op til 90% af svømmere vil opleve skuldersmerter på et tidspunkt i deres svømmekarriere. Hamilton ser på skadesrehabiliteringsanbefalinger og, i særdeleshed, behovet for en passende tilbagevenden til et svømmeprogram i poolen.

Syrisk flygtning og olympisk svømmer Yusra Mardini er afbildet under en træningssession, 2018

selvom svømning er en relativt lavrisikosport for skade, er skuldersmerter overraskende almindelige hos svømmere. Forskellige undersøgelser viser, at mellem 40% og 91% af svømmerne i løbet af en karriere vil lide en svømningsrelateret skulderskade1 2 3 4. Imidlertid, når man tænker på, at elite svømmere kan reoler op over 10 km i poolen hver dag, og at armene er de primære generatorer af fremdrift, vi bør måske ikke blive overrasket. Træning med højt volumen kan føre til muskeltræthed i rotatormanchetten, øvre ryg og brystmuskler, hvilket igen kan resultere i mikrotrauma på grund af faldet i dynamisk stabilisering af humeralhovedet 5 6.

ætiologi af skulderskade hos svømmere

for at værdsætte sårbarheden af en svømmers skulder til skade hjælper det med at forstå biomekanikken i slagtilfælde. Da freestyle er det mest anvendte slagtilfælde (for eksempel det valgte slag i relaterede sportsgrene som triathlon), vil vi fokusere på denne stil. Freestyle slagtilfælde består af fire forskellige faser, som er vist i figur 1-4.

i freestyle svømning har hver af disse faser potentialet til at øge risikoen for skulderskade, når den udføres forkert. Nogle af de almindelige fejl er som følger:

• håndindgang – svømmerens hånd kommer ind i vandet enten medialt eller lateralt til den ideelle linje (med svømmerens hoved, der repræsenterer klokken 12, skal en højre hånd komme ind i vandet klokken cirka en og en venstre hånd klokken 11). En afvigelse på begge måder øger belastningen på rotatormanchetten.
• tidlig træk igennem – en ‘faldet albue’ (hvor albuen er lavere end hånden, mens armen trækker under kroppen) vil ikke fuldt ud engagere latissimus dorsi musklerne, hvilket kan øge risikoen for impingement. Det hæmmer også en glat, symmetrisk kropsrulle, som er nødvendig for at mindske stress på rotatormanchetmusklerne og for at holde scapulaen passende forankret på brystkassen.
• lige armgendannelse – en fuldt udstrakt albue, mens armen er ude af vandet i genopretningsfasen, er en anden almindelig fejl. I denne fase foretrækkes en bøjet albue meget, fordi den reducerer mængden af stress på rotatormanchetten.

Figur 1: håndindgang

figur 2: tidlig træk gennem

figur 3: Sent træk igennem

i mere generelle vendinger er det vigtigt at forstå, at skulderen er en iboende ustabil ledd, og at en korrekt balance mellem muskelkræfter er afgørende for at opretholde stabilitet, korrekt bevægelse og smertefri funktion. Da størstedelen af fremdrivningskraften i svømning genereres ved adduktion og intern rotation af overarmen, der involverer sammentrækning af pectoralis major og latissimus dorsi, høje træningsvolumener har tendens til at favorisere øget adduktion og intern rotationsstyrke, hvilket kan føre til ubalance og reduceret glenohumeral stabilitet7 8. Det er også værd at bemærke, at kvindelige svømmere i gennemsnit har kortere armslag end deres mandlige kolleger og fra et biomekanisk perspektiv har større risiko for at lide en overforbrugsskade på grund af kravet om flere armomdrejninger pr.lap9.

landbaseret forebyggelse og rehab træning

undersøgelser tyder på, at et udholdenhedstræning og styrkelsesprogram for skulder-og periskapulære muskler med vægt på serratus anterior, rhomboids, lavere trapesius og subscapularis kan hjælpe med at forhindre skader og hurtig genopretning, når der opstår skade10 11. Der er også tegn på, at abdominal og scapular muskelforstærkning udført i tørt land træning kan give fordele; især er målet med kerne-og maveforstærkning at udvikle øget kontrol af bækkenet ved at undgå overdreven anterior bækkenhældning og lumbal lordose12 13. Tabel 1 viser nogle eksempler på nogle almindeligt anvendte tørlandstræningsøvelser, der opfylder disse kriterier.

Når der opstår skulderskade, anbefales klinisk evaluering og diagnose (se SIB-spørgsmål 128 og 136 for en fyldigere diskussion) sammen med fuldstændig eller relativ hvile og den fornuftige brug af rehab-øvelser på tørt land. I perioder med relativ hvile kan Is anvendes, og korte kurser (op til 1 uge) af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler kan være gavnlige. Injektion af kortikosteroid i den subakromiale bursa er dog en mere kontroversiel mulighed og bør begrænses til svømmere med konstant smerte. Det er vanskeligt at bestemme den optimale varighed af relativ hvile, men i alle tilfælde skal genoptagelsen af træningen gradvis og overvåges nøje. Hvis smerten vedvarer, anbefales en tre-dages periode med absolut hvile, og svømmeren skal derefter revurderes, inden han genoptager træningen i vandet. Hvis smerter vedvarer ved genoptagelse af træning, angives en læges evaluering14.

tabel 1: Dry-land styrketræning

boks 1: Brug af udstyr

brug af svømmehjælpemidler til at udvikle styrke og magt er almindeligt i det konkurrenceprægede miljø. Men når man vender tilbage til poolen efter en skulderskade, er nogle hjælpemidler kontraindiceret:

• Kickboards — bruges til kun at fokusere på at sparke. Disse bruges mest med arme udstrakt foran kroppen, hvilket øger belastningen på skulderen og derfor bedst undgås i alle tilfælde af skade;
• Trækbøjer — bruges kun til at fokusere på armslag. Trækbøjen er placeret mellem overbenene for at forhindre spark, mens den giver opdrift til underkroppen. Fordi arbejdsbyrden, der udføres af overkroppen, øges, kan trækbøjer være kontraindiceret i tilfælde af skulder tendinitis/tendinose;
• padle — kommer i forskellige størrelser, padle bæres på hænderne for at øge håndens overfladeareal, hvilket bremser trækket og øger vandets ‘følelse’, mens man bygger styrke. Den øgede belastning med padler gør dem uegnede i alle tilfælde af skuldersmerter og skader, især hvor slagteknik er mindre end perfekt.

vender tilbage til svømmetræning

Der er skrevet meget om smertebehandling og træning i tørt land efter skulderskade. Den vellykkede tilbagevenden til smertefri Svømmetræning i vandet udgør imidlertid en stor udfordring. Alt for ofte, symptomer forbedres eller løses efter hvile og tørlandstræning kun for at gentage sig, når svømmeren er tilbage i poolen. De særlige forhindringer, der skal overvindes på dette stadium, stryger eventuelle slagfejl, mens du opbygger svømmetræningsvolumen gradvist og uden overbelastning.

der er to nøglekriterier, der skal opnås, før en svømmer kan begynde et retursvømningsprogram: for det første skal svømmeren være næsten smertefri i skulderkomplekset og være i stand til at opnå fuld aktiv forlængelse og ekstern rotation af glenohumeral joint. For det andet skal styrken af rotatormanchetten og scapulære stabiliserende muskler scorer ved 5/5, når de testes ved hjælp af traditionel manuel muskelprøvning15 16.

Tørlandstræning, der udføres regelmæssigt, er generelt meget effektiv til at få svømmeren til dette punkt. Det er dog vigtigt for fysioterapeuter at forstå, at simpelthen at aflevere svømmeren tilbage til træneren uden yderligere støtte eller rådgivning risikerer yderligere tilbageslag, da de disponerende faktorer for skade stadig kan være til stede. En foretrukken tilgang er samarbejde med træneren for at sikre, at den efterfølgende træning er både målt og passende.

i et nyligt offentliggjort papir om dette emne foreslår Spigelman et al.en tofaset tilgang17:

• fase 1-fokuserer oprindeligt på slagteknik øvelser for at forhindre svømmeren i at vende tilbage til dårlige vaner, der kan skade skulderen igen. I denne fase øges afstanden i poolen kun i små trin for at forhindre overforbrug og for at muliggøre vurdering af, hvordan skulderen håndterer genoptagelsen af træningen;fase 2-når svømmeren med succes har afsluttet fase 1, skifter fokus til intervalarbejde, som er designet til at hjælpe med at opbygge svømmerens muskulære og kardiovaskulære fitnessniveauer. I denne fase øges den ugentlige Afstand i større trin for at hjælpe med at opbygge udholdenhed – men kun hvis svømmeren kan demonstrere, at han eller hun kan tolerere længere praksis.

det, der er vigtigt at huske på, er, at målet med et return to svømningsprogram gradvist er at bringe svømmeren tilbage til praksis; fokus på svømmerens specielle slag eller afstand er ikke vigtigt på dette tidspunkt. Først når svømmeren kan svømme rimelige træningsvolumener med korrekt teknik og uden smerter, bør begivenhedsspecifik træning overvejes.

tal til mig!

Det følger af ovenstående, at der kræves god kommunikation, både mellem svømmer og træner og mellem træner og fysioterapeut. Træneren skal kommunikere med svømmeren vigtigheden af at give konstant feedback om, hvordan deres skulder reagerer på den stigende træningsbelastning. Det skal understreges, at eventuelle symptomer på smerte eller ubehag skal rapporteres straks, så træneren kan sætte træningen på pause, hvis det er nødvendigt, og evaluere situationen. Et nyttigt værktøj i denne henseende er ‘Svømningssårhedsreglerne’, som kan hjælpe svømmeren med at genkende smerter, og træneren/fysioen justerer svømningsdelen af skulderrehabilitering i svømmerens program18. Disse regler fremgår af rubrik 2.

Boks 2 :reglerne for svømning ømhed ‘

• så længe der ikke er ømhed, øg den samlede svømmeafstand med 200300m pr. dag;
• hvis skulderen er øm under opvarmningen, men ømheden er gået inden for de første 500-800 m træning, gentag en lignende træning fra den foregående dag. Hvis skulderen bliver øm under denne træning, skal du stoppe træningen og tage to fridage. Når du vender tilbage til poolen, skal du reducere sessionens afstand med 300 m sammenlignet med den sidste smertefri træning;
• hvis skulderen er øm i mere end en time efter svømning, eller den næste dag, tag 1 fridag og gentag den seneste svømningstræning;
• hvis skulderen er øm under opvarmningen, og ømheden ikke er gået inden for de første 500-800 m træning, skal du straks stoppe og tage to fridage. Når du vender tilbage til poolen, skal du reducere sessionens afstand med 300 m sammenlignet med den sidste smertefri træning;
• hvis ømhed opstår gentagne gange på trods af denne graduerede tilbagevenden til træning, skal fysioterapeuten foretage en yderligere evaluering.

kriterier for progression

en detaljeret beskrivelse af egnede øvelser og Svømmetræning til svømmeren, der vender tilbage til poolen, ligger uden for denne artikels anvendelsesområde og afhænger naturligvis af den pågældende svømmer, hans / hendes begivenhed, udviklingsstadium osv. Imidlertid kan de generelle kriterier for progression fra fase 1 til fase 2 og fra fase 2 til genoptagelse af begivenhedsspecifik træning gives. Et eksempel på dette i praksis er vist i tabel 2. Det skal dog understreges, at svømmeren og træneren begge har brug for at forstå, at progression kun skal være meget gradvis. Enhver stigning i smerte, ømhed eller ubehag skal anerkendes af svømmeren og træneren som potentielle advarselsskilte for at mindske eller endda suspendere træningen, mens revurdering finder sted.

tabel 2: General criteria for progression

Resume

overforbrugsskader på skulderen er alt for almindelige hos konkurrencedygtige svømmere, især hvor træningsvolumener er høje, og slagteknikken er mindre end perfekt. Evaluering af klinikeren, hvile og passende styrkelsesøvelser på tørt land er en vigtig første fase af ethvert genopretningsprogram. Rehabiliteringsprocessen bør dog ikke stoppe der.

de første par uger i poolen som en del af et return to svømmeprogram er meget vigtige for en fuld bedring, og dette er en tid, hvor samarbejde mellem klinikeren og svømmerens træner kan være yderst nyttigt. Under return to svømningsprogrammet bør enhver stigning i arbejdsbyrden kun være meget gradvis med vægt på at rette eventuelle slagfejl i stedet for at skynde svømmeren tilbage til fuld løbskondition. En vigtig del af denne proces er konstant overvågning af og feedback fra svømmeren, så træneren og fysio kan foretage justeringer af programmet efter behov.

1. Clin J Sport Med. 2010;20(5):386-390
2. Am J Sport Med. 1997;25(2):254-260
3. Scand J Med Sci Sport. 2007;17(4):373377
4. Clin Sports Med. 1999;18(2):349-359
5. Orthop Clin Nord Am. 2000;31(2):247-61
6. br J Sport Med. 2010;44(2):105-113
7. Am J Sport Med. 1993;21(1):67-70
8. Clin Sports Med.2001;20(3):423-438
9. Am J Sport Med. 1997;25(2):254-260
10. Am J Sport Med. 1991;19(6):569-576
11. Rodeo SA. Svømning. I: Krishnan SG, H. C. R. J., eds. Skulderen og den overliggende atlet. Philadelphia, PA: Lippincott, vil & Vilkins; 2004:350
12. Phys Sportsmed. 2003;31(1):41-46.
13. Kibler, sild SA, tryk på JM. Funktionel rehabilitering af Sports-og muskuloskeletale skader. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers; 1998
14. Sports sundhed. 2012 maj;4 (3): 246-51
15. J Chiropr. 2004;41(10):32-38. Kendall FP, Kendall FP. Muskler: test og funktion med kropsholdning og smerte. 5. udgave. Baltimore, MD: Lippincott Vilhelms & Vilkins; 2005
16. Int J Sport Phys Ther. 2014; vol 9 (5) 712
17. Int J Sport Phys Ther. 2014; bind 9 (5) 712