Hautmetastasen von soliden Tumoren treten im Allgemeinen mit einer Rate von etwa 1% pro Primärtumor auf.1 Bei Brustkrebs treten Hautmetastasen mit einer Rate von etwa 2,5% pro Primärtumor auf. Aufgrund der hohen Inzidenz von Brustkrebs im Vergleich zu anderen inneren malignen Erkrankungen macht Brustkrebs fast 33% aller Hautmetastasen aus.2 Das infiltrierende Duktalkarzinom macht fast 70% der Hautmetastasen von Brustkrebs aus, während das lobuläre Karzinom etwa 15% ausmacht.
Hautmetastasen können das erste Anzeichen einer primären Malignität sein. In einer retrospektiven Studie zeigten 6% der Brustkarzinome (N = 992) zunächst nur Hautmanifestationen.3 Das klinische Erscheinungsbild kann variieren, aber Hautmetastasen von Brustadenokarzinomen treten häufig als isolierte Hautknoten mit oberflächlichen Verfärbungen oder Texturveränderungen auf. Die häufigste Lokalisation von Hautmetastasen ist auf der Brust ipsilateral zur primären Malignität der Brust.4 Wir haben einen Fall von metastasiertem Adenokarzinom der Brust mit diffusen Hautknoten ohne Oberflächenveränderungen vorausgeschickt.
Fallbericht
Eine 64-jährige Frau, die ansonsten bei guter Gesundheit war, wurde ihrem Hausarzt zur Beurteilung der kürzlich aufgetretenen Müdigkeit vorgestellt. Labortests ergaben, dass sie leicht anämisch mit leichter Thrombozytopenie und Lymphozytose war. Sie wurde an einen Hämatologen überwiesen, der Durchflusszytometrie und zytogenetische Tests anordnete. Blutanomalien wurden nicht als schwerwiegend genug angesehen, um eine Knochenmarkbiopsie zu rechtfertigen, und sie wurde die nächsten 2 Jahre klinisch überwacht.
Zwei Jahre nach der ersten Präsentation führte der Hausarzt eine Brustuntersuchung durch, die unauffällig war, aber vergrößerte axilläre Lymphknoten bis zu 15 mm wurden in der rechten Brust während der Routine-Brust-Sonographie entdeckt. Darüber hinaus stellte sie fest, dass sie im vergangenen Jahr einen unbeabsichtigten Gewichtsverlust von 10 Pfund erlebt hatte. Der Hämatologe vermutete ein niedriggradiges Lymphom und führte eine Knochenmarkbiopsie durch. Die Immunhistochemie der Knochenmarksprobe stimmte mit einem Östrogenrezeptor-positiven, Progesteronrezeptor-negativen, humanen epidermalen Wachstumsfaktor–Rezeptor-2-negativen invasiven lobulären Mammakarzinom überein, das dann in der rechten Brust auf Magnetresonanztomographie bestätigt wurde. Die Patientin bestritt jede Vorgeschichte einer vorherigen Strahlenbehandlung, aber sie enthüllte eine Familiengeschichte von Brustkrebs bei ihrer Cousine.
Einige Wochen nach der Knochenmarkbiopsie stellte ein Onkologe fest, dass die Patientin auch eine Bauchmasse und Knochenmetastasen des primären Brustkrebses hatte. Die Koloskopie bestätigte Metastasen im Dickdarm, die anschließend zu einer Obstruktion führten und letztendlich eine rechte Hemikolektomie erforderten. Der Onkologe des Patienten begann sie mit Anastrozol, einem Aromatasehemmer (AI), zur Behandlung des metastasierten Brustkrebses und Zoledronsäure, einem Bisphosphonat, zusammen mit Kalzium und Vitamin D für die Knochenbefall.
Kurz darauf, während einer jährlichen routinemäßigen Hautuntersuchung, wird der Dermatologe des Patienten (H.T.N.) entdeckte 3 weiche, feste, subkutan erscheinende Knötchen — einen auf der rechten Brust mit einem Durchmesser von 15 mm, einen auf dem linken mittleren Rücken mit einem Durchmesser von 7 mm und einen auf dem linken oberen vorderen Oberschenkel mit einem Durchmesser von 10 mm. Sie waren diskret mit klar definierten Rändern, hatten aber nur eine minimale Erhebung, was es schwierig machte, sie klinisch zu erkennen, insbesondere ohne Palpation. Die Knötchen waren nicht sichtbar, da sie fleischfarben waren und keine Oberflächenverfärbungen oder Texturveränderungen aufwiesen. Die Patientin erinnerte sich, dass die Läsionen einige Monate zuvor, vor der Brustkrebsdiagnose, allmählich aufgetreten waren und nicht mit Schmerzen, Juckreiz oder Brennen verbunden waren, so dass sie durch ihr Aussehen nicht beunruhigt war und nie einen Arzt aufsuchte. Der Dermatologe (H.T.N.) empfahl zum Zeitpunkt der Hautuntersuchung eine Biopsie, aber der Patient lehnte ab.
Ein Jahr nach dem Auftreten der ersten Hautläsionen brachen 14 weitere Knötchen (Abbildung 1) progressiv auf der ipsilateralen und kontralateralen Brust (Abbildung 2A), Achselhöhlen, Armen, Schultern, Rücken (Abbildung 2B) und Oberschenkeln (Abbildung 2C) aus. Zu diesem Zeitpunkt führten die Dermatologen eine Stanzbiopsie an einer Läsion auf dem Rücken durch, um den Verdacht auf Hautmetastasen des primären Brustkrebses zu bestätigen. Die Biopsie zeigte eine interstitielle dermale Proliferation atypischer Zellen zwischen Kollagenbündeln und färbte stark positiv für Cytokeratin 7, ein epitheliales Protein, das bei Brustadenokarzinomen häufig vorkommt (Abbildung 3). Weitere immunhistochemische Färbung ergab metastasiertes Östrogenrezeptor-positives, Progesteronrezeptor-negatives, humanes epidermales Wachstumsfaktor-Rezeptor-2-negatives invasives lobuläres Mammakarzinom. Daher stimmten die Marker für die Hautmetastasen mit den Markern für den ursprünglichen Brustkrebs überein.
Abbildung 1. Karte aller Hautmetastasen (gelb markiert), die 1 Jahr nach Auftreten der ersten Metastasen vorhanden sind. Läsionen waren an der ipsilateralen Brust, der kontralateralen Brust, den Achselhöhlen, den Armen, Schultern, dem Rücken und den Oberschenkeln vorhanden.
Abbildung 2. Kutane Metastasierung eines primären Adenokarzinoms der Brust. Zu den Läsionen gehörten die rechte Brust (A), der Rücken / die Schulter (B) und der linke Oberschenkel (C) (Pfeile).
Abbildung 3. Eine Biopsie einer Läsion auf der Rückseite zeigte eine interstitielle dermale Proliferation atypischer Zellen zwischen Kollagenbündeln (A) (H&E, ursprüngliche Vergrößerung ×400) und eine stark positive Färbung mit Cytokeratin 7 (B) (ursprüngliche Vergrößerung ×100).
Nach 1—jähriger Behandlung mit Anastrozol hatten sich die inneren Metastasen des Patienten nicht wesentlich verändert, aber die Hautmetastasen wuchsen weiter – die Läsion am linken Oberschenkel verdoppelte sich von 10 auf 20 mm Durchmesser und es entwickelten sich neue Knötchen an Brust, Rücken, Armen und Beinen. Eineinhalb Jahre nach der Dokumentation der anfänglichen Läsionen waren mehrere Knötchen verschwunden und mehrere neue erschienen. Die verbleibenden Knötchen blieben relativ konstant in der Größe.
Nach dem Absetzen von Anastrozol wurde der Patient in eine Forschungsstudie mit Bortezomib, einem Chemotherapeutikum, das typischerweise für das multiple Myelom verwendet wird, sowie Fulvestrant, einem Östrogenrezeptorantagonisten, aufgenommen; Aufgrund des anhaltenden Fortschreitens des metastasierten Krebses wurde der Patient jedoch aus der Studie entfernt und auf das etablierte Regime von Everolimus, einem Chemotherapeutikum, und Exemestan, einem anderen AI, umgestellt. Everolimus wurde schließlich gestoppt, aber der Patient setzte Exemestan als Monotherapie fort. Neben der Entwicklung der Pleuraerkrankung schreiten die Hautmetastasen weiter voran. Die Patientin erhielt keine lokale Behandlung für ihre Hautmetastasen.