Hepatofugaler portalvenöser Fluss: Von normal zu pathologisch
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Ob segmental oder diffus, ein hepatofugaler Blutfluss ist fast immer pathologisch. Im Laufe der Jahre hat die Doppler-Sonographie ihre Position als eine der zugänglichsten und physiologischsten Bildgebungstechniken zur Beurteilung der Richtung des portalen Blutflusses beibehalten. Die Erkennung eines Rückflusses ist wichtig, da er die Patientenversorgung und das Ergebnis verändern kann.
Schlüsselwörter
Leber, hepatofugal, hepatopetal, Hauptportalvene
Einführung
Die Leber ist eines der am stärksten vaskularisierten Organe des menschlichen Körpers. Es wird geschätzt, dass 10-15% des gesamten Blutvolumens des Körpers in der Leber enthalten sind. Seine Gefäßversorgung ist dual mit etwa 30% des arteriellen Blutes und 70% des venösen Blutes. Obwohl es viele Variationen gibt, entsteht der arterielle Zufluss (Leberarterie) normalerweise aus dem Zöliakie-Stamm und liefert sauerstoffreiches Blut. Der venöse Zufluss (Pfortader) versorgt die Leber mit sauerstoffarmem Blut, das aus den oberen und unteren Mesenterialvenen, der Milzvene, der linken Magenvene und der Zystenvene abgelassen wird (Abbildung 1a). Das sauerstoffhaltige und desoxygenierte Blut vermischt sich in den Lebersinusoiden und wird dann in die Lebervenen und die Vena cava inferior in Richtung Abfluss abgelassen systemischer Kreislauf.Der Begriff „hepatopetal“ wird verwendet, um einen Blutfluss zu beschreiben, der auf die Leber gerichtet ist, während der Begriff „hepatofugal“ bedeutet, dass der Blutfluss von der Leber weg gerichtet ist. Im normalen Pfortaderkreislauf ist der Blutfluss hepatopetal und wird vom Magen-Darm-Trakt, der Milz und der Bauchspeicheldrüse in Richtung Leber geleitet (Abbildung 1b). Mit wenigen Ausnahmen ist ein hepatofugaler Fluss im Pfortadersystem immer pathologisch. Die Richtung des Blutflusses lässt sich am besten mit der Doppler-Sonographie nachweisen, die eine schnelle, nicht-invasive und physiologische Bewertung darstellt. Es kann jedoch auch durch invasivere Techniken wie Angiographie beurteilt werden. Ein normaler portaler Blutfluss bei Doppler-Ultraschall ist laminar (Abbildung 1c). Leichte Wellenbewegungen im Zusammenhang mit Atembewegungen und Herzschlägen sind normal und treten häufig bei jüngeren Patienten auf (Abbildung 1d). Die zeitliche mittlere mittlere Geschwindigkeit liegt in der Hauptportader (MPV) zwischen 20 cm/s und 40 cm/s. Der Nachweis eines hepatofugalen Portalflusses ist wichtig, da er nachweislich mit einem schlechteren klinischen Ergebnis nach Lebertransplantation und einer insgesamt verringerten Überlebensrate bei Patienten mit Leberzirrhose verbunden ist.
I Normaler hepatofugaler Fluss
Es gibt nur wenige seltene Situationen, in denen ein segmentaler umgekehrter Portalfluss beobachtet und als normal angesehen werden kann. Die erste wird gefunden, wenn ein Lebertransplantationspatient ein großes Transplantat für seine Körpergröße erhalten hat. In dieser Situation, wenn der Patient in der dorsalen Dekubitus-Position ist, kann eine hepatofugale linke Pfortader auf Doppler-Ultraschall beobachtet werden. Wenn der Patient auf die linke Seite gedreht wird, verschiebt sich die Position der Leber in Richtung Zentrum und die Hämodynamik ändert sich. Der Gefäßwiderstand der linken Pfortader sinkt und der zuvor hepatofugale Blutfluss wird hepatopetal (Abbildung 2).
Die zweite Situation, in der es als normal angesehen wird, einen segmentalen hepatofugalen Portalfluss zu finden, ist bei Patienten mit einem transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPS). Außerdem, Es wurde gezeigt, dass ein hepatopetaler Fluss einen dysfunktionalen Shunt in hohem Maße vorhersagt, insbesondere wenn frühere Doppler-Sonographie berichtete über einen hepatofugalen Fluss. Der Zweck einer PERSON besteht darin, eine portale Dekompression zu erreichen, indem die Leber und ihr pathologisch hoher Gefäßwiderstand umgangen werden. Nachdem ein alternativer Abflussweg mit geringem Widerstand geschaffen wurde, wird der intrahepatische Portalfluss umgeleitet, auch wenn dies eine Umkehrung bedeutet, um seinen Weg zur Lebervene und zum systemischen Kreislauf zu finden. Bei der Doppler-Sonographie sollten Sie eine höhere Geschwindigkeit im MPV (> 40 cm / s), eine systolische Spitzengeschwindigkeit > 50 cm / s in den SPITZEN und mindestens eine hepatofugale Hauptportalvene in Abhängigkeit von der Topographie der SPITZEN erwarten (Abbildung 3).
Abbildung 1: Normale Anatomie und Doppler-Ultraschallbefunde. a) Abbildung einer Vorderansicht der arteriellen und venösen Gefäßversorgung der Leber, b) Abbildung des normalen hepatopetalen Pfortaderkreislaufs, c) Doppler-Ultraschallbild einer normalen laminaren hepatopetalen Hauptportalvene und d) Doppler-Ultraschallbild von leichten Wellen im Zusammenhang mit Atembewegungen und Herzschlag bei einem jungen Patienten. Beachten Sie die echoreiche Läsion des rechten Lappens (Hämangiom).
Abbildung 2: Lebertransplantationspatient. Inferiore Ansicht der Leber mit Gefäßwiderstandsmodifikationen vom dorsalen Dekubitus zum linken lateralen Dekubitus.
II Pathologischer hepatofugaler Fluss
Wie bereits erwähnt, ist ein retrograder Fluss im Pfortadersystem mit wenigen Ausnahmen immer pathologisch. Wir werden die verschiedenen Ursachen eines hepatofugalen Flusses beschreiben, indem wir sie in zwei Gruppen einteilen. Die erste Gruppe beschreibt die fokale oder segmentale Inversion, während die zweite Gruppe die diffuse Portalströmungsinversion diskutiert.
Abbildung 3: TIPPS. a) B-Modus-Ultraschallbild, b) Doppler-Ultraschallbild eines TIPS mit segmentalem intrahepatofugalem Blutfluss und Aliasing-Artefakt aus der hohen Geschwindigkeit in den TIPS und c) normaler systolischer Spitzengeschwindigkeit >50 cm / s in den TIPS.
III Segmentale Portalinversion
Der hepatofugale Blutfluss in der Leber kann sowohl im rechten als auch im linken Leberlappen gefunden werden. Die fokale Änderung der Blutflussrichtung ist ein Indikator für einen lokoregionalen Prozess, der den Gefäßwiderstand der Leber beeinflusst.
IV Arterio-Portal-Shunt
Arterio-Portal-Shunts (APS) bestehen aus einer abnormalen Verbindung zwischen einer Hochdruck-Speisearterie und einer Niederdruck-Drainagevene. Diese Shunts können tumorös sein, beispielsweise bei einem Hepatokarzinom (Abbildung 4a) oder einer Lebermetastase, bei der sie aus einer Tumorinvasion oder einer Tumorkompression der Lebervene resultieren, oder nicht tumorös, beispielsweise nach einem Trauma oder einer Leberbiopsie bei einem Transplantationspatienten.
Abbildung 4: Segmentale Portalinversion. a) Abbildung und Doppler-Ultraschallbild eines Hepatokarzinoms in einer zirrhotischen Leber mit einer hepatofugalen Drainagevene, b) Abbildung und B-Mode-Ultraschallbild einer Leberventhrombose und c) Doppler-Ultraschallbild bei einem Budd-Chiari-Syndrom. Beachten Sie die geringe Größe der rechten Leber, der hepatofugalen Hauptportalvene und des Aszites.
V Lebertransplantation – Lebervenenthrombose
Lebervenenthrombose ist selten und macht nur etwa 5% der vaskulären Komplikationen bei Lebertransplantationspatienten aus. Obwohl selten, können Venenverstopfungen in der postoperativen Phase oder als verzögerte Komplikation im Zusammenhang mit Narbengewebe auftreten. Diese Entität muss bei der Durchführung der Doppler-Sonographie berücksichtigt werden, da sie unbehandelt zu einem Transplantatversagen führen kann (Abbildung 4b).
VI Budd-Chiari-Syndrom
Beim Budd-Chiari-Syndrom hängt die Abflussobstruktion auch mit der Thrombose der Lebervenen oder des terminalen Teils der Vena cava inferior zusammen . Diese Obstruktionen resultieren entweder aus einem Tumorthrombus oder einer tumoralen endovaskulären Extension. Die Ultraschallbefunde hängen von der Anzahl der betroffenen Venen und der Schnelligkeit des Auftretens ab. Wenn die Obstruktion an einer einzigen Stelle gefunden wird, zeigt die Doppler-Sonographie eine segmentale Pfortaderinversion, während bei diffuser Obstruktion der Ultraschall Anzeichen einer portalen Hypertension mit einer diffusen Portalflussinversion zeigt (Abbildung 4c). Zusätzlich zu einem hepatofugalen Blutfluss kann die Doppler-Sonographie das Fehlen eines Blutflusses in den Lebervenen, venovenöse Lebershunts und Hypertrophie des Schwanzlappens und seiner Drainagevene (das einzige Lebersegment, das direkt in die Vena cava inferior abfließt) nachweisen.
VII Diffuse portale Inversion
Diffuse hepatofugale Durchblutung ist ein Indikator für portale Hypertension. Die häufigste Ursache ist eine Leberzirrhose, aber auch andere Ursachen wie Herzinsuffizienz und akutes Leberversagen können für die gleichen Ultraschallbefunde verantwortlich sein.
Abbildung 5: Diffuse Portalinversion. a) Doppler-Ultraschallbild des diffusen hepatofugalen Blutflusses bei Leberzirrhose im Endstadium, b) Abbildung einer zirrhotischen Leber, c) Doppler-Ultraschallbild einer leichten Herzinsuffizienz und b) Doppler-Ultraschallbild einer Herzinsuffizienz im Endstadium.
Leberzirrhose und portale Hypertension
Ein nicht vorwärtsgerichteter Portalfluss bei Patienten mit Zirrhose ist ein Zeichen für eine fortgeschrittene portale Hypertension und eine fortgeschrittene Leberfunktionsstörung . Diese Patienten haben eine signifikant niedrigere Überlebensrate als solche mit einem Vorwärtsportalfluss . Der Mechanismus kann mit der Veränderung des Parenchyms, der Entwicklung von Fibrose, der Zunahme des vaskulären Leberwiderstands und der Entwicklung sowohl einer Obstruktion der kleinen Lebervene als auch diffuser arterioportaler Shunts erklärt werden (Abbildung 5a, 5b) . In den frühen Stadien der Zirrhose fällt die systolische Spitzengeschwindigkeit im MPV unter 20 cm / s. Mit der Zeit und in Korrelation mit dem Fortschreiten der Krankheit und dem Child-Plug-Score sinkt die Geschwindigkeit noch weiter (
IX Kongestive Herzinsuffizienz mit Trikuspidalinsuffizienz
Der Mechanismus bei Patienten mit Herzinsuffizienz ist unterschiedlich. In der Tat wird bei zirrhotischen Patienten der Anstieg des Gefäßwiderstands in der Leber festgestellt. Bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz liegt der Anstieg des Gefäßwiderstands auf dem Abflusstrakt der Leber: den Lebervenen und der Vena cava inferior. Bei der Doppler-Sonographie zeigt der portale Blutfluss Wellen, die von der Übertragung der Herzschläge herrühren (Abbildung 5c, 5d).
X Akutes Leberversagen
Fulminantes Leberversagen ist durch eine akute Leberschädigung in Abwesenheit einer zugrunde liegenden chronischen Lebererkrankung gekennzeichnet. Es gibt viele Ursachen, die zu akutem Leberversagen führen können, und die Diagnose ist nicht immer offensichtlich. Bei der Echtzeit-Doppler-Sonographie können Sie ein hepatofugales MPV, eine Abnahme der Leberechogenität und ein heterogenes Parenchym feststellen.
XI Arzneimittelinduzierte akute Hepatitis
Arzneimittelinduzierte akute Hepatitis wird durch eine toxische Menge eines bestimmten Arzneimittels, Toxins oder Nahrungsergänzungsmittels (Vitamin, Kräuter) verursacht. Die Diagnose basiert im Wesentlichen auf der Anamnese, der Anamnese des Drogenkonsums und Labortests, aber Ärzte möchten möglicherweise eine Gallenobstruktion ausschließen und einen Ultraschall verschreiben.
XII Lebertransplantation – akute zelluläre Abstoßung
Akute zelluläre Abstoßung ist selten, bleibt aber eine wichtige Ursache für eine erhöhte Mortalität bei Lebertransplantationspatienten . Der Mechanismus ist komplex mit einer wichtigen entzündlichen Infiltration entlang des Portaltrakts sowie Cholangitis und Endothelitis (Venulitis). Obwohl der Goldstandard die Leberbiopsie bleibt, ist die Doppler-Sonographie für die Differentialdiagnose (vaskuläre und biliäre Komplikationen) nützlich. Im Falle einer akuten zellulären Abstoßung ist der periportale Raum hyperechoisch mit einer verringerten Geschwindigkeit MPV oder hepatofugales MPV. Sie können auch Hepatomegalie, eine Abschwächung der intrahepatischen Gallengänge und eine Abschwächung der intrahepatischen Äste der Leberarterie bemerken.
XIII Hepatisches sinusoidales Obstruktionssyndrom
Das sinusoidale Obstruktionssyndrom ist durch einen nichtthrombotischen Verschluss der terminalen Lebervenolen und der Lebersinusoide gekennzeichnet. Die luminale Verengung, verursacht durch Endothelzellverletzung und Schwellung, ist verantwortlich für einen Anstieg des Gefäßwiderstands und damit der portalen Hypertension. Die frühen Manifestationen der Doppler-Sonographie sind eine verminderte Geschwindigkeit Hauptportalvene, Hepatomegalie, Verdickung der Gallenblasenwand, eine schnelle Zunahme der Milzgröße und Aszites. Mit der Zeit und in Korrelation mit der Schwere der Erkrankung kann die Doppler-Sonographie eine Portal-Flow-Inversion zeigen.
Fazit
Im Einklang mit neueren Studien und dem besseren Verständnis des komplexen Gefäßsystems der Leber bleibt die Doppler-Sonographie eine der zugänglichsten und physiologischsten Bildgebungstechniken zur Beurteilung des venösen Portalsystems. Mit wenigen Ausnahmen ist ein hepatofugaler Blutfluss, ob segmental oder diffus, immer pathologisch und sein Nachweis ist wichtig, da er eine wichtige Rolle bei der Patientenversorgung und dem Ergebnis spielt.
Interessenkonflikte
Alle Autoren stimmen der Veröffentlichung zu und melden keinen Interessenkonflikt.