Det er vigtigt at skelne mellem en akut og kronisk DVT, da behandlingen skal individualiseres, primært baseret på akutheden af tromben med akutte DVT ‘ er, der kræver lav molekylvægt eller ufraktioneret heparinbehandling, mens kronisk DVT eller PTS muligvis ikke kræver antikoagulant terapi, medmindre der opdages en ny akut trombe. Kroniske DVT ‘ er kan være relativt uskyldige, og op til en tredjedel af patienterne viser sig i øvrigt at have asymptomatisk DVT i benet.

da de fleste klassiske tegn og symptomer er dårligt forudsigelige for diagnosen, kræves endelige tests for at skelne mellem en akut og kronisk DVT. Orbell et al. evaluerede effektiviteten af billeddannelse til den kvalitative og kvantitative estimering af DVT og fandt, at dupleks ultrasonografi var den mest omkostningseffektive og nøjagtige billeddannelsesmodalitet for DVT over knæet. Selvom computertomografi venografi betragtes som guldstandarden, duplekssonografi, der kombinerer kompressionssonografi forstærket med farvestrøm Doppler-billeddannelse, har en næsten ækvivalent diagnostisk nøjagtighed og kan nu betragtes som den valgte diagnostiske test. På trods af den høje følsomhed og specificitet, der tilbydes af duplekssonografi i diagnosen DVT, kan sondring mellem akut og kronisk DVT være vanskelig, især hos patienter med tidligere behandlet DVT, der efterfølgende udvikler symptomer på en ny DVT. De duplekssonografiske indekser for at skelne mellem akut eller kronisk DVT har en variabel effektivitet, hvor ingen viser sig at være den bedste. Sonografisk elasticitetsbilleddannelse og luminal echogenicitet udnytter det velkendte faktum, at trombier hærder med alderen, og disse tilføjer den diagnostiske værdi af dupleks ultrasonografi i denne tilstand. Nyere modifikationer er blevet introduceret i teknikkerne til elastografi, såsom forskydningsbølgeinduceret resonanselastografi (hvirvel) og fotoakustisk billeddannelse. Det har vist sig, at det giver konsistente kvantitative ikke-invasive elasticitetsmålinger, der ikke er tilgængelige med standard kompression ultralydsafbildning. Akustisk strålingskraftimpuls (ARFI) billeddannelse adskiller sig fra ultralydselasticitetsbilleddannelsesmetode, idet den ikke kræver kompression af transduceren og er en ny tilføjelse til dette armamentarium, hvorved den operatørafhængige bias af billeddannelse af kompressionselasticitet elimineres. Bortset fra disse nyere ultrasonografiske indekser, magnetisk resonansbilleddannelse kan også bruges til at bedømme alderen på DVT.

På trods af den nuværende viden om alderskarakterisering af en trombe foreslår retningslinjerne for American College of Chest Physicians (ACCP) initial og langvarig antikoagulation for tilfældig asymptomatisk DVT, en terapeutisk tilgang svarende til akut DVT, der er DVT. Imidlertid har ingen randomiserede forsøg vurderet behovet og fordelen ved antikoagulant terapi hos disse patienter. Vi foreslår en mindre aggressiv tilgang til terapeutisk antikoagulation i tilfældig DVT. Antikoagulation bør begrænses til patienter med omfattende trombose, der synes at være akut, progression af en trombe som set i en opfølgende billeddannelsesundersøgelse, og hvor der er yderligere risikofaktorer såsom malignitet eller en hyperkoaguble tilstand. Imidlertid, i øjeblikket, næsten alle patienter diagnosticeret med tilfældig DVT modtager antikoagulation uanset trombens alder. Denne” tæppe ” -terapimetode har ført til den nuværende omfattende anvendelse af antikoagulantia blandt patienter på hospitalet og deres tilknyttede bivirkninger. Pålidelig alderskarakterisering af en trombose kan undgå denne” tæppe ” terapeutiske tilgang. Derfor, nye teknikker til ultralydsbilleddannelse såsom hvirvel og ARFI synes at lovende i aspektet ved at differentiere akut fra kronisk DVT. I det nuværende scenario har mange forfattere stillet spørgsmålstegn ved den udbredte empiriske anvendelse af antikoagulantia på hospitalet, hvilket tyder på, at de nuværende anbefalinger fra ACCP er lavet til en gruppe patienter, for hvem fordelene opvejer risiciene. Dette epidemiologiske perspektiv viser sig muligvis ikke nyttigt i det individuelle patientperspektiv, hvor den voldsomme anvendelse af “unødvendige” terapeutiske antikoagulantia kan give patienten bivirkninger af disse lægemidler, såsom heparininduceret trombocytopeni (op til 30% forekomst), blødning og implikationer for regionalbedøvelse hos patienter, der har brug for en kirurgisk procedure. Spinal og epidural anæstesi i kombination med antikoagulant terapi er den femte mest almindelige etiologiske faktor for epidural hæmatom, mens spinal og epidural anæstesi alene repræsenterer den 10.mest almindelige årsag til spinal hæmatom. Tilstedeværelsen af en DVT fører ofte til unødige forsinkelser i eventuelle krævede kirurgiske procedurer på grund af dobbelt frygt for både perioperative tromboemboliske fænomener og risikoen ved den tilknyttede heparinbehandling.

nuværende beviser, der understøtter aldersdiskrimination af thrombus, er begrænset til nogle få undersøgelser inden for diagnostisk radiologi. Nuværende litteratur og bevidsthed om dette er knap blandt anæstesiologer og intensivister. Yderligere randomiserede kontrolforsøg er nødvendige for at vurdere nytten af disse avancerede billeddannelsesmetoder for ultralyd som f.eks. Yderligere undersøgelser er også nødvendige for at bekræfte og forhindre unødvendig aggressiv terapeutisk antikoagulation i alle tilfælde af DVT. Vi foreslår en algoritmisk tilgang til diagnose, alder karakterisering, og antikoagulation i DVT .