introduktion

siden 2005 har det intravitreale anti-vaskulære endotelvækstfaktor (VEGF) lægemiddel bevacsumab (Avastin Eylea karrus; Regeneron Pharmaceuticals, Inc., Tarryty, NY, USA) bruges til at behandle flere typer af retinale vaskulære lidelser. I øjeblikket er choroidal neovaskularisering (CNV) på grund af aldersrelateret makuladegeneration, makulært ødem på grund af retinal veneokklusion, diabetisk makulært ødem, CNV på grund af patologisk nærsynethed, sekundære CNV ‘ er og retinopati af prematuritet godkendte behandlingsmål. Injektionsintervaller i aktive læsioner er typisk 4 uger, mens flere behandlingsordninger er i brug for at udvide dette interval (f.eks.1-3 nye lægemidler såsom brolucisumab (beovu; Abicipar pegol (Abicipar Kris, Allergan, Dublin, Irland) er allerede blevet godkendt eller er ved at blive godkendt. Beovu er et humaniseret enkeltkædet variabelt (scFv) antistoffragment VEGF med lav molekylvægt. Dette nye middel binder og hæmmer tre hovedisoformer af VEGF-A (VEGF 110, VEGF 121 og VEGF 165). Derudover forhindrer det interaktion med VEGFR-1 og VEGFR-2 receptorproteiner, hvorved der undertrykkes vaskulær permeabilitet, endotelcelleproliferation og neovaskularisering. Dette er en af de mest almindelige årsager til VEGF-A. Det skal administreres hver 8-12 uge.4 Abicipar-Pegol har en højere affinitet og længere intraokulær halveringstid end ranibisumab (>13 dage versus 7,2 dage). Dette antyder, at dette nye lægemiddel også kan bruges som et terapeutisk middel med længere varighed og mindre hyppige injektioner.5,6

antallet af patienter, der har behov for en anti-VEGF-behandling, forventes at stige dramatisk i de kommende år på grund af nye indikationer og en aldrende befolkning.7 for nylig data fra DRCR.net protokol s-undersøgelse har ført til godkendelse af ranibisumab til behandling af proliferativ diabetisk retinopati.8 da disse patienter i gennemsnit er yngre og har brug for endnu længere behandlingscyklusser end våde AMD-patienter, vil antallet af injektioner pr. Kumulative risici ved hyppige injektioner er resultatet.

de tre godkendte lægemidler fremstilles, opbevares og distribueres i fire forskellige beholdere. Leveres i to mulige beholdere. Primært er enkeltdosishætteglasset blevet introduceret på markedet, som trækkes ind i en sprøjte kort før injektion i operationsstuen. Siden 2013 har en fyldt sprøjte været tilgængelig i Den Europæiske Union, som også blev godkendt af US Food and Drug Administration (FDA) i 2016. I Centraleuropa er den fyldte sprøjte i øjeblikket den mest anvendte sprøjte.9,10 aflibercept og aflibercept leveres i øjeblikket som et enkeltdosishætteglas, som trækkes ind i en sprøjte umiddelbart før injektion. En fyldt injektionssprøjte vil blive brugt til brug i Europa. I August 2019 annoncerede Regeneron en fyldt sprøjte, der skulle være tilgængelig inden udgangen af året 2019 i USA.11 Bevacin er endnu ikke godkendt som et intravitrealt lægemiddel. Producenten forventes ikke at søge godkendelse. Det tages derfor fra større hætteglas, som anvendes og godkendes til systemisk kemoterapi, ved at sammensætte apoteker og derefter fyldes i flere sprøjter. Disse sprøjter skal opbevares i køleskabet ved ca. 2 liter C til 8 liter C før brug12 (Figur 1). Teoretisk set bærer ethvert af disse behandlingstrin (sammensætning, genopfyldning, utilsigtet frysning og optøning) en øget risiko for aggregat-og partikelgenerering.

Figur 1 Eksempler på tre forskellige intravitreale injektioner sprøjter. Venstre: filter kanyle og hætteglas med aflibercept med Braun sprøjte med plugin 30g nål, midten: sprøjte med luer lock 30g nål design, højre: lav volumen tab sammensatte apotek 30g satset på nål sprøjte.

På grund af de høje omkostninger ved intravitreale anti-VEGF-lægemidler adskiller sammensatte apoteker over hele verden alle disse lægemidler for at kunne bruge hele mængden af aktive ingredienser i hætteglassene eller sprøjterne. De godkendte lægemidler tages således fra deres transport-eller injektionsbeholdere med så lidt tab som muligt for at gøre dem tilgængelige for kirurger i endnu mindre sprøjter. I tredjeverdenslande pakkes bevacumab undertiden direkte af oftalmiske kirurger, hvilket medfører yderligere risici på grund af manglende standardisering og suboptimale forhold.

i øjeblikket er der ingen verdensomspændende standarder inden for sprøjteberedning. Forureninger kan let forekomme, og det afhænger af mange faktorer. Selv mængden af en anti-VEGF-injektion kan variere op til 25% på grund af de forskellige sprøjtesystemer som vist af Lovenstein et al.13

denne gennemgang opsummerer tidligere undersøgelser af risikofaktorer og bivirkninger af anti-VEGF-injektioner og deres mulige løsninger.

mulige bivirkninger fra intravitreale injektioner

forhøjet intraokulært tryk

efter intravitreal injektion forekommer der ofte en kortvarig stigning i IOP, hvilket kan forklares ved injektion af væskevolumen i glaslegemet.14,15 de beskrevne langsigtede IOP-stigninger er tydeligt demonstreret i forskellige store undersøgelser og sagsrapporter og sagserier, men mekanismen er endnu ikke endeligt afklaret. For første gang rapporterede Bakri et al16 en langvarig IOP-stigning efter injektioner, som krævede medicinsk behandling i en lille serie på fire patienter, og Kahook et al rapporterede lignende fund hos seks patienter.17 i årenes løb er der blevet offentliggjort flere andre undersøgelser med varierende antal patienter, der rapporterede prævalensen af langvarig IOP-stigning efter behandling med injektioner.17-30

et af studierne med det største antal patienter (retrospektiv analyse af STUDIEDATA i betragtning 1 og 2 Fra I alt 2457 patienter) viste en signifikant højere IOP-stigning i øjnene efter behandling med aflibercept end hos patienter efter behandling med aflibercept.31

i 2016 gennemførte han en metaanalyse af 5 randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) hos 1428 patienter og 8358 patienter fra 17 ikke-RCT ‘ er.32 risikoen for en vedvarende stigning i IOP efter ikke at udelukke eksisterende glaukompatienter var højere end risikoen efter at have ekskluderet eksisterende glaukompatienter. I ikke-RCT ‘ er var den samlede forekomst af forhøjet IOP 4,7% uanset de diagnostiske kriterier. Fundet en samlet prævalens af forhøjet IOP i 8,3% med kriterier for IOP over 22 mmHg og 5 mmHg over baseline ved 2 besøg under opfølgning. Derudover kunne de vise, at antallet af intravitreale anti-VEGF-injektioner er forbundet med en øget risiko for vedvarende IOP-forhøjelse (i dette studie mere end 29 injektioner). Som konklusion beregnede Hou en 2 gange risiko for at udvikle forhøjet IOP efter gentagne intravitreale injektioner af anti-VEGF-midler.32

Desværre er alle offentliggjorte undersøgelser, der evaluerede IOP-forhøjelser efter anti-VEGF-injektioner, blevet evalueret med tilbagevirkende kraft og er derfor af begrænset værdi.

for at forklare den klinisk signifikante IOP-stigning efter anti-VEGF-behandling blev der fremsat flere hypoteser. Disse inkluderer teorien om mekanisk traume af det trabekulære netværk på grund af tilbagevendende IOP-toppe forårsaget af injektionerne og et fald i vandig humorudstrømning på grund af VEGF-blokade, muligvis forårsaget af inhibering af salpetersyre syntese eller ved betændelse eller obstruktion af silikone mikrodråber eller proteinaggregater med høj molekylvægt.33-35 en mulig toksisk virkning af anti-VEGF-lægemidlerne på det trabekulære netværk blev også postuleret, men selv ved meget højere doser end klinisk anvendt er der ingen toksisk virkning i laboratorieundersøgelser.36

de forskellige molekylære størrelser (bevacisumab har en molekylvægt på 149 kDa, aflibercept på 115 kDa og ranibisumab på 48 kDa) blev også antaget at være årsagen til det intraokulære trykstigninger. I denne teori antages det, at stofferne akkumuleres i det trabekulære netværk hovedsageligt efter langvarig gentagen administration, hvilket fører til en reduktion af udstrømningsmulighederne via direkte eller indirekte obstruktion. En direkte hindring kan også være forårsaget af ophobning af silikoneoliedråber eller proteinaggregater fra de anvendte nålespidser og sprøjter.12,35,37 i en laboratorieanalyse af ompakket bevacisumab fra tre forskellige sammensatte apoteker i USA var Kahook et al.i stand til at detektere proteinaggregater såvel som partikler, der var liter 1.12 udførte to analyser for at undersøge, om langvarig eksponering for anti-VEGF-behandling er en risikofaktor for en reduktion i udstrømningsfacilitet, og hvis patienter med okulær hypertension var mere tilbøjelige til at opleve en betydelig reduktion i udstrømningsfacilitet fra anti-VEGF-behandling.38 undersøgelsesresultaterne fra 40 undersøgte patienter viste en moderat reduktion af udstrømningsfaciliteten i øjnene med et stort antal injektioner (20) sammenlignet med deres ikke-injicerede øjne. Disse fund tyder på, at stigende antal anti-VEGF-injektioner er forbundet med et beskedent fald i udstrømningsfaciliteten i gennemsnit. Hos patienter med baseline okulær hypertension viste det injicerede øje konsekvent næsten en 2 gange reduktion i udstrømningsfacilitet sammenlignet med det ikke-injicerede øje. Konkluderede, at okulær hypertension er en yderligere risikofaktor for facilitetsreduktion som respons på anti-VEGF-behandling. Den nøjagtige mekanisme for udstrømningsreduktion forbliver ukendt.

intraokulær Inflammation og Endophthalmitis

da intravitreal administration finder sted under sterile kirurgiske forhold i de fleste lande, er risikoen for kirurgiske komplikationer blevet stærkt reduceret, idet bakteriel endophthalmitis er langt den mest ødelæggende.

adskillige små serier af intraokulær inflammation efter intravitreale injektioner af anti-VEGF, der præsenteres som uveitis, er beskrevet i litteraturen.39 ikke-infektiøs vitritis er rapporteret hos 0,10% efter 66.356 injektioner, 0,02% efter 26.161 injektioner og 0,16% efter 8071 aflibercept-injektioner.40 en ægte immunreaktion på selve anti-VEGF-lægemidlet kan være forklaringen på de sporadiske tilfælde, hvor en rechallenge resulterer i en tilbagevendende uveitis-begivenhed. De grupperede tilfælde, der er beskrevet i litteraturen, skyldes dog sandsynligvis et problem i forberedelses-eller leveringsprocessen.

to store populationsbaserede undersøgelser er blevet offentliggjort i de senere år, der analyserer endophthalmitis-frekvensen efter intravitreal injektion.41,42

Baudin et al evaluerede forekomsten af akut endophthalmitis efter intravitreal injektion af kortikosteroider eller anti-VEGF-midler i en landsdækkende undersøgelse i Frankrig. Under hensyntagen til kun anti-VEGF-injektionerne blev 1, 67 millioner injektioner evalueret fra den franske medicinsk-administrative database. Den samlede forekomst af endophthalmitis var 0,020%, mens forekomsten af endophthalmitis af fyldte sprøjter kun var 0,013%. Den fyldte injektionssprøjte havde derfor nedsat hyppigheden af endophthalmitis med 40% sammenlignet med ranibisumab i et hætteglas og med 46% for aflibercept i et hætteglas.41

Storey et al analyserede 243 754 injektioner af ranibisumab i 10 centre i USA (2016 til 2017) og Japan (2009 til 2017).42 den formodede frekvens af endophthalmitis med en injektion af ranibisumab i et hætteglas var 0,026%, den kulturpositive endophthalmitis var 0,013%. Hyppigheden af mistænkelig endophthalmitis for fyldte sprøjter indeholdende ranibisumab var 0,015% og 0,0026% for kulturpositiv endophthalmitis.

alle populationsbaserede studier har adskillige begrænsninger, der begrænser fortolkningen af resultaterne, ikke mindst på grund af undersøgelsesdesignet og metoden til dataindsamling. Ikke desto mindre er disse de mest omfattende data, der nogensinde er offentliggjort om dette emne. Begge undersøgelser antyder, at endophthalmitis-hastigheden kan reduceres markant med forfyldte sprøjter.41,42

hovedårsagen til nedsat risiko for endophthalmitis under brug af fyldte sprøjter skyldes manglende behov for overførsel af lægemiddel til en anden sprøjte, hvilket reducerer manipulationerne. Dette resulterer i forbedret sikkerhed. Denne årsag er i overensstemmelse med offentliggjorte endophthalmitis-serier, der er forbundet med ompakket.43,44

Bande et al.gennemførte en metaanalyse for at undersøge, om den profylaktiske administration af antibiotika signifikant reducerer endophthalmitis-hastigheden. Dette kunne ikke bekræftes af analysen; tværtimod viste gruppen med antibiotikaadministration en højere grad af endophthalmitis (1,7 gange). Placeringen af operationen (operationsstue eller ambulant klinik) spillede heller ikke en rolle i endophthalmitis-frekvensen. I henhold til den aktuelle undersøgelsessituation kan peri – eller postoperativ administration af antibiotika derfor opgives. Begge Fund har konsekvenser for patientens komfort såvel som for omkostningerne og effektiviteten af intravitreal lægemiddeladministration.45

Silikoneoliedråber og Proteinaggregater

ud over den aktive bestanddel injiceres andre uønskede partikler i øjet. Disse omfatter silikoneoliedråber, der løsner sig fra den indre belægning af sprøjtens vægge (figur 2). Fremstillingsprocessen for de fleste kommercielt tilgængelige sprøjter er afhængig af silikonisering af den indre overflade af sprøjtetønden, hvilket letter reduceret kraft til at indlede stemplets bevægelse og dets efterfølgende glidning.46 endvidere kan transport og opbevaring føre til aggregering af proteinpartikler i sprøjterne.

figur 2 Præpapillær silikoneoliedråbe efter 30 intravitreale injektioner af anti-VEGF-middel hos en patient med våd AMD.

i American Academy of Ophthalmology ‘s årlige undersøgelse, der blev præsenteret på Chicago’ s årlige møde i 2018, blev 1019 øjenlæger (amerikanske amerikanske og internationale) spurgt, om de havde set silikoneoliedråber efter intravitreale injektioner af bevacisumab inden for det sidste år. En 60, 4% af den amerikanske amerikaner og 27% af de internationale deltagere svarede ja på dette spørgsmål, men uden at silikoneoliedråberne var symptomatiske for patienterne. 5,2% af USA og 1.4% af de internationale øjenlæger har imidlertid allerede været nødt til at udføre vitrektomier på grund af symptomatiske silikoneolievesikler, og 1, 8% (USA) og 0, 7% (international) af de adspurgte øjenlæger svarede, at nogle patienter har søgt retssag.

det har været kendt i nogen tid, at hvis silikoneolie forbliver i øjet i mere end 12 til 18 måneder, kan den fanges af det trabekulære meshværk og m-Prirller-cellerne i nethinden; dette menes også at forårsage en stigning i det intraokulære tryk.47

som allerede nævnt, kahook et al allerede rapporteret i en laboratorieanalyse af partikler, der er 1, og proteinaggregater i ompakket bevacisumab fra tre forskellige sammensatte apoteker i USA.12 Khurana et al. har estimeret forekomsten af formodede intraokulære silikoneoliedråber efter intravitreal injektion i deres undersøgelsespopulation i USA med insulinsprøjter til at variere fra 0,03% (3230 injektioner) til 1,7% (3402 injektioner) i forskellige tidsperioder.48 Bakri et al var i stand til at detektere silikoneoliedråber i 15 af 1529 injektioner i deres patientpopulation i USA (0,1%).35

På den anden side var Melo et al i stand til at detektere en meget høj andel på 68-76% med silikoneoliedråber i glaslegemet efter intravitreale injektioner i Brasilien. Jo større antal injektioner, jo højere var sandsynligheden for at finde silikoneolie. Der henvises allerede her til de klare forskelle i sprøjtesystemerne, der anvendes i Brasilien.49

flere undersøgelser har vist, at flicking eller omrøring af sprøjterne resulterer i en høj mængde silikoneoliedråber inde i sprøjterne.37,50

forfatterne gennemførte yderligere undersøgelser af partikelantalet i to sprøjter fyldt med forskellige sammensatte apoteker (Universitet og eksternt) samt aflibercept-hætteglasset og den brugsklare sprøjte, der er tilgængelig i Tyskland. Transportruten blev også taget i betragtning.51

resultaterne viste, at kvaliteten af den ompakkede bevacsumab fra universitetsapoteket, aflibercept-hætteglasset og den silikoniserede glassprøjte var meget ens. En meget højere partikelbelastning (som det ses ved undersøgelse ved let obscuration) blev fundet i bevacumab ompakket af det eksterne sammensatte apotek. En af grundene til det højere partikelantal kunne være den indsatte nål, som kun blev brugt til de ompakkede lægemidler.indholdet af den fyldte injektionssprøjte viste det laveste antal proteinbaserede submikronpartikler i de fleste analysemetoder, selv om det skal bemærkes, at koncentrationen af proteiner i opløsningen forventes at være lavest.de fleste af de anvendte analysemetoder udviser den højeste kvalitet med hensyn til proteinbaserede submikronpartikler. Man skal dog være opmærksom på, at proteinkoncentrationen i ranibisumab er den laveste. I fremtidige undersøgelser, der sammenligner den fyldte injektionssprøjte med aflibercept-hætteglas, kan i det mindste korrelationen mellem partikelantal, der antages i betragtning 1 og visning 2, ikke længere tages som basis. Resultaterne viste, at ompakning ikke automatisk fører til en dårligere kvalitet med hensyn til partikelbyrde sammenlignet med “originale” produkter. Det blev dog konstateret, at der allerede var observeret signifikante forskelle i to produkter, der blev ompakket fra forskellige sammensatte apoteker.

muligheder for at reducere kontaminering og bivirkninger

næppe noget sprøjtesystem er godkendt til intravitreale injektioner undtagen den fyldte sprøjte med ranibisumab og aflibercept. Indtil videre vil der ikke være noget godkendt sprøjtesystem til administration af bevacisumab uden tilsvarende godkendelse af lægemidlet.

Moisseiev et al.var i stand til at påvise, at forskellige typer sprøjter, på trods af at de har samme mærkning, leverer forskellige volumener og dermed afviger væsentligt fra de værdier, som kirurgen gerne vil administrere under injektionen.52 De tre sprøjtemodeller, der blev testet i denne undersøgelse, injicerede et signifikant højere volumen end den tilsigtede 50-liters. I den beskrevne undersøgelse viste sprøjtedesignet med lavt dødt rum den højeste reproducerbarhed af det leverede volumen. Sampat et al fandt også signifikante afvigelser mellem 3,8% og 6% fra det planlagte injektionsvolumen på 0,05 mL ved undersøgelse af syv forskellige sprøjtesystemer.53 dette viser, at det er næsten umuligt at injicere nøjagtig samme mængde anti-VEGF i øjet. Da forskellige sprøjter har forskellige lange slaglængder, skal den kortest mulige slaglængde vælges for at minimere silikoneslid på sprøjtens indre vægge.

sammenlignet med det indsatte sprøjtekonstruktion har sprøjter med luer cone-design en signifikant lavere forekomst af intravitreale silikoneoliedråber som demonstreret i undersøgelsen “standardpleje versus kortikosteroid i retinal veneokklusion” (SCORE). Forfatterne tilskriver dette det øgede resterende rum i nålenavet med luer cone-designet.47

Luer Lock-sprøjter bevarer et restvolumen på ca.50 liter inde i sprøjten. Dette forhindrer, at det resterende volumen, som sandsynligvis indeholder den største mængde silikoneoliedråber fra væggene i den belagte sprøjte, injiceres i øjet. I modsætning hertil har det indsatte sprøjtekonstruktion ikke et sådant resterende rum, så “skrabet” silikoneolie injiceres i øjet, hvis stemplet skubbes helt ned i sprøjtens tønde.47

derfor bør sprøjter uden påsatte nåle anvendes til maksimal reduktion af silikoneoliepartikler, selvom disse sprøjter ikke er de mest reproducerbare i form af det nøjagtige volumen.

i laboratorieundersøgelsen af Liu et al blev både ompakkede sprøjter fra sammensatte apoteker og direkte prøver af hætteglas med bevacinab og ranibinab testet for indholdet af sub-synlige partikler og proteinaggregater.37 flere interessante mekaniske, temperaturafhængige og tidsmæssige virkninger på individuelle sprøjter blev undersøgt. Simulering af stød ved 20 gange at kaste en køleboks med sprøjter over 1,2 m til jorden, steg antallet af partikler i mikrostrømsafbildning 4,5 gange. (silikoneoliepartikler og proteinaggregater blev ikke differentieret). Gentagen frysning, som det kan forekomme med en smal positionering på en kold pakning, førte også til en kraftig stigning i partikelantal; ved 5 gange frysning/optøningscyklus blev partikelantalet øget 7,5 gange. Eksponering for lys i 8 uger øgede partikelantalet med 2,5 gange. Opbevaring over 12 uger under optimale forhold viste ingen signifikant ændring i partikelantal.

lette, mekaniske stød samt gentagen frysning og optøning øger andelen af partikler i sprøjter, nogle gange betydeligt. Sprøjter bør derfor transporteres beskyttet mod lys. Lange transportruter øger uundgåeligt risikoen for gentagne mekaniske stød og bør derfor undgås, især hvis transporttjenesten ikke er specialiseret i transport af følsomme medicinske varer. Ved pakning af transportkasser skal der udvises omhyggelig omhu for at sikre, at sprøjterne ikke kan komme i direkte kontakt med frosne kolde pakninger og skal pakkes så stødsikkert som muligt.beskrevet en stigning i forekomsten af intravitreale silikoneoliedråber over en 7-måneders periode observeret i deres praksis i 2016.48 andre amerikanske læger har rapporteret lignende fund. En ændring i de anvendte insulinsprøjter kan forklare øgede silikoneoliedråber, men der var ingen oplysninger fra producenten.

kirurger kan ikke overvåge og kontrollere hele produktionsprocessen. Derfor er det vigtigt at have et pålideligt apotek ved hånden, som informerer kirurgen i tilfælde af ændringer i produktionsprocessen, så kirurgen straks kan opdage mulige abnormiteter.den brugsklare sprøjte til ranibisumab, der blev introduceret af Novartis i 2013, har allerede en række fordele, der adskiller den fra enkle insulinsprøjter. Disse inkluderer et ikke-reaktivt borosilikatglas til optimeret opbevaringsstabilitet, et ikke-udtrækkeligt stempel og et såkaldt “bakket silikoniseringsproces”-glas, der reducerer mængden af silikone på indersiden af sprøjten og dermed også overførslen af silikoneoliedråber til injektionsopløsningen. Dette tillader en opbevaringsperiode på op til 3 år.

sammenlignet med hætteglas med separat medfølgende sprøjter og filterkanyler har fyldte sprøjter mange fordele. Disse omfatter nøjagtighed, overkommelighed, forbedret bekvemmelighed, sikkerhed og sterilitet. Men fordelene er endnu mere vidtrækkende: brugen af fyldte sprøjter reducerer risikoen for nålestikskader, der kan opstå, når du tager medicin fra hætteglas, forbedrer doseringsnøjagtigheden og reducerer doseringsfejl. Økonomisk set giver den reducerede overfyldning af sprøjten også mening, fordi minimering af lægemiddelaffald betyder, at omkostningerne kan reduceres. Yderligere fordele ved den brugsklare sprøjte er de betydelige tidsbesparelser ved klargøring af sprøjterne, men også den hurtigere eliminering af luftbobler fra de stoffer, der skal injiceres. Den brugsklare sprøjte forenkler injektionen betydeligt, så i nogle lande kan injektioner fra ikke-oftalmologer også udføres lettere, hurtigt og sikkert.54,55

glassprøjter som den godkendte fyldte injektionssprøjte er dog tilbøjelige til at gå i stykker og har en relativt stor vægt sammenlignet med plastiksprøjter.for nylig offentliggjort en metode til genopfyldning af anti-VEGF-lægemidler i silikoneoliefri plastsprøjter i Norge.56 i den udførte test kunne en stabilitet af anti-VEGF-lægemidlerne over 1 uge bevises. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at gøre denne ønskelige påfyldningsmetode tilgængelig for andre lande.

konklusion

de beskrevne undersøgelser viser, hvor vigtigt det er, at øjenlæger, der behandler patienter med intravitreale injektioner, skal være opmærksomme på de mulige ændringer og beskrevne fund. Overvågning af patienter med kendt forhøjet intraokulært tryk, såsom okulær hypertension eller patienter med kendt glaukom, anbefales kraftigt. Større, prospektive undersøgelser er nødvendige for bedre at forstå de nøjagtige konsekvenser af langtidsbehandling med anti-VEGF-lægemidler. Desuden bør forekomsten af silikoneoliedråber i glaslegemet efter flere anti-VEGF-injektioner observeres nøje. Patienter bør også informeres ud over de kendte andre risici om, at en ophobning af silikoneoliedråber kan forårsage synshandicap. Håndteringen af anti-VEGF sprøjter bidrager væsentligt til antallet af injicerede partikler og bør derfor håndteres med forsigtighed. Valget af sprøjter, der anvendes, bør diskuteres og ændres med det sammensatte apotek i overensstemmelse med egenskaberne beskrevet i denne artikel. I fremtiden vil fyldte silikonefrie plastsprøjter med nøjagtig volumendispensering for optimal patientbehandling være ønskeligt.