proceduremæssige risikofaktorer for udvikling af postoperativ SAM er en lille protesering og en utilstrækkelig reduktion af højden af den bageste folder (tabel 1).

det er klart, at SAM er en multifaktoriel enhed, og sandsynligheden for denne komplikation er højere, når flere anatomiske og hæmodynamiske prædisponerende komponenter eksisterer sammen.

Sådan forhindres systolisk ANTERIOR bevægelse

når risikofaktorer for SAM identificeres, skal der vedtages en skræddersyet kirurgisk strategi for at forhindre denne komplikation .

Når der er overskydende brochurevæv, påføres brochureresektion med glideplast for at reducere højden på den bageste folder til mindre end 15 mm, og der indsættes en større ring .

Alternative metoder til at reducere højden på den bageste folder er foldeplast, den bageste foldeforkortelsesteknik og brugen af forkortet neochordae .

en delvis ring synes at forhindre SAM mere end en komplet . Normalt under systole bevæger bunden af MV anterior folder sig bagud, hvilket øger størrelsen af LVOT. Indsættelsen af en komplet stiv ring eliminerer denne bevægelse og derved forårsager en smallere systolisk lvot-diameter og favoriserer SAM.

hos udvalgte patienter med en udbulende subaortisk interventrikulær septum er profylaktisk septal myektomi udført ved ventilreparation, og SAM er effektivt forhindret .

endelig er en kant-til-kant (EE) sutur på tidspunktet for den indledende MV-reparation blevet brugt til SAM-forebyggelse hos patienter med risiko for denne komplikation . Denne aggressive Sam-forebyggelsesstrategi kan bekvemt overvejes, når patienternes generelle forhold er dårlige, og en anden pumpekørsel skal undgås.

algoritmer til beslutningstagning

på trods af de ovenfor beskrevne forebyggende manøvrer forekommer SAM stadig i en ikke ubetydelig andel af patienterne, og behandling er påkrævet.

algoritmer er i dag tilgængelige til at styre beslutningsprocessen, når denne komplikation opdages kort efter fravænning fra kardiopulmonal bypass .

som et første trin udvides intravaskulært volumen gradvist, og ethvert inotropisk lægemiddel afbrydes. Som et andet trin administreres kursblokkere (esmolol i en dosis på 1 mg/kg) for at nedsætte hjertefrekvensen, og efterbelastningen øges enten farmakologisk eller (mere bekvemt) med en delvis digital okklusion af den stigende aorta. Effekten af disse manøvrer kan straks observeres ved ekkokardiografi.

hos ca.en tredjedel af patienterne forsvinder SAM efter det første trin og i det store flertal (80%) efter det andet trin.

hos alle patienter med forbigående SAM er der indført en passende medicinsk behandling for at undgå gentagelse: et ret højt gennemsnitligt arterielt tryk (75-90 mmHg) opretholdes, kurstblokkere administreres og aggressiv diurese undgås.

det sene kliniske resultat af patienter, der havde forbigående SAM, viste sig at være meget godt, og derfor konservativ behandling af intraoperativ forbigående SAM skal betragtes som en pålidelig politik .

i en lille procentdel af patienterne, på trods af alle de ovenfor beskrevne foranstaltninger, fortsætter signifikant SAM, og kirurgisk revision er påkrævet (Fig. 2).

kirurgisk behandling af systolisk ANTERIOR bevægelse

SAM kan bekvemt elimineres med EE-teknikken . En kort ekstra pumpekørsel er nødvendig for at forbinde de forreste og bageste foldere i midterområdet ved hjælp af en kort sutur med store bid. Fremragende langsigtede resultater af denne metode er blevet dokumenteret .

en anden hurtig procedure til korrektion af SAM er at reducere højden på den bageste folder ved hjælp af pantsatte afbrudte vandrette madrassuturer.

ildfast SAM kan også behandles ved glideplast, hvis denne procedure ikke blev udført ved den første reparation. Under disse omstændigheder indsættes ofte en protesering, der er større end den, der tidligere er implanteret (Fig. 3) .

andre effektive metoder til SAM-korrektion er brugen af korte kunstige chordae , reduktionen af højden af den forreste folder ved ellipsoid udskæring eller septal myektomi .MV-udskiftning har en meget lille rolle i den moderne ledelse af SAM.

sen systolisk ANTERIOR bevægelse

SAM som årsag til sen MV-reparationsfejl er sjældent beskrevet .

lejlighedsvis observeres det ved forudladning ekkokardiografi hos totalt asymptomatiske patienter, der ikke havde denne komplikation intraoperativt. Forekomsten af SAM få dage efter MV kan forklares ved dynamiske ændringer i venstre ventrikelfunktion i den postoperative periode. Myokardie bedøvelse, som kunne have været til stede intraoperativt, kunne have løst, og den øgede ventrikulære funktion i nærvær af en underfyldt ventrikel kunne have ført til SAM. Under disse omstændigheder fører næsten altid en passende medicinsk terapi til opløsningen af SAM.

SAM forekommende måneder eller endda år efter MV-reparation er undtagelsesvis rapporteret, og det er bestemt vanskeligt at fortolke. Det kan være forbundet med symptomer, der vedvarer på trods af en passende medicinsk behandling, og der kan være behov for en intervention.

problemet er løst enten med den kirurgiske genreparation eller med den perkutane ee-teknik .