Definition
Purpose
Demographics
Description
Diagnosis/Preparation
Aftercare
Risks
normale resultater
morbiditet og dødelighed
alternativer

Definition

sundhedshistorien er en aktuel samling af organiseret information, der er unik for et individ. Relevante aspekter af historien inkluderer biografiske, demografiske,

nøglebegreber

holistisk— vedrørende alle aspekter af patienten, herunder biologiske, psykosociale og kulturelle faktorer.

subjektiv-påvirket af informationsudbyderens perspektiv; potentielt partisk.

fysiske, mentale, følelsesmæssige, sociokulturelle, seksuelle og åndelige data.

formål

sundhedshistorien hjælper både enkeltpersoner og sundhedsudbydere ved at levere vigtige oplysninger, der hjælper med diagnose, behandlingsbeslutninger og etablering af tillid og rapport mellem lægfolk og medicinske fagfolk. Oplysningerne hjælper også med at bestemme en persons baseline, eller hvad der er normalt og forventet for den person.

demografi

hver person skal have en grundig sundhedshistorie registreret som en komponent i en periodisk fysisk undersøgelse. Disse forekommer hyppigt (månedligt i starten) hos spædbørn og når gradvist en hyppighed på en gang om året for unge og voksne.

beskrivelse

den kliniske samtale er den mest almindelige metode til at opnå en sundhedshistorie. Når en person eller en udpeget repræsentant kan kommunikere effektivt, er den kliniske samtale et værdifuldt middel til at indhente oplysninger.

de oplysninger, der omfatter sundhedshistorikken, kan fås fra en persons tidligere optegnelser, den enkelte eller i nogle tilfælde betydelige andre eller viceværter. Dybden og længden af historieoptagelsesprocessen påvirkes af faktorer som formålet med besøget, hvor presserende klagen eller tilstanden er, personens vilje eller evne til at bidrage med information, og det miljø, hvor information søges. Når omstændighederne tillader det, kan en historie være holistisk og omfattende, men til tider er kun en kortvarig gennemgang af de mest relevante fakta mulig. I tilfælde, hvor historieindsamlingsprocessen skal forkortes, fokuserer historien på en persons medicinske oplevelser.

sundhedshistorier kan organiseres på forskellige måder. Ofte giver et hospital eller klinik en formular, skabelon eller computerdatabase, der fungerer som et guide-og dokumentationsværktøj til historien. Generelt er det første aspekt, der er dækket af historien, at identificere data.

identificerende eller grundlæggende demografiske data inkluderer fakta som:

• navn;
• køn;
• alder;
• fødselsdato;
• beskæftigelse;
• familiestruktur eller leveordninger; og
• kilde til henvisning.

når de grundlæggende identificerende data er indsamlet, adresserer historikken årsagen til det aktuelle besøg i udvidet detaljer. Årsagen til besøget kaldes undertiden hovedklagen eller den præsenterende klage. Når årsagen til besøget er etableret, anmodes der om yderligere data ved at bede om detaljer, der giver et mere komplet billede af den aktuelle kliniske situation. For eksempel i tilfælde af smerte skal aspekter som placering, varighed, intensitet, udfældende faktorer, skærpende faktorer, lindrende faktorer og tilknyttede symptomer registreres. Det fulde billede eller historie, der ledsager hovedklagen, kaldes ofte historien om nuværende sygdom (HPI).

gennemgangen af systemer er en nyttig metode til indsamling af medicinsk information på en ordnet måde. Denne anmeldelse er en række spørgsmål om personens nuværende og tidligere medicinske oplevelser. Det går normalt fra generel til specifik information. En grundig registrering af relevante datoer er vigtig for at bestemme relevansen af tidligere sygdomme eller begivenheder for den aktuelle tilstand. En gennemgang af systemer følger typisk en hoved-til-tå-ordre.

navnene på kategorier i gennemgangen af systemer kan variere, men består generelt af variationer på følgende liste:

• hoved, øjne, ører, næse, hals (HEENT);
• kardiovaskulær;
• respiratorisk;
• gastrointestinal;
• genitourinary;
• integumentary (hud);
• muskuloskeletale, herunder LED;
• endokrine;
• nervesystem, herunder både centrale og perifere komponenter; og
• mentale, herunder psykiatriske problemer.

tidligere og nuværende sygehistorie indeholder detaljer om medicin, der er taget af personen, samt allergier, sygdom, indlæggelser, procedurer, graviditeter, miljøfaktorer såsom eksponering for kemikalier, toksiner eller kræftfremkaldende stoffer og sundhedsvedligeholdelsesvaner såsom bryst-eller testikulær selvundersøgelse eller vaccinationer.

et eksempel på en række spørgsmål kan omfatte følgende:

• Hvordan har dine ører det?
• har du problemer med at høre?
• har du nogensinde haft problemer med dine ører eller med din hørelse?

Hvis en person angiver en historie med auditive vanskeligheder, vil dette medføre yderligere spørgsmål om medicin, operationer, procedurer eller tilknyttede problemer relateret til den aktuelle eller tidligere tilstand.ud over at identificere data, hovedklager og gennemgang af systemer inkluderer en omfattende sundhedshistorie også faktorer som en persons familie-og sociale liv, familiemedicinsk historie, mentale eller følelsesmæssige sygdomme eller stressfaktorer, skadelige eller gavnlige vaner såsom rygning eller motion og aspekter af kultur, seksualitet og spiritualitet, der er relevante for hver enkelt person. Klinikerne skræddersyr også deres samtalestil til alderen, kultur, uddannelsesniveau, og holdninger hos de personer, der bliver afhørt.

diagnose/forberedelse

oplysningerne fra samtalen er subjektive, derfor er det vigtigt, at den adspurgte vurderer personens forståelsesniveau, uddannelse, kommunikationsevner, potentielle forstyrrelser eller anden information, der kan påvirke nøjagtig kommunikation. Grundig træning og praksis i teknikker til samtale, såsom at stille åbne spørgsmål, lytter effektivt, og nærmer sig følsomme emner såsom stofmisbrug, kemisk afhængighed, vold i hjemmet, eller seksuel praksis hjælper en kliniker med at få den maksimale mængde information uden at forstyrre den person, der bliver afhørt eller forstyrre samtalen. Samtalen skal indledes med en gennemgang af diagrammet og en introduktion af klinikeren. Sundhedspersonalet skal forklare omfanget og formålet med samtalen og sørge for privatlivets fred for den person, der bliver afhørt. Andre bør kun være til stede med personens samtykke.

efterbehandling

når en sundhedshistorie er afsluttet, skal den person, der forespørges, og undersøgeren gennemgå de relevante fund. En sundhedsperson skal

hvem udfører proceduren, og hvor udføres den?

en sundhedshistorie opnås bedst af en læge, der har træningen til at værdsætte nuancer og detaljer, der kan overses af dem med mindre træning. Andre sundhedspersonale som lægeassistenter og sygeplejerskeudøvere har lignende, men noget begrænset uddannelse. Sundhedshistorier opnås normalt på professionelle kontorer eller hospitaler. Lejlighedsvis opnås de i private hjem eller i marken.

diskuter eventuelle anbefalinger til behandling eller opfølgende besøg. Forslag eller særlige instruktioner skal skrives skriftligt. Dette er også en mulighed for personer at stille eventuelle resterende spørgsmål om deres egne sundhedsmæssige bekymringer.

risici

der er næsten ingen risici forbundet med at opnå en sundhedshistorie. Kun oplysninger udveksles. Risikoen er potentiel forlegenhed, hvis fortrolige detaljer distribueres uhensigtsmæssigt. Lejlighedsvis kan et nyttigt stykke information eller data overses. På en måde kan der opstå komplikationer fra resultaterne af en sundhedshistorie. Disse udløser normalt yderligere undersøgelser eller indleder behandling. De er normalt langt mere gavnlige end negative, da de ofte begynder en proces med behandling og genopretning.

normale resultater

normale resultater af en sundhedshistorie svarer til kroppens udseende og normale funktion. Unormale resultater af en sundhedshistorie inkluderer alle fund, der indikerer tilstedeværelsen af en lidelse, sygdom eller underliggende tilstand.

morbiditet og dødelighed

sygdom og handicap identificeres i løbet af at opnå en sundhedshistorie. Der er næsten ingen risici forbundet med den verbale udveksling af information.

alternativer

der er ingen alternativer, der er så effektive som at opnå en komplet sundhedshistorie. Det eneste rigtige alternativ er at springe historien over. Dette tillader sygdom

spørgsmål til lægen

• hvad er dine fortolkninger af min historie, både normal og unormal?
• hvad har ændret sig siden den sidste sundhedshistorie blev opnået?
• hvad anbefaler du som følge af din fortolkning af de oplysninger, der er opnået i denne sundhedshistorie?
• Hvornår vil du gentage sundhedshistorien?

og andre patologiske eller degenerative processer til at gå uopdaget. I det lange løb er dette ikke befordrende for optimal sundhed.

ressourcer

Bøger

Jarvis, C. fysisk undersøgelse og sundhedsvurdering, 5.udgave. Philadelphia: Saunders, 2007.

Seidel, H. M., J. Ball, J. Dains og Bennedict. Mosbys fysiske Undersøgelseshåndbog, 6. udgave. St. Louis: Mosby, 2006.lærebog om fysisk diagnose: historie og undersøgelse, 5. udgave. Philadelphia: Saunders, 2005.

tidsskrifter

Hendricks, M. M. ” dokumentation for mammografer.”Radiologisk teknologi 78, nr. 5 (2007): 396m-412m.

Recupero, P. R. “etik for medicinske journaler og professionel kommunikation.”Børne-og ungdomspsykiatriske klinikker i Nordamerika 17, nr. 1 (2008): 37-51.

Schulte, D. J. ” udfyldelse og opdatering af sundhedshistoriske formularer.”Tidsskrift for Michigan Dental Association 88, nr. 7 (2006): 14-21.

andet

” familiehistorie.”Genetisk Alliance. http://www.geneticalliance.org/ws_display.asp?filter=fhh (4.januar 2008).

“Sundhedshistorisk Form.”Covenant Health Care. http://www.covenanthealthcare.com/body.cfm?id=574 (4. januar 2008).

organisationer

American Academy of Family Physicians, 11400 Tomahaj Creek Parkvej, leaved, KS, 66211-2672, (913) 906-6000,http://www.aafp.org.

American Medical Association, 515 N. State Street, Chicago, IL, 60610, (800) 621-8335, http://www.ama-assn.org.

L. Fleming Fallon, Jr., M. D., Dr. P. H.