operationer blev klassificeret som valgfri eller nødsituation og i overensstemmelse med deres discipliner. For de valgfrie operationer blev patienterne gennemgået op til 1 måned før operationen for optimering i præoperativ anæstesievalueringsklinik (PAC). De, der blev optaget til akutte eller akutte operationer, blev set enten på afdelingerne, da det primære team foretog en anæstetisk henvisning eller gennemgået i operationsstuen (OT) modtagelse inden operationen. Der er Protokoller på plads, udviklet af PAC til at guide oparbejdning af unormale kliniske fund (f.eks. Indledning af specialisthenvisninger styres også af specifikke afdelingsprotokoller, men kan også foretages efter den primære anæstesilæges skøn. Hjerte-relaterede protokoller er udviklet baseret på American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) retningslinjer for klinisk praksis .

alle patienter, der fik anæstesi, blev overvåget i overensstemmelse med ASA-overvågningsstandarder, herunder tilstedeværelse af et uddannet anæstesipersonale til enhver tid, kontinuerlig hjertefrekvens, blodtryksovervågning (ikke-invasiv eller intraarteriel) og pulsoksimetri derudover har de, der får generel anæstesi (GA) eller dyb sedation, kontinuerlig prøveudtagning af end-tidevandskulsyre, inspirerede gasser og iltkoncentrationer.

patienter, der gennemgik GA, blev præilt med ilt, coinduceret med fentanyl og propofol og opretholdt på enten sevofluran eller desfluran. Atracurium eller rocuronium blev anvendt, når muskelafslapning blev indikeret og vendt med neostigmin og glycopyrrolat. I gruppen, der fik regional anæstesi (RA), havde de enten en centraleuraksial blok eller perifer nerveblok (PNB) med eller uden sedation. De anvendte sedationsmidler består af propofolinfusion eller intermitterende boluser af midasolam og/eller ketamin. For centraleuraksiale blokke var valget af lokalbedøvelse 0,5% bupivacain (+/− glucoseadditiv), med eller uden fentanyl. Pnb ‘ er udføres under ultralydsvejledning ved hjælp af en specialiseret ekkogen nervebloknål (f.eks.

patienter blev overført til vores postanæstetiske plejeenhed (PACU) postoperativt og overvåget i mindst 30 minutter. Den samme kontinuerlige pulsoksimetri, hjertetelemetri og fem minutters Ikke-invasiv blodtryk (NIBP) skærme blev brugt i PACU med et forhold mellem Sygeplejerske og patient på op til 1 : 2. Alle patienter udskrives af anæstesilægen på vagt i PACU eller anæstesivagtteamet i overensstemmelse med et lokalt designet udledningskriterier modelleret efter det modificerede Aldrete-scoringssystem .

Rescue analgesi blev givet i PACU, enten i form af oral acetaminophen eller intravenøse opioider (fentanyl, morfin eller pethidin). De postoperative komplikationer blev fulgt op til udskrivningspunktet fra hospitalet (tabel 3). Umiddelbare komplikationer, der opstod i PACU, blev identificeret ved at gennemgå PACU-diagrammerne, mens efterfølgende komplikationer i resten af hospitalsopholdet blev fanget ved at gennemgå patientens sagsnotater og udskrivningsoversigter. Perioperativ hypotension blev defineret som et fald på 20% i systolisk blodtryk (BP) fra baseline (taget som PRÆINDUKTION BP) til 2 eller flere aflæsninger. Hypotermi blev defineret som en kernekropstemperatur på karrus 35 karrus C og desaturering som SpO2 mindre end 95%. Genindlæggelser til hospitalet på grund af kirurgiske komplikationer blev hentet fra det elektroniske medicinske journalsystem.

Data blev analyseret ved hjælp af den statistiske pakke til samfundsvidenskab version 21.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Kategoriske data blev præsenteret i form af tal og procentdele. Kontinuerlige variabler for normalfordeling blev præsenteret som middel og standardafvigelser (SD).

3. Resultater

3.1. Patientdemografi

de 62 identificerede patienter havde en gennemsnitlig alder på 93,6 (2,4) år. Tabel 1 opsummerer nogle af de relevante patientdemografier og kirurgiske egenskaber. Den mest almindelige type operation, der blev udført, var ortopædisk, efterfulgt af generel kirurgi og derefter urologisk. Langt størstedelen af de udførte operationer (92,3%) blev klassificeret under mindre og mellemliggende hjerterisiko i overensstemmelse med ACC/AHA retningslinjer for hjerterisici stratificering i ikke-kardiale kirurgiske procedurer. To tredjedele af operationerne var af nødsituation. De fleste af vores patienter var Asa 3 (71%) og ASA 2 (25,8%). Hypertension, anæmi og diabetes mellitus var de 3 mest almindelige medicinske tilstande.

3.2. Præanæstetisk vurdering

en fjerdedel af vores patienter (25,8%) modtog en kardiologisk gennemgang, mens kun 1 (1,8%) blev henvist til tidlig anæstetisk gennemgang. Tre af de 16, der blev gennemgået af kardiologi præoperativt, modtog en eller anden form for hjerteoptimering gennem initiering af beta-blokade for formodet iskæmisk hjertesygdom, BP-optimering, rådgivning om ophør af blodplader og hjertesvigt. I en af dem blev der foretaget et tilfældigt fund af valvulær vegetation på transthoracic ekkokardiografi (TTE), hvilket resulterede i omlægning af operationen. Blandt de 16 kardiologiske henvisninger, 13 af dem blev udelukkende foretaget til vurdering af hjerterisiko og stratificering. Dette bestod af en TTE og en klinisk risikovurdering af kardiologen. Ti af disse 13 henvisninger resulterede i ingen yderligere handling anbefalet af kardiologen. Bortset fra en patient, der gennemgik operation samme dag som henvisningen, så de andre 15 patienter forsinkelser i operationen fra 3 til 27 dage.

3, 3. Intraoperativ

RA og monitored anesthestic care (MAC) var de foretrukne anæstesiteknikker (tabel 2). Størstedelen af vores patienter modtog standard Asa intraoperativ overvågning. Imidlertid modtog kun 2 patienter intraoperativ temperaturovervågning. Bispektralindeks (BIS) monitorering blev anvendt hos lidt over en fjerdedel af de patienter, der fik GA (26,7%).

intraoperativ hypotension blev set hos 25.8 % af patienterne, og det forekom udelukkende hos patienter, der fik ga eller spinalbedøvelse, med undtagelse af et tilfælde, der involverede sedation til angioplastik i underekstremiteterne. Blandt denne gruppe, der oplevede hypotension, havde 2 iskæmisk hjertesygdom (IHD), 2 havde tidligere slagtilfælde, og alle undtagen 2 patienter havde mindst 1 kardiovaskulær risikofaktor. Kun 56% af dem med intraoperativ hypotension modtog vasopressorer i form af phenylephrin eller efedrin boluser. Alle disse hypotensive patienter kom sig utilsigtet.

3, 4. Postoperativ

den gennemsnitlige varighed af operationen var 64 min (interval 10-150 min). Hypotermi, desaturering og hypertension (tabel 3) var de tre største komplikationer, der blev observeret i PACU. Fem af vores patienter krævede rednings analgesi. Blandt disse 5, 3 gennemgik GA for følgende operationer: stiv cystoskopi, åben mesh lyskebrok reparation, og bred udskæring af buccal carcinoma med hals dissektion. Den anden 2 modtog spinalbedøvelse til dynamisk indsættelse af hofteskrue. Over en fjerdedel (27,4%) af patienterne blev indlagt på en højafhængig (HD) facilitet postoperativt og ingen til ICU. Den gennemsnitlige hospitalsindlæggelsestid var 13,7 (interval 1-56) dage. 22,6% af patienterne havde deres udskrivning forsinket på grund af medicinske årsager, 21,3% på grund af sociale årsager, og i 8,2% blev forsinkelsen bidraget af begge. Der var i alt 6 dødsfald, hvoraf kun 1 forekom inden for den 30-dages postoperative periode. Denne patient gennemgik en vellykket femoral embolektomi for kritisk lemmer iskæmi. Postoperativt blev patienten udskrevet til en højafhængig enhed. Bortset fra hypertension (systolisk blodtryk på 170-180) var der ingen andre øjeblikkelige perioperative komplikationer.

3.5. Undergruppe

blandt de 62 patienter gennemgik 36 ortopædiske operationer, hvoraf 21 involverede hofteoperationer (Tabel 4). Størstedelen af disse patienter (95%) var ASA 2, og 3,8% af de 21 patienter blev henvist til CVM for præoperativ risikostratificering og optimering. Ca.mindre end en tredjedel fik GA (28,6%), mens de resterende patienter fik spinalbedøvelse med MAC. I den postoperative periode havde 2 ud af 6, der modtog GA, brug for blodtransfusion postoperativt, mens kun 1 ud af 15 i rygmarvsanæstesigruppen berettigede en blodtransfusion. Den gennemsnitlige længde af hospitalsophold blev bemærket at være lidt længere i gruppen, der modtog GA (14,7 dage) versus 13,9 dage i spinalgruppen. Der var ingen ICU-optagelser eller 30-dages dødelighed i denne undergruppe.

4. Diskussion

Dette er den første undersøgelse i Singapore og Asien, der undersøger anæstesiresultaterne hos de ekstreme Ældre. Vores resultater resonerer fund fra tidligere undersøgelser, som disse patienter har tendens til at klare sig godt postoperativt med relativt lav forekomst af postoperative komplikationer og 30-dages dødelighed. De fleste af dem er Asa 3-patienter, der er uafhængige i deres daglige aktiviteter (ADL), der gennemgår mellemliggende hjerteoperationer. Vi postulerer, at en af grundene til de gode resultater kan være streng patientvalg af kirurger og anæstesilæger.

4.1. Præoperativ vurdering og optimering

præoperativ vurdering er især vigtig hos meget ældre på grund af deres multi-comorbiditeter, aldersrelateret fysiologisk tilbagegang og skrøbelighed. Historie og fysisk undersøgelse er fortsat hjørnestenen i præoperativ vurdering. Patienter med unormale kliniske fund og/eller ukendt funktionel status skal gennemgå yderligere hjertetest, hvis de er planlagt til valgfrie operationer .

en nylig retrospektiv kohortestudie viste, at præoperativ hjerte-ultralyd udført af anæstesilæger ikke resulterede i operativ forsinkelse og er forbundet med nedsat perioperativ dødelighed hos patienter med hævede hjerte-risikofaktorer . En observationsundersøgelse understøtter præstationen af anæstesiledet præoperativ hjerte-ultralyd, da det viste sig at have høj korrelation med formelle tte-fund, og resultaterne ændrede anæstesihåndtering hos 20,8% af deres patienter . Nuværende ACC / AHA-retningslinjer anbefaler præoperativ TTE hos patienter med valvulære læsioner, allerede eksisterende venstre ventrikulær dysfunktion eller klinisk bevis for hjertesvigt. Anæstesiledet intraoperativ TEE anbefales også til patienter med hæmodynamisk ustabilitet, der er ildfast mod korrigerende terapi . Vores nuværende hospitalsindlæggelsesarbejdsproces kræver en hjertehenvisning som en forudsætning for tte. Revision af denne praksis ved at give primære hold rettigheder til at bestille ekkokardiograf eller bevæge sig i retning af anæstesiledet hjerte-ultralyd ved sengen kan strømline den præoperative optimeringsproces. Dette vil også minimere unødvendige henvisninger og forsinkelser i operationer.

4.2. Anæstesi og overvågning

Intra-arteriel BP-overvågning blev anvendt hos kun 3 patienter, der gennemgik følgende operationer: femoral embolektomi, laparotomi med reparation af abdominal væg brok og trefin kolostomi. Fordelene ved arteriel kanylering, herunder dens evne til at overvåge beat-to-beat arterielt trykvariation og praktisk blodprøveudtagning kan være indlysende, alligevel er der en mangel på undersøgelser, der ser på dens indvirkning på patientresultater . Gershengorn et al. fandt ingen mortalitetsfordel hos ICU-patienter, der fik arterielle kanyler . Ligeledes gav aagbi 2014-retningslinjerne ingen specifikke anbefalinger til brug af intra-arteriel BP-overvågning hos ældre, bortset fra at når arterielle kanyler anvendes, skal de indsættes og transduceres før induktion .

4, 3. Hæmodynamik

intraoperativ hypotension forekom hos en fjerdedel (25,8%) af vores patienter. På trods af dette led ingen af dem nogen hjerte-eller neurologiske følger i den perioperative periode. Hos den ene patient, der oplevede intraoperativ hypotension med RA, skyldtes det sandsynligvis en kombination af fentanylboluser, vancomycin og deksmedetomidininfusion, givet i tæt rækkefølge ved induktion. Bevis for årsagsforholdet mellem perioperativ hypotension og hjertehændelser er blevet blandet. Nogle undersøgelser fandt en signifikant stigning i postoperative hjertehændelser blandt patienter , der oplevede et fald i gennemsnitligt arterielt tryk (MAP) på 20% eller pulsfrekvensforøgelse på 20 slag/min, mens der i en anden undersøgelse ikke blev påvist nogen forskel . Ikke desto mindre bør de skadelige virkninger af relativ hypotension i denne ældre gruppe ikke tages let, da allerede eksisterende arteriolosklerose og hypertension sænker tærsklen for iskæmi tolerance i myokardie -, cerebral-og nyrevæv.

hypovolæmi sekundært til blodtab kan også bidrage til hypotension. Halvdelen af vores patienter, der oplevede intraoperativ hypotension, gennemgik en hofteoperation, hvor signifikant blodtab var sandsynligt. Som sådan bør tæt overvågning af det intraoperative blodtab og hurtig væskeudskiftningsterapi indledes ved operationer med forventet blodtab.

4, 4. Postoperative komplikationer og dødeligheder

På trods af den udbredte anvendelse af opvarmningsanordninger var en betydelig del af vores patienter (20,7%) hypotermiske ved ankomsten til bedring. Dette fund er i overensstemmelse med viden om, at ældre har nedsat varmebevaringsmekanismer . De negative resultater af perioperativ hypotermi er veletablerede: hjertearytmier, koagulopati, der resulterer i postoperativ blødning og anæmi, delirium, dårlig sårheling og længerevarende hospitalsophold . Normotermi har også vist sig at mindske risikoen for hjertemorbiditet med 55%. I lyset af dette er det altafgørende, at vi overvejer mere aggressive temperaturbevaringsstrategier i denne modtagelige gruppe. For eksempel bør praksis som rutinemæssig intraoperativ temperaturovervågning, brug af kontinuerlige væskevarmere og plastplader til dækning af udsatte områder styrkes.elleve patienter (17, 7%) var hypoksiske i PACU. Men alle deres mætninger forbedrede sig til 95% ved ilttilskud (op til FiO2 0,5). Ingen yderligere indgreb blev indledt, undtagen hos en patient, hvor brystfysioterapi og sugning blev udført i bedring af en åndedrætsterapeut. Ingen af dem udviklede efterfølgende respiratoriske komplikationer, og alle blev med succes fravænnet ilttilskud i afdelingerne. Otte af de 11 desaturationssager involverede GA eller RA kombineret med MAC. Ikke overraskende var patienter, der fik GA eller sedation, mere tilbøjelige til at desaturere end dem, der udelukkende modtog RA. Desaturation i denne gruppe kan tilskrives atelektase og hypoventilation på grund af resterende anæstetiske virkninger.

dårligt kontrolleret høj BP har gentagne gange vist sig at være forbundet med øget perioperativ sygelighed og dødelighed . En gennemgangsartikel, der ser på 30 observationsstudier, viste et oddsforhold på 1,35 for en sammenhæng mellem hypertension og perioperative hjerteresultater . I vores undersøgelse, blandt de 6 patienter, der udviklede hypertension i PACU, havde alle allerede eksisterende hypertension. To af disse 6 var ubehandlet i PACU. Der blev ikke observeret efterfølgende komplikationer i form af hjerte-eller cerebrovaskulære hændelser i dem. Mens autoreguleringskurven forskydes til højre hos kronisk hypertensive patienter, udgør BP på karrus 180/110 en hypertensiv krise og bør ikke efterlades ubehandlet . Det er også vigtigt at overveje andre bidragydere til postoperativ hypertension, såsom smerte og urinretention, inden der påbegyndes antihypertensiv behandling.

af de 6, der udviklede forvirring, var man allerede vildfarende præoperativt, mens en anden blev genoptaget for ændret mental tilstand 2 dage senere på grund af hyponatræmi. I en anden patient var hans historie signifikant for kronisk alkoholisme, en kendt risikofaktor for delirium. Ingen af de 6 patienter fik perioperativt. Tidligere anset for at være bidragydere til delirium hos ældre, viser nylige undersøgelser ikke nogen sammenhæng mellem disse lægemidler og udviklingen af postoperativ delirium (POD) . En af de påståede fordele ved RA er en lavere POD sammenlignet med GA. Imidlertid er der ikke påvist nogen forskel med hensyn til forekomsten af langvarig postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD) i RA versus GA-gruppen . Blandt vores patienter med delirium modtog 3 RA, 2 modtog GA og 1 modtog GA efter en mislykket rygmarv. Derfor kan der ikke drages nogen konklusioner fra vores undersøgelse af POD med hensyn til bedøvelsesteknikken.

dødelighedssagen involverede en patient, der oprindeligt præsenterede urosepsis sekundært til calculus obstruktiv uropati. Han modtog kulturstyret antibiotikabehandling og gennemgik en perkutan nefrostomiprocedure under lokalbedøvelse. Hans optagelse blev yderligere kompliceret af kritisk lemmeriskæmi, som han gennemgik en vellykket femoral embolektomi inden for 24 timer efter præsentationen. Postoperativt udviklede patienten hypotension 4 timer efter operationen, som degenererede til pulseløs elektrisk aktivitetskollaps. Patienten blev genoplivet med succes; i mellemtiden blev der etableret en ikke-genoplivningsstatus med familien i betragtning af patientens avancerede alder og behov for langvarig dialyse. Patienten døde til sidst samme dag. Dødsårsagen blev konstateret af retsmedicineren som urosepsis. I lyset af den nylige større vaskulære kirurgi med dens tilknyttede høje hjerterisiko er myokardieinfarkt en sandsynlig medvirkende dødsårsag.

4, 5. Hofteoperationer

af de 21 udførte hofteoperationer blev lidt over to tredjedele (71,4%) udført under spinal med MAC. Denne overvægt for rygmarvsanæstesi afspejler det foretrukne valg af bedøvelsesmiddel blandt anæstesilæger, der tager sig af denne undergruppe af patienter. En systemisk gennemgang af 141 forsøg afslørede ca .en tredjedel reduktion i forekomsten af den samlede dødelighed og myokardieinfarkt i den centraleuraksiale gruppe, der gennemgik en række operationer. Denne gruppe viste sig også at have reduceret venothromboemboliske hændelser, lungebetændelse, respirationsdepression og transfusionskrav . Det er vores erfaring, kun 1 ud af 22 patienter, der gennemgik hofteoperation, LED en DVT, og denne patient fik en GA. Vores stikprøvestørrelse er imidlertid for lille til at etablere nogen foreninger. Der sås ingen signifikante forskelle mellem de 2 bedøvelsesteknikker med hensyn til forekomsten af intraoperative og postoperative komplikationer. Det er dog bemærkelsesværdigt, at blodtransfusionshastigheden var højere i GA-gruppen.

som med begrænsninger, der er forbundet med alle retrospektive undersøgelser, var lægejournaler ikke altid komplette, og patienter med sådanne poster blev udelukket. Derudover omfattede denne undersøgelse ældre patienter, der blev overvejet til operation og har tendens til at være sundere end den generelle ældre befolkning. Postoperativ delirium blev vurderet klinisk, men sammen med postoperativ kognitiv dysfunktion blev ikke formelt screenet for i perioden med indlæggelse og efter udskrivning. Som sådan kan deres sande forekomst ikke bestemmes i vores undersøgelse. Endelig på grund af den lille stikprøvestørrelse af vores undersøgelse og heterogenitet af patientfaktorer og operationstype, er vi ikke i stand til at stratificere patienter i henhold til deres demografi, bedøvelsesteknikker eller typer af operationer for at sammenligne deres resultater eller drage nogen meningsfulde konklusioner (undtagen for undergruppen af patienter, der gennemgik hofteoperation).

5. Konklusion

denne undersøgelse giver et øjebliksbillede af de præoperative resultater hos de meget ældre patienter. Afslutningsvis var resultatet af postanæstesi og kirurgi godt i den meget ældre befolkning, tydeligt i deres relativt lave postoperative komplikation og 30-dages dødelighed. Dette er på trods af deres flere comorbiditeter, reducerede reserver og nødsituationen for størstedelen af disse operationer. Resultater afledt af denne undersøgelse vil forbedre vores forståelse over for ekstreme Ældre, der gennemgår operation, give risikovurdering, og hjælpe med at skræddersy vores bedøvelsesteknikker til at optimere deres resultater. Fremadrettet kunne screening for skrøbelighed indarbejdes i fremtidig præoperativ anæstesioptimeringsproces med henblik på implementering af præhabiliteringsregimer. Der findes bevis for, at præhabilitering implementeret hos ældre og skrøbelige forbedrer postoperative resultater .

datatilgængelighed

de data, der bruges til at understøtte resultaterne af denne undersøgelse, er inkluderet i artiklen.

interessekonflikter

der er ingen interessekonflikter at erklære.