abstrakt
Retropharyngeal abscesser er sjældne hos voksne. De forekommer mest hos immunkompromitterede patienter eller som en fremmedlegemskomplikation. Vi rapporterer 5 tilfælde af retropharyngeal abscess indsamlet i ENT-afdelingen i CHU Mohammed VI i Marrakech i en periode på to år (December 2008 til December 2009). Lokalt traume ved indtagelse af fremmedlegeme var ætiologien hos fire patienter. De tilstedeværende symptomer for alle patienter var feber, odynofagi, torticollis og trismus, og den kliniske undersøgelse viste udbulning af oropharynks bagvæg. Radiografien af cervikal rygsøjle viste prævertebralfortykning i alle tilfælde var denne fortykning forbundet med et aspekt af vertebral lysis af den fjerde cervikale rygvirvel i et tilfælde. En CT-scanning blev udført i alle vores tilfælde og viste træk ved retropharyngeal abscess, som i et tilfælde var forbundet med spondylodiscitis. Den biologiske vurdering fandt et tilfælde af diabetes. Den intradermale reaktion på tuberkulinet var klart positiv i et tilfælde. Endobuccal abscess punktering blev praktiseret i 4 tilfælde; kun en organisme blev identificeret ved Kultur: Staphylococcus aureus-behandling var baseret på tredobbelt intravenøse antibiotika og anti-Kochs terapi (i et tilfælde), og den kirurgiske dræning under generel anæstesi blev også udført i tilfælde af diabetespatienten, som også krævede korrektion af hyperglykæmi i intensivafdelingen. Resultatet var godt hos alle vores patienter. Diagnosen retropharyngeal abscess kan være vanskelig, og man skal søge en comorbiditet; en tuberkulose ætiologi skal overvejes i lande med høj prævalens. Håndteringen af disse tilfælde er baseret på antibiotika og kirurgisk dræning.
1. Introduktion
en retropharyngeal abscess er en infektion i et af de dybe rum i nakken. Hos voksne er retrofaryngeale abscesser sjældne hos voksne og kan forekomme som et resultat af lokalt traume, såsom indtagelse af fremmedlegeme (fiskeben) eller instrumentelle procedurer (laryngoskopi, endotracheal intubation, placering af fodringsrør osv.) eller i den særlige sammenhæng med en tilknyttet sygdom . Disse abscesser er hyppigere hos børn på grund af overflod af retropharyngeale lymfeknuder . Retropharyngeal abscesser kræver hurtig diagnose og tidlig behandling, som ofte involverer kirurgisk dræning for at opnå de bedste resultater. Imidlertid er den passende timing for at gennemgå en kirurgisk procedure stadig kontroversiel . Den nuværende undersøgelse gennemgår gennem fem tilfælde af forskellig etiologi vores erfaring med håndtering af disse abscesser.
2. Materialer og metoder
de kliniske optegnelser over fem på hinanden følgende tilfælde indlagt på ENT-afdelingen på Universitetshospitalet i Marrakech med en diagnose af retropharyngeale abscesser mellem December 2007 og December 2010 blev gennemgået med tilbagevirkende kraft.
Peritonsillarabcesser blev udelukket. Faktorer som køn, alder, mistænkt ætiologi, kliniske symptomer, fysiske fund, blodprøver, fund på billeddannelsesundersøgelser, behandling, kliniske resultater og komplikationer blev analyseret.
3. Resultater
aldersgruppen for de fem tilfælde var mellem 18 måneder og 72 år (3 mænd og 2 kvinder). Indtagelse af fremmedlegemer blev identificeret i fire tilfælde; 3 tilfælde af fiskeben og et tilfælde af kyllingeben (tabel 1). Alle vores patienter fik odynofagi, torticollis, trismus og pyreksi. Klinisk undersøgelse viste udbulning af oropharynks bagvæg hos fire patienter (Figur 1) og smerte ved palpation af den tværgående rygsøjle i den fjerde livmoderhvirvel hos en patient. Den neurologiske undersøgelse var normal hos alle vores patienter. Radiografi af den cervicale rygsøjle viste prævertebralfortykning i alle vores tilfælde (figur 2), Denne fortykkelse var forbundet med en grad af vertebral lysis af den fjerde livmoderhvirvel i et tilfælde. Cervikal CT viste en isoleret retropharyngeal abscess i fire tilfælde (figur 3 og 4) og i det andet tilfælde en grad af spondylodiscitis, hvilket tyder på Potts sygdom (figur 5). Biologisk vurdering afslørede type 2-diabetes i et tilfælde og øgede antallet af hvide blodlegemer i alle tilfælde. Tuberkulinprøven var klart positiv i et tilfælde.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bulging of the posterior wall of the oropharynx.
Intraoral punktering, under lokalbedøvelse, blev praktiseret i 3 tilfælde. I de to resterende tilfælde blev kirurgisk dræning under generel anæstesi udført via oral vej (tabel 2). Kun en organisme blev identificeret ved Kultur: Staphylococcus aureus (som var følsom over for vores primære antibiotikabehandling).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ved optagelse begyndte vi i de fire tilfælde af fremmedlegeme traume intravenøs antibiotikabehandling: Co-Amoksiklav, Gentamicin og Metronidasol, der skiftede til oral administration efter 48 timers apyreksi (efter 8 dage i gennemsnit). Den samlede varighed af antibiotika var i gennemsnit 14 dage (bortset fra tilfælde af tuberkulær oprindelse).
ingen patient havde brug for luftvejssikring som følge af åndedrætsbesvær. I tilfælde af diagnose af en retropharyngeal abscess, der komplicerer Potts sygdom, blev antibiotika tilbageholdt, og anti-Kochs behandling blev påbegyndt (2 måneders Rifampicin, Isoniasid og Pyrasinamid efterfulgt af 7 måneders Rifampicin og Isoniasid) efter kirurgisk dræning.
den kirurgiske dræning under generel anæstesi blev også udført i tilfælde af diabetespatienten, der også krævede korrektion af hyperglykæmi i intensivafdelingen.
længden af hospitalsophold varierede mellem 6 og 15 dage med et gennemsnit på 9 dage. Hver patient blev fulgt i seks måneder uden tegn på gentagelse. Cervikal CT (efter seks måneder) viste opløsning af retropharyngeal samlingen (figur 6); i et tilfælde var der imidlertid ombygning af 4.ryghvirvel (tilfældet med tuberkuloseoprindelse; Figur 7).
(a)
(b)
(a)
(b)
Disappearance of the retropharyngeal collection after treatment.
(a)
(b)
(a)
(b)
Persisting images of bone remodeling after treatment.
4. DISCUSSION
Retropharyngeal abscesses are deep neck space infections that can pose an immediate life-threatening emergency, with potential for airway compromise and other catastrophic complications . Det retropharyngeale rum er posterior til svælget, bundet af buccopharyngeal fascia anteriort, den prævertebrale fascia posteriort og carotiskederne sideværts. Det strækker sig overordnet til bunden af kraniet og ringere til mediastinum . abscesser i dette rum kan være forårsaget af mange organismer såsom aerobe organismer (beta-hæmolytiske streptokokker og Staphylococcus aureus), anaerobe organismer (arter af Bacteroides og Veillonella) eller Gram-negative organismer ( Haemophilus parainfluensae og Bartonella henselae); i vores data isolerede vi en organisme: Staphylococcus aureus.
den høje dødelighed forbundet med retropharyngeal abscesser skyldes dens tilknytning til luftvejsobstruktion, mediastinitis, aspirationspneumoni, epidural abscess, jugular venøs trombose, nekrotiserende fasciitis, sepsis og erosion i halspulsåren . I en undersøgelse af 234 voksne med dybe ruminfektioner i nakken i Tyskland var dødeligheden 2, 6% . Dødsårsagen var primært sepsis med multiorgansvigt. I modsætning til børn er voksne abscesser på grund af nasal eller pharyngeal infektion sjældne og er normalt sekundære til traumer, fremmedlegemer eller som en komplikation af tandinfektioner, og i vores undersøgelse var den vigtigste etiologi indtagelse af fiskeben (3 tilfælde).
Retropharyngeal abscess er mere almindelig hos mænd end hos kvinder, med generelt rapporteret mandlig overvægt på 53-55%. De vigtigste symptomer hos voksne er ondt i halsen, feber, dysfagi, odynofagi, nakkesmerter og dyspnø. Patienter med retropharyngeal abscesser kan vise tegn på luftvejsobstruktion, men ofte gør de det ikke. Den mest almindelige fysiske præsentation er posterior pharyngeal ødem (37%), nakkestivhed, cervikal adenopati, savlen og stridor .
den kliniske diagnose af retropharyngeal abscess kan være vanskelig; de kliniske symptomer er variable og ikke-specifikke. Tegn på infektion kan mangle i visse situationer med immunundertrykkelse, såsom diabetes ; i vores undersøgelse var patienten med diabetes imidlertid febril og havde trismus med udbulning af svælgvæggen.
CT bidrager meget til diagnosen, men det har begrænsninger i at differentiere abscess fra cellulitis i retropharyngeal rummet. Den almindelige røntgenbillede i sidebillede er meget specifik, når den viser luft i det retropharyngeale rum. Udførelse af radiologiske undersøgelser bør ikke forsinke pleje, og enhver mistanke om retropharyngeal abscess bør ordineres antibiotika (som kan ændres senere).
tilfælde af tuberkuløs retropharyngeal abscess er blevet rapporteret tidligere , og i vores serie så vi et tilfælde af retropharyngeal abscess sekundært til Potts sygdom, behandlet med succes med anti-Kochs terapi.
i henhold til L Larsbben et al. , cervikal rygsøjle tuberkulose med en kold retropharyngeal abscess er ekstremt sjælden, og det bør mistænkes hos en person, der præsenterer en destruktiv læsion af hvirvlen og en retropharyngeal masse. I vores undersøgelse blev diagnosen tuberkuløs retropharyngeal abscess stillet før kliniske og radiologiske argumenter (billede af spondylodiscitis) såvel som positiviteten af tuberkulintest.
i tilfælde af tuberkuløse retropharyngeale abscesser med neurologiske komplikationer forekommer bedring hos næsten alle patienter efter hurtig dræning og antituberkuløs behandling. Behandlingen af en tuberkuløs retropharyngeal abscess med lægemidler alene er farlig, selv i fravær af myelopati . Selvom der ikke er enighed i litteraturen om konservativ eller kirurgisk behandling af spinal tuberkulose, foreslår nogle forfattere, at kirurgi bør forbeholdes tilfælde, hvor diagnosen er i tvivl, og der er indledende alvorligt eller progressivt neuralt underskud med/uden åndedrætsbesvær i nærvær af dokumenteret mekanisk kompression og dokumenteret dynamisk ustabilitet efter konservativ behandling .
i uspecifik retropharyngeal abscess, antibiotikabehandling (generelt tredobbelt intravenøse antibiotika: Alene kan være utilstrækkelig, og de fleste forfattere anbefaler at kombinere det med en kirurgisk dræning af samlingen .
det ideelle tidspunkt at gøre dræningen er i strid. Nogle foreslår lokal antibiotisk injektion på samme tid som kirurgisk dræning. I vores undersøgelse var brugen af kirurgisk dræning kun nødvendig i to tilfælde (tilfælde af diabetes og tuberkulose); i andre tilfælde var punkteringen af abscessen og antibiotika henholdsvis tilstrækkelig til at kontrollere indsamlingen og for at opnå et positivt resultat. Behandlingen af comorbiditet er afgørende, hvilket i vores undersøgelse nødvendiggjorde insulinbehandling inden for intensivafdelingsstøtte i tilfælde af diabetespatienten.
5. Konklusion
Retropharyngeal abscess er sjælden hos voksne og udgør en alvorlig nødsituation. Diagnosen er baseret på de kliniske og radiologiske billeder, og comorbiditeter bør værdsættes. Håndteringen af disse situationer er baseret på antibiotika og kirurgisk dræning.