postablation tubal steriliseringssyndrom er en kronisk tilbagevendende smertefuld tilstand, der påvirker kvinder, der har gennemgået både endometrieablation og tubal ligering. Efter endometrieablation kan livmoderkontraktur og arvæv hindre de cornual områder og forhindre normal antegrad passage af menstruationsmateriale eller resultere i retrograd menstruation. Hos patienter, der har gennemgået ablation med tidligere tubal ligering, forårsager retrograd blødning i det proksimale tubalsegment tilbagevendende smertefuld tubal distension.1
en 39‐årig kvinde, gravida 5, para 2, præsenteret for akutafdelingen efter flere uger med ubehag i underlivet, der lejlighedsvis er forbundet med kvalme. Patienten havde en historie med tubal ligering på tidspunktet for hendes anden kejsersnit. Desuden havde patienten gennemgået NovaSure endometrieablation (Hologic, Inc, Bedford, MA) ved 2 separate lejligheder i kombination med laparoskopisk laserablation af tidligere diagnosticeret endometriose. Den anden endometrieablation var blevet udført 6 år før hendes præsentation i beredskabsafdelingen.
en computertomografisk (CT) scanning af maven og bækkenet blev udført i akutafdelingen for mistænkt appendicitis. Scanningen afslørede heterogen forbedring af livmodermyometrium og endometrium med adskillige væskedæmpningssamlinger inden i livmoderpenchymen og tilstødende adneks. Lineære Samlinger med lav dæmpning med mistanke om septationer eller synechiae blev set i cornua og miduterin krop (figur 1). En rørformet ekstrauterin struktur med internt væskedæmpningsmateriale blev identificeret i venstre adneks, mistænkt for at repræsentere en hydrosalpinks. Æggestokkene var ikke bemærkelsesværdige. Resultaterne af resten af undersøgelsen var negative for en alternativ proces til at forklare patientens symptomer.
patienten fulgte op med sin gynækolog for tilbagevendende symptomer 1 måned efter hendes præsentation til akutafdelingen. Fysisk undersøgelse afslørede udsøgt ømhed i livmoderen med ømhed, der blev påpeget nær de kornede kryds bilateralt. Ingen adneksal ømhed blev værdsat.
efter anmodning fra gynækologen gennemgik patienten bækkensonografi for yderligere at karakterisere livmoderlæsionerne. Den sonografiske undersøgelse blev udført 36 dage efter den fremvoksende CT. Sonografi blev udført ved anvendelse af både transabdominal og endovaginal tilgang. Livmoderen blev mildt forstørret med små cystiske rum i myometrium, kompatibel med adenomyose. Dybden af adenomyose blev ikke målt sonografisk. To væskesamlinger blev observeret i endometriehulen med en rørformet væskefyldt struktur ved siden af den venstre livmoderkrop (Figur 1). De sonografiske fund afspejlede de tidligere CT-fund. Farve Doppler billeder viste den avaskulære karakter af væskesamlinger.
diagnosen af postablation tubal steriliseringssyndrom blev foreslået på baggrund af de sonografiske fund, det kliniske billede og patientens historie med endometrieablation og tubal ligering. Patienten gennemgik en vellykket robotassisteret total laparoskopisk hysterektomi og bilateral salpingektomi, som anbefalet af hendes gynækolog. På tidspunktet for resektion fandt kirurgen et ablateret endometriehulrum med Asherman-syndrom, dilaterede proksimale æggeleder med normale distale rør og normale æggestokke. Histologisk viste myometrium adenomyose med cystiske ændringer. Hæmoragiske cystiske strukturer var til stede i endometrium med yderligere hæmoragiske cystiske strukturer i begge æggeleder, den største måler 4,5 liter 1,3 liter 0,3 cm.
postablation tubal steriliseringssyndrom er en forsinket komplikation af endometrieablation, der kun ses hos patienter med en historie med tubal ligering. Patienter har pludselig begyndende alvorlige kramper i nedre del af maven, der kan være ensidige eller bilaterale. Smerten er ofte cyklisk og er ofte forbundet med vaginal spotting, selvom patienten er amenorrheic. Symptomer kan begynde måneder til år efter endometrieablation, oftest forekommer inden for 6 til 10 måneder efter proceduren.2 forekomsten af postablation tubal steriliseringssyndrom anslås til at være 6%; Det er dog sandsynligvis højere i betragtning af den manglende bevidsthed om denne enhed og dens billeddannelsesresultater.3
komplikationer efter endometrieablation inkluderer central hematometra, cornual hematometra og postablation tubal steriliseringssyndrom. Disse enheder deler alle en fælles sygdomsproces, der begynder med ablation af endometrium. Det udsatte myometrium kollapser på sig selv med en inflammatorisk reaktion og nekrose langs ablationsmargenen. Slutresultatet er ardannelse og kontraktur af det ablaterede endometriehulrum.4 vedvarende eller regenererende endometrisk væv findes oftest i de cornual områder. Denne regenerering antages at forekomme på grund af vanskeligheder med at opnå fuldstændig ablation af hele cornua af anatomiske årsager eller ufuldstændig kauterisering, fordi det tynde væv i disse områder har en højere risiko for perforering. Enhver efterfølgende blødning, der opstår fra det resterende endometrievæv, kan forhindres af et ar, hvilket forårsager fokal cornual hematometra eller postablation tubal steriliseringssyndrom hos patienter med tidligere tubal ligering.2,5
diagnose af postablation tubal steriliseringssyndrom er en kombination af klinisk mistanke og billeddannelsesfund. Da disse patienter ofte er til stede i en fremvoksende indstilling, bækken sonografi er ofte førstelinjevurderingen. Karakteristiske sonografiske træk inkluderer dilaterede proksimale æggeleder med anechoiske eller hypoechoiske væskesamlinger, som kan indeholde interne ekkoer på lavt niveau. Associerede sonografiske fund inkluderer postablation endometrial udtynding (<1 mm), resterende øer af endometrievæv og hornhindehematometra.2,5,6 computertomografi er ikke angivet, når denne diagnose er mistænkt. Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) forbliver den endelige modalitet til evaluering, da den er mest følsom til påvisning af blokeret blod i cornua eller proksimalt rør.2,4 det er vigtigt, at der foretages en billeddannelsesevaluering, mens patienten er symptomatisk, da eventuelle hindrede væskesamlinger kan resorberes i resten af patientens cyklusser. Den vigtigste differentielle diagnose for disse fund i denne delmængde af patienter inkluderer fokal adenomyose (adenomyom) og cystisk adenomyose (adenomyotisk cyste).
billeder fra en 39‐årig kvinde med tilbagevendende bækkensmerter og kvalme efter tubal ligering og endometrieablation. En, skrå CT i det nedre bækken, der viser 2 tilstødende cystiske strukturer med en forstærkende kant i livmoderen (store pile). En rørformet ekstrauterin væskefyldt struktur er til stede langs den venstre livmoderkrop, kompatibel med en udstrakt proksimal ovidukt (små pile). B, tværgående endovaginal sonogram i livmoderen, der viser tilstødende hypoechoiske læsioner i livmoderen cornua (små pile). En tynd væskefyldt rørformet struktur er til stede langs livmoderens periferi (store pile). C, farve Doppler billede, der viser avaskulær karakter af intrauterin læsioner (små pile). D, tværgående endovaginal sonogram af venstre adneks viser den væskefyldte venstre ovidukt (små pile) med intern spetation og en lobulær hypoechoisk cystisk struktur (store pile) ved den blokerede distale ende.
i vores patient var både proksimal hæmatosalpinks og cornual hemtatometra synlige på sonografi. Kombinationen af billeddannelsesfund og den kliniske præsentation blev betragtet som diagnostisk for postablation tubal steriliseringssyndrom. Magnetisk resonansbilleddannelse blev ikke udført hos denne patient, da den kliniske historie, præsentation og billeddannelsesfund blev betragtet som karakteristiske for denne patologiske enhed. MR forbliver imidlertid referencestandarden til påvisning af blodprodukter og kan være påkrævet hos nogle patienter, hvor mikroskopisk blødning er under detektionsniveauet ved sonografi.
en hysterektomi løste denne patients symptomer, og diagnosen blev bekræftet ved patologisk undersøgelse med både brutto og histologiske korrelationer. Hysterektomi og proksimal salpingektomi tilbyder den bedste langsigtede behandling af denne tilstand, især når den er til stede i kombination med cornual hematometra. Laparoskopisk salpingektomi kan være vellykket på kort sigt til lindring af smerte; endosalpingoblastose er imidlertid blevet rapporteret og kan føre til en uteroperitoneal fistel.1,4
komplikationer af endometrial ablation, både øjeblikkelig og forsinket, er godt beskrevet i gynækologisk litteratur. Imidlertid, der er en mangel på information i både den radiologiske og patologiske litteratur. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at bestemme følsomheden og specificiteten af fund på både sonografi og Mr.
afslutningsvis er postablation tubal steriliseringssyndrom en forsinket komplikation af endometrieablation hos patienter med en historie med tubal ligering. Sonografi er en vigtig indledende screeningsmodalitet, da disse patienter ofte præsenterer for akutafdelingen med kronisk cyklisk bækkensmerter. Karakteristiske sonografiske træk er anekoiske eller hypoechoiske væskesamlinger i den proksimale æggelederrest, som kan indeholde interne ekkoer på lavt niveau. Tilknyttede fund inkluderer et arret eller tyndt endometrium, resterende endometrieøer og lignende intrauterin væskesamlinger, der repræsenterer hornhindehematometra.