abstrakt

Pilonidal sygdom er en kronisk hud-og subkutan infektion, der stammer fra midten af den Natale kløft, der ofte strækker sig til balderne. Det er mere almindeligt hos mænd end kvinder og forekommer normalt mellem puberteten og 40 år. En almindelig teori er, at pilonidal sygdom er forårsaget af indgroet hår i midten af spalten, hvilket resulterer i betændelse og infektion, der strækker sig til balderne. Præsentation af den pilonidale sygdom kan variere fra en asymptomatisk cyste eller midtlinjegrop til kronisk betændt cyste, store åbne sår i midtlinjen, lang dræning af sinuskanalen eller en akut abscess. Kun i usædvanligt sjældne tilfælde kræves billeddannelse. Behandlingen afhænger af sygdomsmønsteret. En akut abscess behandles med dræning og antibiotika, mens en kompleks eller tilbagevendende infektion behandles kirurgisk med enten udskæring af en cyste eller isolering af en sinuskanal. Rekonstruktive klappeteknikker såsom Bascom-spalteløftningsproceduren, Karydakis-klap, rhomboid eller S-plasty kan gøres for at reducere risikoen for gentagelse ved at efterlade mindre arvæv og flade regionen mellem balderne. Nylige data har antydet, at lukning af midterlinjen kan føre til en lavere risiko for gentagelse.1 Her præsenterer vi sagen om en mandlig patient, der tidligere havde haft flapoperation for den pilonidale sygdom, men oplevede gentagelse og udvikling af en sinuskanal. På grund af sygdommens omfattende karakter kræves en dyb klap for at mobilisere væv og lukke det eventuelle sår.

Case oversigt

baggrund

Pilonidal sygdom, der kommer fra det latinske “pilus”, der betyder “hår” og “nidus”, der betyder “rede”, er karakteriseret som tilstedeværelsen af sinuskanaler eller fødselsspalte “pits.”Troede oprindeligt at være en arvelig sygdom, er det nu anerkendt som sekundært til hårfollikelobstruktion og efterfølgende cystedannelse og mulig brud med skabelsen af sinuskanaler eller abscesser. Selvom det først blev beskrevet i 1800 ‘ erne, kom meget af de oprindeligt rapporterede data om sygdommen under Anden Verdenskrig, da tæt på 80.000 amerikanske soldater blev behandlet for sygdommen. Betegnet “Jeep riders ‘sygdom”, kirurgisk behandling var forbundet med dramatisk dårlige resultater og førte til den Historisk gunstige konservative tilgang. I en kohortestudie over 17 år krævede kun 23 ud af 150 tilfælde (cirka 15%) en operation, og for dem, der præsenterede med en akut abscess, kan over 60% af patienterne håndteres med simpelt snit og dræning.2 næsten udelukkende præsenterer oprindeligt hos unge voksne, mænd fortrinsvis over kvinder, det har en beregnet forekomst på 26 pr.100.000 individer.3 tilgange til behandling varierer betydeligt, hvilket fører til en tilknyttet inkonsekvens i resultater og gentagelseshastigheder, der spænder fra 0-46%, når man overvejer alle teknikker sammen.4

fokuseret historie af patienten

vores patient præsenterede den tilbagevendende pilonidal sygdom efter at have modtaget en beskrevet kløftløftningsprocedure på et andet anlæg. Postoperativt udviklede han en tidlig gentagelse med en tilknyttet lang sinuskanal. Kun patienter, der fejler konservativ behandling, henvises til operation. Patienterne instrueres i at bruge hibiclens-opløsning til at vaske spalten i brusebadet dagligt og udføre hårfjerning i spalten to gange om måneden. Typisk kræves mindst 3 måneders ikke-operativ behandling inden planlægning af operation for at sikre, at patienter overholder den konservative behandling og for at se, om konservativ behandling mislykkes.

fysisk eksamen

en pre-op fysisk undersøgelse udføres to uger før den planlagte operationsdato for at sikre, at der ikke er nogen akut infektion. Patienterne evalueres typisk mindst 2 gange over en periode på mindst 3 måneder for at se, om kirurgi virkelig er berettiget, og for at udelukke andre tilstande, såsom Crohns sygdom eller hidradenitis suppurativa. På tidspunktet for undersøgelsen skal barbering af håret omkring glutealspalten udføres, og patienter skal forsynes med antibakteriel sæbe, der skal bruges dagligt.

billeddannelse

typisk er en historie og fysisk undersøgelse sammen tilstrækkelig til diagnose af en pilonidal cyste uden behov for yderligere billeddannelse eller laboratorieevaluering.

Naturhistorie

for patienter med asymptomatisk sygdom er observation med barbering og opmærksomhed på hygiejne alene tilstrækkelig, da de fleste patienter ikke vil opleve sygdomsprogression. Symptomatisk sygdom kan imidlertid klassificeres og behandles i henhold til niveauet for vævsinddragelse. Dem med en akut pilonidal abscess kan oprindeligt behandles med simpelt snit og dræning med heling ved sekundær hensigt. Patienter med tilbagevendende infektioner overvejes til en endelig operation i fremtiden, hvis medicinsk behandling mislykkes. Ved mere kompleks sygdom, inklusive patienter med sinuskanaler, dræning eller gentagelse, bør kirurgisk udskæring med lukning uden for midterlinjen tilbydes, hvis medicinsk behandling mislykkes. Medicinsk terapi inkluderer lokal hygiejne med hibiclens og hårfjerning samt et eller flere kurser med bredspektret antibiotika såsom Augmentin.

behandlingsmuligheder

behandlingsmuligheder er mange og kontroversielle, hvilket fører til, at mange kirurger, der er mindre fortrolige med pilonidal sygdom, udsætter sig for gamle eller forældede teknikker. Brede kategorier til behandling inkluderer udskæring med åben heling, midline lukningsteknikker, off-midline lukninger og begrænsede udskæringer. Derudover er nye, minimalt invasive tilgange begyndt at dukke op som alternativer til traditionel kirurgisk behandling.

udskæring med åben heling ved sekundær intention er den mest almindelige tilgang og studeres ofte i modstykke med udskæring og primær lukning.5 selvom helingshastighederne er hurtigere med primær lukning, øges risikoen for gentagelse også.

Midtlinjelukning involverer en fuldstændig udskæring med primær lukning med det formål at fremskynde sårheling. Denne tilgang er imidlertid plaget af sårafskedigelse, gentagelse og infektion, sandsynligvis på grund af den høje grad af spænding, der er placeret på såret med aktivering af glutealmusklerne og et miljø, der er gunstigt for bakterievækst. Som sådan er der sandsynligvis lidt at ingen plads til denne teknik med fremme af off midterlinjen klap lukninger.6

off-midtlinjelukninger, der hjælper med at behandle sygdomme ved at udflade glutealspalten og reducere hårakkumulering og irritation og kan udføres via en række forskellige teknikker, herunder Karydakis-klappen, Limberg, Bascom-kløftløft og V-Y-fremføringsklappen. En gennemgangsartikel fra 2010 af Humphries et al. i kirurgiske klinikker i Nordamerika tilbyder en teknisk gennemgang af de forskellige tilgange og interesserede læsere opfordres til at henvise til denne artikel for flere detaljer.7 kort sagt er de forskellige tilgange stort set sammenlignelige, og udvælgelse påvirkes mest af kirurgens præference og erfaring; skønt Limberg-og Karydakis-klapperne forbliver de mest studerede til dato. Især for tilbagevendende sygdom, som i det tilfælde, der er præsenteret her, bør Bascom-kløftløftningsproceduren overvejes.8

begrænsede udskæringsteknikker har vist løfte om at have lav sygelighed med acceptable gentagelseshastigheder og kosmese. I modsætning til snit og dræning kan udskæring af hele sinus eller deroofing og curettage uden fuldstændig udskæring være en glimrende mulighed for patienter med begrænset sygdom, men som med simpel udskæring er den største ulempe ved denne tilgang forsinket sårheling med sekundær hensigt.

endelig, mens de ikke er fuldstændigt undersøgt, nye teknikker såsom fibrinlim,9 phenolbehandling,10 endoskopiske tilgange,11 pitplukning,12 og forbindinger med negativt tryk viser løfte. For patienter, der ikke er i stand til eller uvillige til at tolerere en operation, eller dem, der søger en hurtig tilbagevenden til arbejdstid, kan disse tilgange blive mere relevante, efterhånden som flere data dukker op. Selvom data er begrænsede, rapporterer mange af disse teknikker 80-85% kurhastighed. Af de 15%, der fejler, er en spaltelift angivet. Forfatterne har bemærket et mønster i deres egen praksis, at langvarig sygdomshåndtering ofte opnås gennem ikke-invasive midler hos 85% af vores patienter

begrundelse for behandling

behandling af pilonidale sygdomscentre omkring symptomhåndtering og psykosociale overvejelser, der er relevante for den unge demografiske, der oftest påvirkes. Den sygelighed, der er forbundet med smerte og lavere livskvalitet, skal afbalanceres mod andre livskvalitetsforanstaltninger, der også er relevante for denne gruppe, herunder tilbagevenden til arbejde, smerter forbundet med selve operationen, tid til sårheling, risiko for gentagelse, der kræver intervention, og risiko for komplikationer.8 overvejelse af disse faktorer kan ændre behandlingsmetoden, da forskellige tilgange tilbyder et spektrum af risici vs. fordele som beskrevet ovenfor. For patienter, der præsenterer akut med en abscess, snit og dræning, alt hvad der er nødvendigt for at opnå et gentagelsesfrit resultat hos tæt på 60% af patienterne og er primært beregnet til at reducere smerte og risiko for sepsis.13

særlige overvejelser

patienter med tilbagevendende sygdom efter kirurgisk behandling er mest tilbøjelige til at kræve en kompleks, klapbaseret rekonstruktion og skal henvises til en specialist, der er bekendt med behandling af tilbagevendende sygdom.

Diskussion

Her præsenterer vi tilfældet med tilbagevendende pilonidal sygdom behandlet med en Bascom-spalteløftprocedure.

målet med denne procedure er at fjerne alt det syge væv og udslette kløften med en skabelse uden for midterlinjen. Før snit injiceres en lokalbedøvelse omkring det operative felt, og der foretages et elliptisk snit. Snittet kommer så tæt på midtlinjen som muligt på den berørte side og udføres sideværts på den berørte side for at omfatte alt det syge væv. Til denne særlige procedure blev midterlinjesnittet bevæget lidt lateralt i forventning om, at arvæv var til stede og interfererede med dissektionen. Hæmostase er kritisk gennem hele proceduren, da det stærkt vaskulære og betændte væv her øger risikoen for hæmatomdannelse og efterfølgende infektion.

dissektionen skæv mod den berørte side, og mønstergenkendelse her er nøglen med hensyn til at identificere en farveændring fra sundt, gult fedt til sygt, lilla eller brunt væv. Det er vigtigt at fjerne alt det syge væv, samtidig med at det sikres, at der er nok sundt væv tilbage til at lette sårheling.

efter fjernelse af det syge væv fortsætter dissektionen ned til gluteus maksius muskel til fascial frigivelse og flap skabelse. Igen, for dette meget vaskulære område er omhyggelig hæmostase kritisk til forebyggelse af postoperativt hæmatom. Hvis en fascial frigivelse ikke er nok til at maksimere spændingsreduktion eller trække klappen over, kan der også oprettes hud-eller subkutane fedtklapper for at lukke klappen og minimere spændingen. Som en generel regel, en 5 cm frigivelse er tilstrækkelig, men erfaring og intraoperativ evaluering vil, selvfølgelig, diktere mindre ændringer eller justeringer for at sikre tilstrækkelig klapdækning og spændingsfrigivelse. For at reducere spændingen kræves der ofte en 2-3 cm fasciocutaneus-frigivelse i fuld tykkelse på den upåvirkede side for at lukke såret. Selvom dette reducerer spændingen, bringer det også snittet tæt på midtlinjen. Kirurgen skal passe på at gøre så lidt mobilisering som muligt på den upåvirkede side, mens den stadig minimerer spændingen.

før påbegyndelse af lukning placeres et 10-Blake-dræn i det nyoprettede potentielle rum, som typisk fjernes mellem dag 5-10. Lukningen sker i fem lag, begyndende med et dybt lag, der involverer det dybe fedt og enhver frigivet, intakt fascia ved hjælp af en 2-0 polydioksanon (PDS) sutur for at drage fordel af monofilamentets reducerede infektionsrisiko. Når det indledende lag er samlet, og spændingen er reduceret, bruges det andet lag af PDS-sutur i det dybe lag til at forstærke og yderligere hæve og bringe snittet ud af midtlinjen. Grundig udførelse, når man nærmer sig dette dybe lag, er af største betydning for fuldt ud at løfte og udslette kløften. Det dybe lag efterfølges derefter af et lag på 2-0 Vicryl i den dybe dermis, idet man holder øje med den kaudale ende af spalteliften. 3-0 Vicryl på en lille nål bruges til at genanvende dermis, der ikke er perfekt justeret med 2-0 Vicryl. Suturerne skæres kort for at minimere “spytte” fra snittet. Det sidste lag af lukning er en 3-0 Monocryl for fuldstændig tilnærmelse og spændingsreduktion.

såret er klædt i Steri-strimler og polstret med gasbind og fluffede forbindinger. Patienten instrueres kun i at tage svampebade og lade forbindingerne og dræne på plads indtil den første aftale 5-6 dage efter operationen. Indtil dette besøg instrueres patienten om ikke at lægge pres på såret andet end ved brug af badeværelset. Afløbet fjernes typisk, når dræningen er serøs og mindre end 30cc pr.

Monokrylstingene fjernes ved det to-ugers postoperative besøg, og patienten barberes af alt hår i det omkringliggende område, hvilket er en kritisk komponent for at holde såret rent og fri for gentagelse. Ved det en-måneders postoperative besøg har patienter lov til at genoptage alle normale aktiviteter uden begrænsninger, hvis såret er helet korrekt. 80-85% af patienterne vil udvikle sig uden nogen komplikationer overhovedet, og 10-15% af patienterne vil have en mindre såråbning, der kan håndteres på kontoret. Opfølgningsbesøg fortsætter på tre måneder, seks måneder og et år, hvorefter patienten kan udskrives.

udstyr

intet specielt udstyr blev brugt til denne operation.

oplysninger

intet at afsløre.

samtykkeerklæring

patienten, der henvises til i denne videoartikel, har givet deres informerede samtykke til at blive filmet og er opmærksom på, at information og billeder vil blive offentliggjort online.

citater