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• Einführung
• Schritt 1: Einrichtung der Dekontaminations- und Unterstützungsbereiche
• Schritt 2: Durchführung einer Dekontaminationstriage
• Schritt 3: Dekontaminieren der Opfer
• Schritt 4: Opfer zur Beobachtung oder Behandlung aussortieren
• Schritt 5: Lassen Sie die Opfer frei
• Überlegungen zu kaltem Wetter
• Überlegungen zu Ersthelfern
• Überlegungen zu Kindern
• Ältere Menschen, schwangere Frauen und Patienten mit chronischen Erkrankungen: Überlegungen
• Aktuelle Planungshinweise

Einführung

Terroristische Organisationen auf der ganzen Welt haben eine Vielzahl chemischer, biologischer und radiologischer Waffen (zusammen als GEFAHRGUT / Massenvernichtungswaffen bezeichnet) eingesetzt, um ihre Agenden voranzutreiben. Die Möglichkeit solcher Vorfälle erfordert, dass sich Ersthelfer auf solche Vorfälle vorbereiten, die Einzelpersonen betreffen oder Massenopfer fordern können.Vorfälle mit HAZMAT / WMD sind kompliziert, weil Opfer mit dem gefährlichen Material kontaminiert werden können. Der Zweck der Dekontamination besteht darin, eine Person und / oder ihre Ausrüstung sicher zu machen, indem giftige Substanzen schnell und einfach physikalisch entfernt werden.Ersthelfer benötigen ein schnelles und effizientes Verfahren, um Einzelpersonen oder eine große Anzahl von Menschen in kurzer Zeit zu dekontaminieren. Ein solches Verfahren sollte berücksichtigen:

• Der Zustand der Opfer – zum Beispiel, ob sie gehen können (ambulant) oder nicht; Alter und gesundheitsbezogene Faktoren; und ob sie Symptome einer Exposition gegenüber einem gefährlichen Material zeigen

• Die Notwendigkeit, Opfer auf verzögerte Expositionssymptome oder Anzeichen einer Restkontamination zu beobachten

• Die mögliche Notwendigkeit einer sekundären Dekontamination

• Umweltfaktoren (hauptsächlich kaltes Wetter)

Diese Seite beschreibt ein Verfahren zur Dekontamination von Personen sowie von Opfern eines Massenunfalles. Es wurde aus den Richtlinien für die Dekontamination von Massenopfern während eines HAZMAT / Weapon of Mass Destruction Incident: Volumes I und II abgeleitet, die vom Edgewood Chemical Biological Center (ECBC) der US-Armee veröffentlicht und im August 2013 aktualisiert wurden, sowie aus der Emergency Response Safety and Health Database.

In diesem Verfahren können Sie:

1. Einrichtung der Dekontaminations- und Unterstützungsbereiche

2. Durchführung einer Dekontaminations-Triage (bei Massenunfällen)

3. Dekontaminierung der Opfer

4. Trennung der Opfer zur Beobachtung oder Behandlung

5. Lassen Sie die Opfer anschließend frei

von diesen Schritten wird ausführlicher diskutiert.

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Schritt 1: Einrichten der Dekontaminations- und Unterstützungsbereiche

Sobald die anfänglichen Isolations- und Schutzwirkungsabstände (und damit die heißen, warmen und kalten Zonen) festgelegt wurden (siehe CHEMM-Seite Ankunft vor Ort), richten Sie die Dekontaminations- und Unterstützungsbereiche ein. Dazu gehören die:

• Primärer Dekontaminationskorridor

• Sekundäre Dekontaminationskorridore (falls erforderlich)

• Sicherer Zufluchts- /Beobachtungsbereich

• Medizinischer Triage-Bereich

Die Dekontaminations- und Unterstützungsbereiche befinden sich innerhalb der warmen Zone, die auch als Kontaminationsreduktionszone bezeichnet wird.

Dekontaminationskorridore

Bei der Dekontamination wird gründlich gewaschen, um Verunreinigungen zu entfernen. Es sollte in einem Bereich im Wind der heißen Zone durchgeführt werden. Ein Bereich, der bergauf, mit guter Drainage und leicht zugänglich für Responder ist bevorzugt.

Bei Massenunfällen können Dekontaminationskorridore eingerichtet werden, die aus Wasserfluten mit hohem Volumen und niedrigem Druck bestehen. Eine effektive und zweckmäßige Methode zum Einrichten einer Wasserduschflut ist die Verwendung des Leiterrohrdekontaminationssystems (LDS):

• Positionieren Sie zwei Feuerwehrautos parallel zueinander und etwa 20 Fuß voneinander entfernt, um mit Schlauchleitungen und Deckpistolen von beiden Seiten einen Korridor mit Sprühwasser zu schaffen

• Positionieren Sie einen zusätzlichen LKW mit einem Leiterrohr, um einen Wasserfluss mit hohem Volumen und niedrigem Druck von oben zu gewährleisten

• Weisen Sie Personal Dekontaminationsstationen zu, um die Opfer zu kontrollieren und anzuweisen, wenn sie den Dekontaminationsbereich betreten

Handelt es sich bei der Verunreinigung um eine Flüssigkeit – insbesondere um eine ölige Flüssigkeit (z., Schwefelsenf) – dann kann eine sekundäre Dekontamination mit einem Emulgator (wie Seife) erforderlich sein. Sekundäre Dekontaminationskorridore sollten eingerichtet werden zwischen:

• Dem primären Dekontaminationskorridor und dem medizinischen Triage-Bereich

• Dem primären Dekontaminationskorridor und dem sicheren Zufluchts-/Beobachtungsbereich

Wenn ausreichende Ressourcen zur Verfügung stehen, können mehrere LDSs verwendet werden, um:

• Dekontaminationskorridore verlängern, um größere Gruppen von Opfern unterzubringen

• Dekontaminieren Sie verschiedene Gruppen separat (z. B. ambulante und nicht ambulante Opfer)

• Dekontaminieren Sie Opfer in Krankenhäusern

Das Dekontaminationssystem sollte ausgelegt sein für:

• Kinder jeden Alters

• Elternlose Kinder

• Nicht ambulante Kinder

• Kinder mit besonderen Bedürfnissen

Es sollte auch Familien ermöglichen, zusammen zu bleiben.

Verwenden Sie schrittweise, kinderfreundliche Anleitungen, die Kindern und Eltern erklären, was sie tun müssen, warum sie es tun und was sie erwartet.

Beachten Sie, dass Säuglinge bei Nässe rutschig sind. Möglicherweise benötigen Sie einen erfinderischen Weg, um sie mit Plastikeimern, Autositzen oder Bahren durch den Dekontaminationsprozess zu führen.

Sicherer Zufluchts- /Beobachtungsbereich

Richten Sie einen Bereich oder ein Gebäude als sicheren Zufluchts- /Beobachtungsbereich für Opfer ein, die keine medizinische Versorgung benötigen. Hier können sie auf einen verzögerten Ausbruch von Symptomen oder Anzeichen einer Restkontamination überwacht werden.

Unbeaufsichtigte Kinder können beaufsichtigt werden. Stellen Sie bei Bedarf zusätzliches Personal zur Verfügung. Empfohlene altersgerechte Personalverhältnisse für unbeaufsichtigte Kinder sind:

• 1 Erwachsener bis 4 Kleinkinder

• 1 Erwachsener bis 10 Vorschulkinder

• 1 Erwachsener bis 20 Kinder im schulpflichtigen Alter

Medizinischer Triage-Bereich

Richten Sie einen separaten medizinischen Triage-Bereich für Opfer ein, die symptomatisch sind und möglicherweise eine Behandlung und einen Transport zu einem medizinischen einrichtung.Ergreifen Sie Vorsichtsmaßnahmen, um die Gesundheit und Sicherheit von Einsatzkräften zu gewährleisten, die in der Kontaminationsreduktionszone (Warm) und der Ausschlusszone (Heiß) arbeiten. Dazu gehört auch, dass die Einsatzkräfte angemessene persönliche Schutzausrüstung (PSA) tragen.

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Schritt 2: Dekontaminationstriage durchführen

Sobald die erforderlichen Bereiche eingerichtet wurden, führen Sie eine Dekontaminationstriage an Opfern durch, wenn diese aus der heißen Zone evakuiert werden.

Dekontaminationstriage ist besonders wichtig bei Massenunfällen und sollte nicht mit medizinischer Triage verwechselt werden. Dekontamination Triage ist der Prozess der Bestimmung, welche Opfer Dekontamination benötigen und welche nicht. Die schnelle Identifizierung von Opfern, die möglicherweise keine Dekontamination benötigen, kann den Zeit- und Ressourcenaufwand für die Massendekontamination erheblich reduzieren.

Leiten Sie die Opfer je nach Zustand entweder in den Dekontaminationskorridor oder in den sicheren Zufluchts- / Beobachtungsbereich:

• Wenn die Opfer gehen können, keine Symptome haben und keine offensichtlichen Anzeichen einer Exposition gegenüber der Verunreinigung aufweisen, leiten Sie sie in den sicheren Zufluchts- / Beobachtungsbereich, wo sie auf verzögerte Symptome überwacht werden.

• Wenn die Opfer gehen können und Symptome zeigen oder der Verunreinigung ausgesetzt waren, leiten Sie sie in den Dekontaminationskorridor.

• Wenn die Opfer nicht gehen können und Symptome zeigen oder der Verunreinigung ausgesetzt waren, helfen Sie ihnen durch den Dekontaminationskorridor oder transportieren Sie sie direkt zu einer medizinischen Einrichtung, abhängig von der Schwere ihrer Verletzungen.

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Schritt 3: Dekontamination der Opfer

Die Opfer werden in der Wasserduschflut des Dekontaminationskorridors dekontaminiert.Die Dekontamination ist am effektivsten, wenn die Opfer zuerst ihre Kleidung ausziehen, da dies allein bis zu 80-90% aller Kontaminationen beseitigen kann. Die Wirksamkeit des Entfernens von Kleidung vor der Dekontamination nimmt jedoch mit der Zeit nach der Exposition schnell ab, so dass die Opfer dies schnell tun sollten.

Während die Opfer darauf warten, dekontaminiert zu werden:

• Halten Sie sie voneinander beabstandet, um eine Sekundärkontamination und die Exposition gegenüber Abgasen zu vermeiden.Sammeln Sie persönliche Gegenstände wie Schlüssel, Brieftaschen, Hörgeräte, Telefone und Wertsachen.Stellen Sie sicher, dass Sie eine Methode haben, um die Habseligkeiten der Opfer zu verfolgen, um sie später zurückzugeben, z. B. einzelne Taschen mit dem Namen eines Opfers zu kennzeichnen.

• Empfehlen, dass sie ihre Kleidung ausziehen.

  Wenn es den Opfern unangenehm ist, ihre Kleidung auszuziehen, verschwenden Sie keine Zeit mit Streit. In den meisten Fällen ist das Strippen auf Unterwäsche ein vernünftiger Kompromiss.Wenn Opfer Kleidung über ihren Kopf heben müssen, sagen Sie ihnen, dass sie das Einatmen oder Verschlucken vermeiden sollen, indem sie den Mund schließen und ihre Hände und Arme benutzen sollen, um die Kleidung so weit wie möglich von Gesicht und Kopf fernzuhalten.

  Legen Sie die Kleidung in einen etikettierten, haltbaren 6-mil-Polyethylenbeutel.

Bevor die Opfer durch die Wasserdusche gehen, weisen Sie sie in die richtige Methode zur Entfernung von Verunreinigungen ein (verwenden Sie nach Möglichkeit Schilder mit bildlichen oder schriftlichen Anweisungen in der entsprechenden Sprache). Sagen Sie ihnen:

• Decken Sie alle offenen Wunden ab.

• Kontaminierte Haut und Haare gründlich waschen und ausspülen.

• Vermeiden Sie es, ihre Haut zu brechen oder zu reiben.

• Neigen Sie ihre Köpfe zurück, heben Sie ihre Arme und spreizen Sie ihre Beine, um ihre Achselhöhlen und Leistengegend freizulegen.

• Verhindern Sie, dass Abfluss von Kopf oder Haaren in Augen, Nase oder Mund gelangt.

• Drehen Sie sich regelmäßig um 90 Grad (eine 1/4 Umdrehung), um ihren gesamten Körper dem Querstrom von Wasser auszusetzen.

Wenn die Kontamination Folgendes beinhaltet:

• Ein partikuläres, feines Aerosol oder Gas: Die Opfer sollten mit den Händen, einem weichen Tuch oder einem Schwamm reiben, um Verunreinigungen zu entfernen, beginnend mit dem Kopf und über den Körper bis zu den Füßen.

• Eine Flüssigkeit: Reiben ohne die Hilfe von Seife wird nicht empfohlen, da es das Mittel über eine größere Oberfläche des Körpers verteilen kann, was das medizinische Risiko erhöht. Seife oder eine Lösung aus Waschmittel und Wasser (die einen pH-Wert von mindestens 8 haben sollte, aber 10,5 nicht überschreiten sollte) sollte so schnell wie möglich verwendet werden, aber ihre Abwesenheit sollte die primäre Dekontamination mit Wasser nicht verzögern.

Direkte Opfer durch den primären Dekontaminationskorridor. Die Waschzeit sollte mindestens 30 Sekunden, jedoch nicht länger als 3 Minuten betragen, um ein gründliches Einweichen zu gewährleisten. (Nach 3 Minuten können bei einigen chemischen Mitteln Gewebeschäden durch erhöhte chemische Absorption auftreten.)

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Schritt 4: Opfer zur Beobachtung oder Behandlung aussortieren

Nachdem die Opfer die primäre Dekontamination durchlaufen haben:

1. Leiten Sie sie gegebenenfalls zur sekundären Dekontamination.

2. Geben Sie ihnen Kleidung oder Deckung.

   Dies hilft, die Bescheidenheit wiederherzustellen und sorgt für Wärme. Es kann Dinge wie Einweg-Papierkittel, Socken oder Hausschuhe, Folien-Rettungsdecken, Laken und sogar große Plastikmüllsäcke enthalten.

   Hinweis: Kinder und ältere Menschen haben ein erhöhtes Risiko für Unterkühlung. Geben Sie ihnen warme Duschen, wenn möglich, und Decken.

3. Markieren Sie sie, um ihren Dekontaminationsstatus zu identifizieren.

   Dies hilft medizinischem Personal und anderen, das potenzielle Risiko für sich selbst bei der Behandlung oder Unterstützung von Opfern zu bestimmen. Die Identifizierungsmethode sollte sowohl die primäre als auch (falls erforderlich) die sekundäre Dekontamination berücksichtigen. Beispiele sind die Verwendung von farbigen Gummibändern und speziellen Triage-Tags.

4. Leiten Sie sie zur Beobachtung oder Behandlung.Opfer ohne sichtbare Symptome einer Kontamination sollten zur Beobachtung in den Bereich (die Bereiche) der sicheren Zuflucht geleitet werden, wo sie auf einen verzögerten Ausbruch von Symptomen überwacht werden können. Symptomatische und ambulante Opfer sollten sich einer zusätzlichen medizinischen Triage und einem möglichen Transport zu einer medizinischen Einrichtung / Transferstation unterziehen.

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Schritt 5: Freilassung der Opfer

Vor der Freilassung sollten Hinweise auf eine Restkontamination (z. B. Ausgasung) von geschultem medizinischem Personal untersucht werden. Führen Sie gegebenenfalls eine sekundäre Dekontamination durch.

Sobald der Einsatzleiter sich mit dem Sicherheitsbeauftragten, dem medizinischen Team, den technischen Spezialisten und anderen Einsatzkräften beraten hat und den Einsatzort für sicher hält, können die Opfer im sicheren Zufluchts- / Beobachtungsbereich freigelassen werden. Opfer, die in eine medizinische Einrichtung / Transferstation geschickt werden, sollten nach Anweisung des medizinischen Personals freigelassen werden.

Sobald persönliche Gegenstände dekontaminiert oder als sicher eingestuft wurden, können sie an die Opfer zurückgegeben werden.Geben Sie den Opfern nach der Entlassung Informationen über verzögerte Symptome und Anleitungen zur Suche nach medizinischer Nachsorge.

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Überlegungen zu kaltem Wetter

Selbst bei kaltem Wetter bei Temperaturen bis zu 36 ° F ist es immer noch am effizientesten, die Dekontamination im Freien mit der Wasserflutmethode durchzuführen. Unter 36 ° F wird das Entfernen von Kleidung und eine trockene Dekontaminationsmethode (z. B. Abtupfen mit Papiertuch) zum Entfernen von Flüssigkeiten empfohlen, gefolgt von einer Wasserduschflut in einer beheizten Einrichtung.

Wenn Sie bei kaltem Wetter nasse Dekontaminationsmethoden im Freien anwenden, beobachten Sie die Opfer auf Anzeichen von Unterkühlung, einschließlich:

• Starkes Zittern

• Blässe bei Erwachsenen und gerötete Haut bei Kindern

• Verminderte Handkoordination

• Verwirrung

• Verwaschene Sprache

Beachten Sie, dass Kinder und ältere Menschen einem erhöhten Risiko für Hypothermie ausgesetzt sind. Opfer, die Anzeichen einer Unterkühlung aufweisen, müssen möglicherweise sowohl wegen der Exposition gegenüber Gefahrstoffen / Massenvernichtungswaffen als auch wegen der Exposition gegenüber Kälte behandelt werden.

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Überlegungen zu Ersthelfern

Ersthelfer sind bei Gefahrstoffvorfällen kontaminationsgefährdet.

Schwangeren Gesundheitsdienstleistern sollte es nicht gestattet sein, in folgenden Bereichen zu arbeiten:

• Vordekontaminationsbereichen

• Dekontaminationsbereichen

Ersthelfer können aufgrund ihrer Nähe zur Freisetzung, des Kontakts mit kontaminierten Opfern und der Reinigung des kontaminierten Bereichs ebenfalls eine Dekontamination benötigen. Die Dekontaminationsverfahren unterscheiden sich aufgrund der Verwendung von PSA durch Ersthelfer geringfügig.

Sobald Sie die heiße Zone verlassen haben:

1. Waschen Sie Ihre PSA, bevor Sie sie entfernen.

   • Verwenden Sie eine Seifen- und Wasserlösung und eine weiche Bürste.

   • Von Kopf bis Fuß nach unten bürsten.

   • Gehen Sie in alle Bereiche, insbesondere in die Falten der Kleidung.

   • Waschen und gründlich ausspülen, bis die Verunreinigung entfernt ist.

2. Entfernen Sie die PSA, indem Sie sie nach unten rollen (von Kopf bis Fuß) und vermeiden Sie es, sie über den Kopf zu ziehen.

3. Entfernen Sie Ihr in sich geschlossenes Atemschutzgerät (SCBA), nachdem die andere PSA entfernt wurde.

4. Legen Sie alle PSA in etikettierte, haltbare 6-mil-Polyethylenbeutel.

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Überlegungen zu Säuglingen, Kindern und Jugendlichen (pädiatrisch)

Säuglinge, Kinder und Jugendliche haben anatomische, physiologische, psychologische und Entwicklungsmerkmale, die sich von denen der erwachsenen Bevölkerung unterscheiden.

Erstversorger und Krankenhausanbieter sollten darauf vorbereitet sein, eine altersgerechte Versorgung einschließlich Dekontamination zu leisten.Säuglinge und Kinder können Einschränkungen in Bezug auf Kommunikationsfähigkeiten, Selbstpflege, Unabhängigkeit, Aufsicht und Transport haben.Säuglinge und Kinder sind möglicherweise nicht in der Lage, Triage-Fragen zu ihren Symptomen zu beantworten oder Anweisungen zu befolgen.

Kinder und Jugendliche könnten ermutigt werden, sich selbst zu dekontaminieren, z. B. Kleidung auszuziehen und zu duschen.Im Idealfall wird die Dekontamination von Säuglingen, Kindern und Jugendlichen Familieneinheiten aufrechterhalten, um die Effizienz zu maximieren, psychische Traumata zu minimieren, z. B. durch das Ausziehen vor anderen, und möglicherweise das körperliche Ergebnis zu verbessern.

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Ältere Menschen, Schwangere und Menschen mit chronischen Erkrankungen: Überlegungen

Zusätzlich zu Säuglingen, Kindern und Jugendlichen sollten ältere Menschen, schwangere Frauen und Menschen mit chronischen Medikamentenerkrankungen wegen eines möglichen höheren Verletzungsrisikos aufgrund einer toxischen Exposition und möglicher Einschränkungen in Betracht gezogen werden Selbstversorgung, Unabhängigkeit, Aufsicht und Transport.

Zum Beispiel kann die Pflege älterer Erwachsener von sehr aktiven bis zu gebrechlichen Menschen reichen. Außerdem könnten sie in Kurz- oder Langzeitpflegeeinrichtungen leben und möglicherweise weder geistig noch rechtlich in der Lage sein, ihre eigenen Entscheidungen zu treffen.

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Aktuelle Planungsleitlinien

Patientendekontamination in a Mass Chemical Exposure Incident: National Planning Guidance for Communities (DHS)

Ein „Patientendekontamination in a Mass Chemical Exposure Incident: National Planning Guidance for Communities“ enthält unverbindliche Empfehlungen für Ersthelfer, die sich mit Vorfällen mit chemischer Massenexposition befassen. Die Notwendigkeit einer Prüfung der aktuellen Patientendekontaminationspraktiken wurde von Experten der Notfallmaßnahmen und der medizinischen Gemeinschaft festgestellt, und der Nationale Sicherheitsrat des Weißen Hauses beantragte bei DHS und HHS eine evidenzbasierte nationale Planungsleitlinie für die Massendekontamination von Patienten in großem Maßstab chemische Freisetzung. Die Bemühungen, die Bereitschaft zur Dekontamination von Patienten bei einem Massenexpositionsvorfall zu verbessern, können auch der Pflege zugute kommen, die individuell kontaminierten Patienten unter anderen Umständen zur Verfügung gestellt wird. Die Anleitung richtet sich an leitende Angestellte, Planer, Einsatzleiter, Notfallmanagementpersonal und Ausbilder lokaler Einsatzorganisationen und Gesundheitseinrichtungen.

Aktuelle strategische, taktische und operative Leitlinien

Die Primary Response Incident Scene Management (PRISM) -Berichtsserie wurde verfasst, um maßgebliche, evidenzbasierte Leitlinien zur Entkleidung und Dekontamination von Massenopfern während eines chemischen Vorfalls bereitzustellen. Zum Beispiel ist das Entkleiden eine wichtige Dekontaminationsmethode, um Menschen vor chemischer Kontamination zu schützen. Wenn Sie Kleidung entfernen, werden bis zu 90 Prozent der chemischen Verunreinigungen entfernt, und wenn Sie die exponierte Haut mit einem Papiertuch abwischen oder abwischen, werden weitere 9 Prozent der chemischen Verunreinigungen entfernt. Nach diesen Schritten sorgt das Duschen und Abtrocknen mit einem Handtuch oder Tuch für zusätzliche Dekontamination und kann den Kontaminationsgrad um 99,9 Prozent senken. Die PRISM-Anleitung, die auf wissenschaftlichen Erkenntnissen basiert, die im Rahmen eines von der Biomedical Advanced Research Development Agency (BARDA) geförderten Forschungsprogramms gesammelt wurden, besteht aus drei Bänden: 1) Strategische Anleitung, 2) Taktische Anleitung und 3) Operative Anleitung.

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1. Richtlinien für die Dekontamination von Massenopfern während eines Vorfalls mit Gefahrstoffen / Massenvernichtungswaffen: Bände I und II (PDF – 4.61 MB) (US Army ECBC)

2. Die Emergency Response Safety and Health Database (CDC/NIOSH)

3. Zhao X, Dughly O, Simpson J. Dekontamination des pädiatrischen Patienten. In: Curr Opin Pediatr. 2016 Juni;28(3):305-9.

4. Johnson HL, Ling CG, Gulley KH. Curriculum-Empfehlungen für Katastrophengesundheitsexperten. Die pädiatrische Bevölkerung. (PDF – 684 KB) (Nationales Zentrum für Katastrophenmedizin & Öffentliche Gesundheit, Uniformierte Dienste Universität der Gesundheitswissenschaften. 2014)

5. Ling SG, McBee EC, Johnson HL. Curriculum-Empfehlungen für Katastrophengesundheitsexperten. Die geriatrische Bevölkerung. (PDF – 313 KB) (Nationales Zentrum für Katastrophenmedizin & Öffentliche Gesundheit, Uniformierte Dienste Universität der Gesundheitswissenschaften. 2014)

6. Patientendekontamination bei einer Massenexposition mit Chemikalien: Nationale Planungsleitlinien für Gemeinden (DHS)

7. Primary Response Incident Scene Management (PRISM) Berichtsreihe (BARDA):

   • Band 1: Strategische Leitlinien (PDF – 2,83 MB)
   • Band 2: Taktische Leitlinien (PDF – 1,70 MB)
   • Band 3: Operative Leitlinien (PDF – 1,29 MB)