Ursprünglich im Januar 2018 von Forschern der University of California, San Francisco, veröffentlicht. Aktualisiert im März 2021 von Paul MacDowell, PharmD, BCPS, Ann Cabri, PharmD und Michaela Davis, MSN, RN, CNS. PSNet-Primer werden regelmäßig überprüft und aktualisiert, um sicherzustellen, dass sie die aktuelle Forschung und Praxis im Bereich der Patientensicherheit widerspiegeln.

Hintergrund

Medikationsfehler sind ein wichtiges Ziel für die Verbesserung der Sicherheit seit Bates und Kollegen Berichte in den 1990er Jahren charakterisierten die Häufigkeit unerwünschter Arzneimittelereignisse (ADEs) und die Beziehung zwischen Medikationsfehlern und ADEs bei Krankenhauspatienten. Wie in verwandten Primern zu Medikationsfehlern und unerwünschten Arzneimittelereignissen sowie zur Rolle des Apothekers bei der Arzneimittelsicherheit beschrieben, ist der Prozess der Medikamenteneinnahme mit vielen Schritten und Fehlerrisikopunkten sehr komplex. Diese Grundierung konzentriert sich auf Fehler bei der Verabreichung von Medikamenten im Zusammenhang mit Krankenschwestern.Medikationsfehler werden typischerweise als ein Versagen in einem der fünf „Rechte“ der Medikationsverabreichung (richtiger Patient, Medikamente, Zeit, Dosis und Route) angesehen. Diese fünf „Rechte“ wurden historisch als Standardprozesse in den Lehrplan der Krankenpflege aufgenommen, um eine sichere Verabreichung von Medikamenten zu gewährleisten. Neuere Literatur, jedoch, hat betont, dass die Verabreichung von Medikamenten Teil eines komplexen Prozesses zur Verwendung von Medikamenten ist, in dem ein multidisziplinäres Pflegeteam zusammenarbeitet, um eine patientenzentrierte Versorgung sicherzustellen. Daher wurde betont, dass die fünf „Rechte“ die Verwaltungssicherheit nicht als eigenständiger Prozess gewährleisten. Daher wurden vier zusätzliche „Rechte“ vorgeschlagen, um die rechte Dokumentation, Aktion / Grund, Form und Antwort einzuschließen.1 Da sich moderne Systeme zur Gesundheitsversorgung weiterentwickeln, ist die Betonung des Systemdesigns (d. H. der Technologie & klinische Arbeitsabläufe) zu einer Priorität geworden, um den Prozess der Medikamentengabe zu ergänzen. Systembedingte Ursachen für Medikationsfehler können unzureichendes Training, Distraktoren, verwickelte Prozesse und Systemfehlkonfigurationen sein.2

Trotz der Bemühungen zur Fehlerreduzierung durch die Implementierung neuer Technologien und die Rationalisierung von Prozessen sind Fehler bei der Medikamentengabe nach wie vor weit verbreitet. In einer Überprüfung von 91 direkten Beobachtungsstudien zu Medikationsfehlern in Krankenhäusern und Langzeitpflegeeinrichtungen schätzten die Ermittler die mediane Fehlerrate von 8% -25% während der Medikation Verwaltung. Die intravenöse Verabreichung hatte eine höhere Fehlerrate, mit einer geschätzten medianen Rate (einschließlich Timing-Fehler) im Bereich von 48% -53%.

Ein erheblicher Teil der Medikationsfehler tritt bei hospitalisierten Kindern auf. Dies ist hauptsächlich auf die Komplexität der gewichtsbasierten pädiatrischen Dosierung zurückzuführen, die Medikamentendosen umfasst, die auf Berechnungen aus Gewicht und manchmal Körpergröße basieren. Variabilität der Gewichte, die für die Berechnung verwendet werden, kann Medikationsfehler erhöhen.6 Angesichts dieser Variabilität ist die Dosisvorbereitung in pädiatrischen Populationen einzigartig herausfordernd, was das Risiko für eine falsche Dosisverabreichung erhöht.

Auch außerhalb des Krankenhauses sind Patienten und Pflegekräfte einem hohen Fehlerrisiko ausgesetzt. Es wird berichtet, dass Fehler im Haushalt mit Raten zwischen 2 und 33% auftreten. Falsche Dosis, fehlende Dosen und falsche Medikamente sind die am häufigsten gemeldeten Verabreichungsfehler. Zu den Faktoren, die zu Fehlern bei Patienten und Pflegekräften beitragen, gehören geringe Gesundheitskompetenz, schlechte Anbieter–Patienten-Kommunikation, fehlende Gesundheitskompetenz und universelle Vorsichtsmaßnahmen in der Ambulanz.

Prävention

Sowohl Low- als auch High-Tech-Strategien wurden entwickelt, um eine sichere Medikamentengabe zu gewährleisten und sich an den neun Rechten der Medikamentengabe auszurichten. Viele Low-Tech-Strategien unterstützen alle neun Rechte, einschließlich der Verwendung standardisierter Kommunikationsstrategien und unabhängiger Double-Check-Workflows.

Low-Tech-Lösungen

Standardisierte Kommunikation: Kommunikationsstandards des Gesundheitssystems werden verwendet, um die richtige Medikation sicherzustellen. Tall Man Schriftzug wird in verschiedenen elektronischen Gesundheitsakten (EHRs), Produktkennzeichnung und Drogeninformationsressourcen verwendet, um Leser zu warnen, „gleich aussehen, gleich klingen“ Drogennamen. Darüber hinaus werden von der Gemeinsamen Kommission Standardabkürzungen und numerische Konventionen empfohlen.3 Die Liste ‚Nicht verwenden‘ enthält allgemeine Standards für den Ausdruck numerischer Dosen. Beachten Sie, dass führende und nachfolgende Dezimalstellen (dh 0,2 mg und 2,0 mg) aufgrund des Fehllesepotenzials (dh 20 mg) nicht empfohlen werden.3

Patientenaufklärung: Um das Fehlerrisiko zu Hause zu verringern, ist es für Angehörige der Gesundheitsberufe wichtig, klare Kommunikationsstrategien anzuwenden und den Patienten routinemäßig Aufklärung zu bieten, insbesondere wenn Medikamentenregime geändert werden.4 Eine verwandte Grundierung zur Gesundheitskompetenz beschreibt einige der Schwierigkeiten, mit denen Patienten und Familienmitglieder beim Verständnis ihrer Medikationsregime konfrontiert sind, sowie Interventionen zur Verbesserung der Kommunikation und des Verständnisses.

Die Patientenaufklärung ist ein zentraler Bestandteil des Medikamentenmanagements, insbesondere bei Hochrisikomedikamenten wie der Antikoagulationstherapie. Die Patienten werden routinemäßig geschult, um das Verständnis der Indikation für die Therapie, der beabsichtigten Ergebnisse sowie der Anzeichen und Symptome unerwünschter Ereignisse sicherzustellen. Um falsche Dosisfehler zu mildern, sind Warfarin-Tablettenfarben nach ihrer Stärke bei allen Herstellern standardisiert. Patienten wird oft empfohlen, ihre Tablettenfarbe zu überprüfen, wenn sie eine neue verschreibungspflichtige Nachfüllung erhalten. Wenn sich das Rezept nicht geändert hat, sollte sich auch die Tablettenfarbe nicht ändern. Optimierung des Pflege-Workflows zur Minimierung des Fehlerpotenzials: Im Gesundheitswesen sind Distraktoren während des Medikamentenverabreichungsprozesses häufig und mit einem erhöhten Risiko und Schweregrad von Fehlern verbunden. Die Minimierung von Unterbrechungen während der Medikamentengabe und der Aufbau von Sicherheitskontrollen durch standardisierte Workflows sind Schlüsselstrategien, um eine sichere Verabreichung zu ermöglichen. Es gibt viele Herausforderungen, die mit einer echten ablenkungsfreien Zone verbunden sind; eine Studie, in der die Machbarkeit eines „Nicht unterbrechen“ -Pakets bewertet wurde, ergab, dass es mäßig wirksam war, aber nur begrenzte Akzeptanz und Nachhaltigkeit aufwies. Bereiche mit erhöhtem Risiko für die Verabreichung von Medikamenten, wie z. B. die Intensivstation oder die Notaufnahme, können aufgrund von Workflows und Häufigkeit von Medikamentenpässen und Titrationsereignissen die Einhaltung von Nicht-Unterbrechungszonen verringert haben. Gesundheitssysteme sollten den Bereich identifizieren, in dem die Medikamentenverabreichung durch Krankenschwestern vorbereitet wird, um sicherzustellen, dass nur minimale Störungen vorliegen (d. H. Medikamentenräume, Medikamentenwagen).

Darüber hinaus sind Strategien wie unabhängige Doppelkontrollen Teil der Optimierung der Medikationssicherheit durch pflegerische Arbeitsabläufe. Das Institut für sichere Medikationspraktiken (ISMP) empfiehlt auch den umsichtigen Einsatz unabhängiger Doppelprüfungen mit zwei verschiedenen Krankenschwestern, um Fehler vor der Verabreichung von wichtigen Medikamenten mit hohem Alarm abzufangen.4 Double Check-Prozesse beinhalten eine völlig unabhängige Bewertung durch eine zweite Krankenschwester vor der Verabreichung. Forschung von Campbell et al. schlägt vor, dass 93% der Fehler durch diesen Workflow erkannt werden können, jedoch nur, wenn sie als echte unabhängige Doppelprüfung durchgeführt werden. Aufgrund des zusätzlichen Zeitaufwands für die bestehende Arbeitsbelastung in der Pflege sollten diese Doppelprüfungen strategisch auf die Medikamente und Prozesse mit dem höchsten Risiko ausgerichtet sein. Unabhängige Doppelkontrollen sollten das „Gehen“ oder Verfolgen der Infusionsleitungen von der Infusionspumpe zum Gefäßzugang umfassen, um sicherzustellen, dass das beabsichtigte Medikament angebracht und infundiert wird.

Einige Medikamente sind in einem bestimmten Format erhältlich, um sicherzustellen, dass der richtige Weg während der Verabreichung verwendet wird. Beispielsweise wird der Epinephrin-Autoinjektor (EpiPen) zur Behandlung von Anaphylaxie in einem gebrauchsfertigen Stift bereitgestellt. Dieses Gerät, das im Notfall zur intramuskulären Injektion verwendet wird, ist nicht an eine intravenöse (IV) Leitung angeschlossen, wodurch eine unbeabsichtigte Verabreichung über den IV-Weg verhindert wird. In ähnlicher Weise helfen Enfit-Konnektoren und Spritzen für orale / g-Tube / NG-Tube, ein versehentliches Anschließen und Verabreichen von oralen Medikamenten in eine IV-Leitung zu verhindern.

Ein weiteres wichtiges Bildungsinstrument für Gesundheitssysteme ist die Verwendung von Medikationspass-Audits oder Medikationssicherheitsrunden. Diese Sitzungen, an denen die Manager und klinischen Experten einer Einrichtung teilnehmen, dienen als Methode zur Validierung der korrekten individuellen Praxis und bieten die Möglichkeit, Just-in-Time-Schulungen anzubieten. Audits des Verwaltungsprozesses validieren nicht nur die Einhaltung von Protokollen, sondern können auch Systemprozesse hervorheben, die möglicherweise verbessert werden müssen, um die Einhaltung durch Krankenschwestern zu erleichtern.

Konzentration auf Hochrisikoagenten: Einige Klassen Medikationen haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, zum geduldigen Schaden zu ergeben, wenn sie in einen Verwaltungsfehler miteinbezogen werden. Beispiele für diese „High Alert“ -Medikamente sind Antikoagulanzien, Insuline, Opioide und Chemotherapeutika. Der ISMP empfiehlt einen mehrstufigen Ansatz zur Risikominderung bei der Verwendung dieser Wirkstoffe. Strategien zur Minderung des Potenzials für einen Verwaltungsfehler umfassen protokollierte Verschreibung, vereinfachte Anweisung, robuste Dokumentation, und Verwendung standardisierter Verwaltungspraktiken wie die Überprüfung der doppelten Krankenschwester am Krankenbett. Gesundheitssysteme werden ermutigt, robuste Richtlinien für die Verwendung dieser Mittel zu entwickeln. Standardisierte Etikettierung, klare Lagerungsanforderungen und verschiedene Strategien zur Unterstützung klinischer Entscheidungen werden verwendet, um die korrekte Medikamentenauswahl und Verabreichungstechnik sicherzustellen. Das Aussehen des Medikaments selbst kann als wertvolle Absicherung dienen. Zum Beispiel hat eine Art von Augentropfen (Prostaglandine) eine türkisfarbene Kappe auf der Flasche, über alle Hersteller, während eine andere völlig andere Art von Augentropfen eine rosa Kappe (Steroide) hat. Dieses Unterscheidungsmerkmal kann für Pflegekräfte und Patienten gleichermaßen hilfreich sein, insbesondere da sehbehinderte Patienten diese Tropfen häufig verwenden. Ähnliche Techniken werden bei der institutionellen Kennzeichnung angewendet. Wenn ein Medikament konsistent mit spezifischer Kennzeichnung geliefert wird, kann dies auch den Fehler reduzieren. Apotheke-vorbereitete Notfall-Kits verwenden häufig standardisierte Kennzeichnung und Anweisungen aus diesem Grund. Die Sicherstellung, dass bestimmte Medikamente nur in einem Apothekenkit geliefert werden, ist eine Strategie, um den Prozess zu standardisieren und die Fehleranfälligkeit bei der Verabreichung zu verringern.

High-Tech-Lösungen

High-Tech-Lösungen, die üblicherweise in Gesundheitssystemen implementiert werden, umfassen: barcode-Scannen von Medikamenten, um die richtige Medikation sicherzustellen, Patientenarmbänder, um die richtige Medikation und den richtigen Patienten zu bestätigen, und intelligente Infusionspumpen für die intravenöse Verabreichung, um die richtige Verabreichungsrate (eine Ableitung der richtigen Dosis und Route) mit Technologie zu bestätigen, die eine Über- und Unterdosierung von titrierbaren Tropfen während der Pumpenprogrammierung verhindert.

Barcode Medikamentenverabreichung: Bei sachgemäßer Anwendung reduziert die Barcode Medication Administration (BCMA) -Technologie Fehler in den Einstellungen des Gesundheitssystems, indem sie die Barcode-Kennzeichnung von Patienten, Medikamenten und Krankenakten verwendet, um die richtige Dosis des richtigen Medikaments zur richtigen Zeit elektronisch mit dem richtigen Patienten zu verknüpfen. Eine Studie über Nicht-Timing-Medikationsfehler in einem System mit umfassender Barcodierung / elektronischer medizinischer Verwaltungstechnologie ergab eine 41% ige Verringerung der Fehler und eine 51% ige Verringerung potenzieller unerwünschter Arzneimittelereignisse. Timing-Fehler wurden in dieser Studie ebenfalls um 27% reduziert. BCMA unterliegt jedoch einer Reihe von Usability-Problemen und Workarounds, die seine Wirksamkeit in der Praxis beeinträchtigen können. Benutzer können auf Blockaden im BCMA-Workflow stoßen, z. B. wenn das Armband des Patienten nicht lesbar ist, das Medikament nicht beschriftet ist oder sich nicht im System befindet oder die Scanausrüstung Fehlfunktionen aufweist. Eine niederländische Studie mit direkter Beobachtung in vier Krankenhäusern ergab, dass Krankenschwestern bei mehr als zwei Dritteln der Medikamentenverabreichungen Workarounds zur Lösung von BCMA-Workflow-Blockaden verwendeten und Workarounds mit einem dreifach höheren Risiko für Medikationsfehler verbunden waren.

Intelligente Infusionspumpen: Der Einsatz von intelligenten Infusionspumpen oder Infusionspumpen mit Software zur Dosisfehlerreduzierung (DERS) hat in den letzten Jahren erheblich zugenommen. Laut einer Umfrage aus dem Jahr 2017 verwendeten 88% der Krankenhäuser in den USA intelligente Infusionspumpen. Obwohl intelligente Pumpen zahlreiche Sicherheitsvorteile bieten, sind sie auch anfällig für Implementierungs- und menschliche Faktoren Probleme, wie schwierige Benutzeroberflächen und komplexe Programmieranforderungen, die Möglichkeiten für schwerwiegende Fehler schaffen. Die Verwendung der Arzneimittelbibliothek zur Sicherstellung einer genauen Pumpenprogrammierung ist ein wichtiger Workflow-Schritt; wenn Sie die Medikamentenbibliothek nicht wie vorgesehen verwenden, können die Vorteile der Smart Pump-Technologie zunichte gemacht werden. Evidenz deutet auf eine variable Verwendung der Arzneimittelbibliothek wie beabsichtigt hin; Eine Studie stellte fest, dass die Verwendung zwischen 62% und 98% lag.

Angesichts der Komplexität der manuellen Pumpenprogrammierung ermöglichen technologische Fortschritte die Interoperabilität der Smart Pump mit der EHR, wodurch der Bildschirm der Smart Infusion Pump mit Informationen aus der EHR vorgefüllt werden kann. Bei einem vernetzten System vorbestückter intelligenter Pumpen können zusätzliche Ressourcen erforderlich sein, damit das System optimal funktioniert. Zu den Herausforderungen gehören die Anpassung der DERS in der Smart Pump an die aktuelle Krankenhauspraxis, die Sicherstellung der Standardisierung in allen Pflegebereichen und -geräten sowie die Datenerfassung und kontinuierliche Qualitätsverbesserung.Einige neue Technologien unterstützen die Pflegekraft bei der Beurteilung der richtigen Reaktion des Patienten auf ein Medikament. Zum Beispiel können einige patientengesteuerte Analgesiepumpen (PCAs) mit einem Endgezeiten-CO2-Monitor verbunden werden. Wenn eine CO2-Retention über einem festgelegten Schwellenwert festgestellt wird, kann dies auf eine Übersedierung und Atemdepression hindeuten. Basierend auf diesem Auslöser kann die Pumpe die PCA-Infusion stoppen, was wiederum die Möglichkeit eines weiteren Atemstillstands verringern kann. Obwohl dies ein hilfreiches Instrument ist, bleibt die manuelle Beurteilung des Ansprechens des Patienten auf die medikamentöse Therapie von größter Bedeutung.

Aktueller Kontext

Schritte im Medikationsweg sind komplex und miteinander verbunden. Die Gesundheitsbranche nutzt eine Reihe von Low-Tech- und High-Tech-Strategien, um das Risiko von Fehlern bei der Medikamentengabe zu verringern. Sicherheitsfortschritte erfordern einen umfassenden, systemorientierten Ansatz, der alle Aspekte des Medikamenteneinnahmeprozesses in einem multidisziplinären Ansatz mit Beiträgen von klinischen Spezialisten (Krankenschwestern, Ärzten, Apothekern), Informatikern & Automatisierungsspezialisten, Sicherheitsexperten & Regulierungsexperten sowie Patienten und Angehörigen berücksichtigt.

Paul MacDowell, PharmD, BCPS
Abteilung für Apothekendienste
UC Davis Gesundheit

Ann Cabri, PharmD
Abteilung für Apothekendienste
UC Davis Gesundheit

Michaela Davis, MSN, RN, CNS
Doktorandin
Betty Irene Moore School of Nursing
UC Davis

1. Elliott M, Liu Y. Die neun Rechte der Medikamentengabe: ein Überblick. Br J Nurs. 2010;19(5):300-305. doi:10.12968/bjon.2010.19.5.47064.
2. Nationaler Koordinierungsrat für die Meldung von Medikationsfehlern. „Taxonomie von Medikationsfehlern“. Verfügbar unter: https://www.nccmerp.org/taxonomy-medication-errors-now-available. Zugriff Dezember 2020.
3. Die Gemeinsame Kommission. Offizielle „Nicht verwenden“ Liste. Verfügbar unter: https://www.jointcommission.org/-/media/tjc/documents/resources/patient-safety-topics/do_not_use_list_6_28_19.pdf. Zugriff Dezember 2020.
4. Geben Sie Strategien für eine effektive Patientenaufklärung an. Expertenwissen. Wolters Kluwer. https://www.wolterskluwer.com/en/expert-insights/5-strategies-for-providing-effective-patient-education. Zugriff Februar 2021.
5. Campbell GM, Facchinetti NJ. Verwendung von Prozessregelkarten zur Überwachung von Dosier- und Kontrollfehlern. In: J Health Syst Pharm. 1998;55(9):946-952. doi:10.1093/ ajhp/55.9.946
6. Gonzales, K. Fehler bei der Verabreichung von Medikamenten und die pädiatrische Bevölkerung: Eine systematische Literaturrecherche. In: Journal of Pediatric Nursing. 2010; 25(6): 555-565.