Publicado originalmente en enero de 2018 por investigadores de la Universidad de California, San Francisco. Actualizado en marzo de 2021 por Paul MacDowell, PharmD, BCPS, Ann Cabri, PharmD, y Michaela Davis, MSN, RN, CNS. Las cartillas de PSNet se revisan y actualizan regularmente para garantizar que reflejan la investigación y la práctica actuales en el campo de la seguridad del paciente.

Antecedentes

Los errores de medicación han sido un objetivo clave para mejorar la seguridad desde que los informes de Bates y colegas en la década de 1990 caracterizaron la frecuencia de eventos adversos a medicamentos (EA) y la relación entre los errores de medicación y los EA en pacientes hospitalizados. Como se describe en las cartillas relacionadas sobre errores de medicación y eventos adversos de medicamentos y sobre el papel del farmacéutico en la seguridad de los medicamentos, el proceso de uso de medicamentos es altamente complejo, con muchos pasos y puntos de riesgo de error. Esta cartilla se centrará en los errores de administración de medicamentos relacionados con la enfermería.

Los errores de administración de medicamentos se consideran típicamente como una falla en uno de los cinco «derechos» de administración de medicamentos (paciente, medicamento, tiempo, dosis y ruta correctos). Estos cinco «derechos» han sido históricamente incorporados en el currículo de enfermería como los procesos estándar para garantizar la administración segura de medicamentos. La literatura reciente, sin embargo, ha enfatizado que la administración de medicamentos es parte de un proceso complejo de uso de medicamentos, en el que un equipo multidisciplinario de atención trabaja en conjunto para garantizar la prestación de atención centrada en el paciente. Como tal, se ha enfatizado que los cinco «derechos» no garantizan la seguridad de la administración como un proceso independiente. Por lo tanto, se propusieron cuatro «derechos» adicionales para incluir la documentación correcta, la acción/razón, la forma y la respuesta.1 A medida que los sistemas modernos de prestación de atención médica continúan evolucionando, el énfasis en el diseño del sistema (es decir, la tecnología & flujos de trabajo clínicos) se ha convertido en una prioridad para complementar el proceso de administración de medicamentos. Las causas de errores de administración de medicamentos relacionadas con el sistema pueden incluir capacitación inadecuada, distractores, procesos complicados y una configuración incorrecta del sistema.2

A pesar de los esfuerzos de reducción de errores mediante la implementación de nuevas tecnologías y la racionalización de los procesos, los errores de administración de medicamentos siguen siendo frecuentes. En una revisión de 91 estudios de observación directa de errores de medicación en hospitales y centros de atención a largo plazo, los investigadores estimaron tasas de error medianas de 8 a 25% durante la administración de medicamentos. La administración intravenosa tuvo una tasa de error más alta, con una mediana estimada de la tasa (incluidos los errores de sincronización) que oscilaba entre el 48% y el 53%.

Una proporción sustancial de errores de administración de medicamentos ocurre en niños hospitalizados. Esto se debe en gran medida a la complejidad de la dosificación pediátrica basada en el peso, que abarca dosis de medicamentos basadas en cálculos de peso y, a veces, de altura. La variabilidad de los pesos utilizados para el cálculo puede aumentar los errores de dosis de medicamentos.6 Dada esta variabilidad, la preparación de la dosis es un desafío único en las poblaciones pediátricas, lo que aumenta el riesgo de una administración incorrecta de la dosis.

Fuera del entorno hospitalario, los pacientes y los cuidadores también tienen un alto riesgo de cometer errores. Los errores en el hogar se reportan a tasas entre 2-33%. Dosis incorrecta, dosis faltantes y medicamentos incorrectos son los errores de administración más comunes. Los factores que contribuyen al error del paciente y del cuidador incluyen una baja alfabetización sanitaria, una comunicación deficiente entre el proveedor y el paciente, la ausencia de conocimientos básicos de salud y las precauciones universales en la clínica ambulatoria.

Prevención

Se han diseñado estrategias de baja y alta tecnología para garantizar la administración segura de medicamentos y alinearse con los nueve derechos de administración de medicamentos. Muchas estrategias de baja tecnología admiten los nueve derechos, incluido el uso de estrategias de comunicación estandarizadas y flujos de trabajo de doble verificación independientes.

Soluciones de baja tecnología

Comunicación estandarizada: Los estándares de comunicación del sistema de salud se utilizan para garantizar la medicación correcta. Las letras de hombre alto se usan en varios registros electrónicos de salud( EHR), etiquetas de productos y recursos de información de medicamentos para alertar a los lectores de que «se parezcan, suenen» los nombres de los medicamentos. Además, la Comisión Mixta recomienda abreviaturas estándar y convenciones numéricas.3 La lista «no utilizar» incluye normas generales para la expresión de dosis numéricas. Cabe destacar que los decimales iniciales y finales (es decir, 0,2 mg y 2,0 mg) no se recomiendan debido a la posibilidad de lectura errónea (es decir, 20 mg).3

Educación del paciente: Para mitigar el riesgo de error en el hogar, es importante que los profesionales de la salud utilicen estrategias de comunicación claras y proporcionen educación rutinaria a los pacientes, especialmente cuando se modifican los regímenes de medicamentos.4 Un manual relacionado sobre alfabetización en salud describe algunas de las dificultades que encuentran los pacientes y los familiares para comprender sus regímenes de medicación, así como las intervenciones para mejorar la comunicación y la comprensión.

La educación del paciente es un componente central del manejo de medicamentos, particularmente con medicamentos de alto riesgo, como la terapia anticoagulante. Los pacientes son educados de manera rutinaria para asegurar la comprensión de la indicación de la terapia, los resultados previstos y los signos y síntomas de los eventos adversos. Para ayudar a mitigar los errores de dosis incorrectos, los colores de las tabletas de warfarina están estandarizados por su concentración en todos los fabricantes. A menudo se aconseja a los pacientes que vuelvan a verificar el color de su tableta al obtener una nueva recarga de receta. Si la receta no cambió, el color de la tableta tampoco debería.

Optimizar el Flujo de trabajo de Enfermería para Minimizar el Potencial de error: En los entornos de atención de la salud, los distractores durante el proceso de administración de medicamentos son comunes y están asociados con un aumento del riesgo y la gravedad de los errores. Minimizar las interrupciones durante la administración de medicamentos y crear controles de seguridad a través de flujos de trabajo estandarizados son estrategias clave para facilitar la administración segura. Hay muchos desafíos asociados con una verdadera zona libre de distracciones; un estudio que evaluó la viabilidad de un paquete de» no interrumpir » encontró que era moderadamente efectivo, pero tenía una aceptabilidad y sostenibilidad limitadas. Las áreas de mayor administración de medicamentos de alto riesgo, como la unidad de cuidados intensivos o el departamento de emergencias, pueden tener una disminución en el cumplimiento de las zonas sin interrupciones debido a los flujos de trabajo y la frecuencia de pases de medicamentos y eventos de titulación. Los sistemas de salud deben identificar el área donde ocurre la preparación de la administración de medicamentos por parte de las enfermeras para garantizar que haya interrupciones mínimas (es decir, salas de medicamentos, carritos de medicamentos).

Además, estrategias como las verificaciones dobles independientes son parte de la optimización de la seguridad de los medicamentos a través de los flujos de trabajo de enfermería. El Institute for Safe Medication Practices (ISMP) también recomienda el uso juicioso de verificaciones dobles independientes que involucran a dos enfermeras diferentes para interceptar errores antes de la administración de medicamentos clave de alerta alta.4 Los procesos de doble control implican una evaluación completamente independiente por parte de un segundo enfermero antes de la administración. Investigación de Campbell et al. sugiere que el 93% de los errores se pueden detectar a través de este flujo de trabajo, pero solo cuando se realiza como una doble comprobación independiente verdadera. Debido a la carga de tiempo adicional añadida a la carga de trabajo de enfermería existente, estas verificaciones dobles deben dirigirse estratégicamente a los medicamentos y procesos de mayor riesgo. Las verificaciones dobles independientes deben incluir «caminar» o trazar las líneas de infusión desde la bomba de infusión hasta el acceso vascular para garantizar que el medicamento previsto esté conectado e infundido.

Algunos medicamentos están disponibles en un formato específico para garantizar que se utilice la vía correcta durante la administración. Por ejemplo, el autoinyector de epinefrina (EpiPen) para el tratamiento de la anafilaxia se suministra en una pluma lista para usar. Este dispositivo, que se utiliza para la inyección intramuscular en caso de emergencia, no se conecta a una vía intravenosa (IV), lo que evita la administración involuntaria por vía intravenosa. Del mismo modo, los conectores Enfit y las jeringas para tubos orales/g/NG ayudan a prevenir la conexión y administración involuntarias de medicamentos orales en una línea intravenosa.

Otra herramienta educativa crucial para los sistemas de salud es el uso de auditorías de pases de medicamentos o rondas de seguridad de medicamentos. Estas sesiones en las que participan los gerentes de una institución y expertos clínicos sirven como método para validar la práctica individual correcta y sirven como una oportunidad para proporcionar educación «justo a tiempo». Las auditorías del proceso de administración no solo validan la adhesión a los protocolos, sino que pueden resaltar los procesos del sistema que pueden necesitar mejoras para facilitar el cumplimiento de los enfermeros.

Centrarse en Agentes de Alto Riesgo: Algunas clases de medicamentos tienen una mayor probabilidad de causar daño al paciente cuando están involucrados en un error de administración. Ejemplos de estos medicamentos de» alerta alta » incluyen anticoagulantes, insulinas, opioides y agentes quimioterapéuticos. El PSI recomienda un enfoque multifacético para mitigar el riesgo con el uso de estos agentes. Las estrategias para mitigar la posibilidad de un error de administración incluyen la prescripción protocolizada, la instrucción simplificada, la documentación sólida y el uso de prácticas de administración estandarizadas, como la verificación doble de enfermeras al lado de la cama. Se alienta a los sistemas de salud a que elaboren directrices sólidas para el uso de estos agentes.

Se utilizan etiquetas estandarizadas, requisitos de almacenamiento claros y diversas estrategias de apoyo a la toma de decisiones clínicas para garantizar una selección y una técnica de administración correctas de los medicamentos. La apariencia del medicamento en sí puede servir como una protección valiosa. Por ejemplo, un tipo de gotas para los ojos (prostaglandinas) tiene una tapa turquesa en el frasco, en todos los fabricantes, mientras que otro tipo completamente diferente de gotas para los ojos tiene una tapa rosa (esteroides). Esta característica distintiva puede ser útil tanto para los cuidadores como para los pacientes, especialmente dado que los pacientes con baja visión usan con frecuencia estas gotas. Se emplean técnicas similares con el etiquetado institucional. Si un medicamento se suministra de manera consistente con una etiqueta específica, esto también puede reducir el error. Por esta razón, los kits de emergencia preparados en farmacia a menudo emplean etiquetas e instrucciones estandarizadas. Asegurarse de que ciertos medicamentos solo se suministran en un «kit de farmacia» es una estrategia para ayudar a estandarizar el proceso y reducir la posibilidad de error durante la administración.

Soluciones de alta tecnología

Las soluciones de alta tecnología comúnmente implementadas dentro de los sistemas de salud incluyen: escaneado de códigos de barras de medicamentos para garantizar la medicación correcta, bandas para los brazos de los pacientes para confirmar el medicamento correcto y el paciente correcto, y bombas de infusión inteligentes para administración INTRAVENOSA para confirmar la velocidad de administración correcta (un derivado de la dosis y la ruta correctas) con tecnología que inhibe la sobredosificación y la infradosificación de goteos titulables durante la programación de la bomba.

Administración de medicamentos con código de barras: Cuando se usa adecuadamente, la tecnología de administración de medicamentos con código de barras (BCMA) reduce los errores en la configuración del sistema de salud mediante el uso de etiquetas con código de barras de pacientes, medicamentos y registros médicos para vincular electrónicamente la dosis correcta del medicamento correcto al paciente correcto en el momento adecuado. Un estudio de errores de medicación no cronometrados en un sistema con tecnología de administración médica electrónica/código de barras integral encontró una reducción del 41% en errores y una disminución del 51% en posibles eventos adversos de medicamentos. Los errores de tiempo también se redujeron en un 27% en este estudio. Sin embargo, el BCMA está sujeto a una serie de problemas de usabilidad y soluciones alternativas que pueden degradar su eficacia en la práctica. Los usuarios pueden encontrar bloqueos en el flujo de trabajo de BCMA, por ejemplo, cuando la banda del brazo del paciente no es legible, el medicamento no está etiquetado o no está en el sistema, o el equipo de escaneo funciona mal. Un estudio holandés que utilizó observación directa en cuatro hospitales encontró que las enfermeras utilizaron soluciones alternativas para resolver los bloqueos del flujo de trabajo de BCMA en más de dos tercios de las administraciones de medicamentos, y las soluciones alternativas se asociaron con un riesgo tres veces mayor de error de medicación.

Bombas de infusión inteligentes: El uso de bombas de infusión inteligentes, o bombas de infusión con Software de Reducción de Errores de Dosis (DERS), ha aumentado sustancialmente en los últimos años. Según una encuesta de 2017, el 88% de los hospitales de los Estados Unidos utilizaron bombas de infusión inteligentes. Aunque las bombas inteligentes ofrecen numerosas ventajas de seguridad, también son propensas a problemas de implementación y factores humanos, como interfaces de usuario difíciles y requisitos de programación complejos que crean oportunidades para errores graves. El uso de la biblioteca de medicamentos para garantizar una programación precisa de la bomba es un paso clave del flujo de trabajo; no usar la biblioteca de medicamentos según lo previsto puede negar los beneficios de la tecnología de bombas inteligentes. La evidencia sugiere un uso variable de la biblioteca de medicamentos según lo previsto; un estudio observó un uso que osciló entre el 62% y el 98%.

Dada la complejidad de la programación manual de la bomba, los avances tecnológicos permiten la interoperabilidad de la bomba inteligente con el EHR, lo que permite que la pantalla de la bomba de infusión inteligente se rellene previamente con información del EHR. Con un sistema interconectado de bombas inteligentes prepobladas, es posible que se necesiten recursos adicionales para mantener el sistema funcionando de la mejor manera posible. Los desafíos incluyen mantener los DERS en la bomba inteligente alineados con la práctica hospitalaria más actual, garantizar la estandarización en todas las áreas de atención y dispositivos, y la recopilación de datos y la mejora continua de la calidad.

Alguna tecnología nueva ayuda al cuidador a evaluar la respuesta correcta del paciente a un medicamento. Por ejemplo, algunas bombas de analgesia controlada por el paciente (PCA) se pueden conectar a un monitor de CO2 de Marea Final. Si se detecta retención de CO2, por encima de un umbral establecido, esto puede indicar sedación excesiva y depresión respiratoria. Basándose en este disparador, la bomba puede detener la infusión de PCA, lo que a su vez puede reducir la posibilidad de un mayor deterioro respiratorio. Si bien se trata de una herramienta útil, la evaluación manual de la respuesta del paciente a la terapia medicamentosa sigue siendo de suma importancia.

Contexto actual

Los pasos en la vía del medicamento son complejos e interconectados. La industria de la salud utiliza una serie de estrategias de baja y alta tecnología para mitigar el riesgo de errores de administración de medicamentos. Los avances en seguridad requieren un enfoque integral orientado a los sistemas que considere todos los aspectos del proceso de uso de medicamentos en un enfoque multidisciplinario con aportes de especialistas clínicos (enfermeras, médicos, farmacéuticos), informáticos & especialistas en automatización, seguridad & expertos en regulación, así como pacientes y familiares.

Paul MacDowell, PharmD, BCPS
Departamento de Servicios de Farmacia
UC Davis Health

Ann Cabri, PharmD
Departamento de Servicios de Farmacia
UC Davis Health

Michaela Davis, MSN, RN, CNS
Estudiante de doctorado
Betty Irene Moore School of Nursing
UC Davis

1. Elliott M, Liu Y. Los nueve derechos de la administración de medicamentos: una visión general. Hermano Nurs. 2010;19(5):300-305. doi: 10.12968 / bjon.2010.19.5.47064.
2. Consejo Nacional de Coordinación para la Notificación de Errores de Medicación. «Taxonomy of Medication Errors». Disponible en: https://www.nccmerp.org/taxonomy-medication-errors-now-available. Consultado en diciembre de 2020.
3. La Comisión Conjunta. Lista Oficial de «No Usar». Disponible en: https://www.jointcommission.org/-/media/tjc/documents/resources/patient-safety-topics/do_not_use_list_6_28_19.pdf. Consultado en diciembre de 2020.
4. Dar estrategias para proporcionar educación efectiva al paciente. Ideas de Expertos. Wolters Kluwer. https://www.wolterskluwer.com/en/expert-insights/5-strategies-for-providing-effective-patient-education. Consultado en febrero de 2021.
5. Campbell GM, Facchinetti NJ. Uso de gráficos de control de procesos para supervisar la dosificación y la comprobación de errores. Am J Health Syst Pharm. 1998;55(9):946-952. doi: 10.1093/ajhp/55.9.946
6. Gonzales, K. Errores de Administración de Medicamentos y Población Pediátrica: Una Búsqueda Sistémica de la Literatura. Revista de Enfermería Pediátrica. 2010; 25(6): 555-565.