Hepatofugaalinen portaali Laskimovirtaus: normaalista patologiseen

A B S T R A C T

riippumatta siitä, onko se segmentaalinen vai hajanainen, hepatofugaalinen verenkierto on lähes aina patologista. Vuosien varrella Doppler ultraäänitutkimus on säilyttänyt asemansa yhtenä kaikkein saatavilla ja fysiologinen kuvantamisen tekniikoita arvioida suuntaan portaalin verenkiertoa. Käänteisvirran havaitseminen on tärkeää, sillä se voi muuttaa potilaan hoitoa ja lopputulosta.

Asiasanat

maksa, hepatofugaali, hepatopedaalinen, pääportaalilaskimo

Johdanto

maksa on yksi ihmiskehon vaskularisoiduimmista elimistä. On arvioitu, että 10-15% kehon koko veren tilavuudesta sisältyy maksaan. Sen verisuonisto on kaksijakoinen noin 30% valtimoverestä ja 70% laskimoverestä. Vaikka variaatioita on paljon, valtimon sisäänvirtaus (maksavaltimo) syntyy yleensä keliakian rungosta ja tuottaa hapetettua verta. Laskimovirtaus (porttilaskimo) toimittaa maksaan deoksigenoitua verta, joka on valutettu ylemmän ja alemman suoliliesilaskimosta, pernalaskimosta, vasemmasta mahalaskimosta ja kystisestä laskimosta (Kuva 1a). Hapetetut ja deoksigenoidut verenpurkaumat sekoittuvat maksan sinusoideihin ja valuvat sitten maksan laskimoihin ja alaonttolaskimoon kohti ulosvirtaavaa systeemistä verenkiertoa.

termiä ”hepatopetal” käytetään kuvaamaan verenkiertoa, joka on suunnattu maksaan, kun taas termi ”hepatofugal” tarkoittaa, että verenkierto on suunnattu pois maksasta. Normaalissa portaalisessa laskimoverenkierrossa verenkierto on hepatopetaalista ja se suuntautuu ruoansulatuskanavasta, pernasta ja haimasta kohti maksaa (Kuva 1b). Muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta hepatofugaalinen virtaus portaalin laskimojärjestelmässä on aina patologinen. Suunta veren virtaus on parhaiten osoitettu käyttämällä Doppler ultraäänitutkimus, joka on nopea, ei-invasiivisia ja fysiologinen arviointi. Sitä voidaan kuitenkin arvioida myös invasiivisemmilla tekniikoilla, kuten angiografialla. Normaali portaaliverenvirtaus doppler ultraäänitutkimuksessa on laminaarinen (Kuva 1c). Hengitysliikkeisiin ja sydämen lyönteihin liittyvät lievät aaltoilut ovat normaaleja ja niitä esiintyy usein nuoremmilla potilailla (Kuva 1d). Aikakeskiarvo vaihtelee välillä 20 cm/S-40 cm/s pääportaalilaskimossa (MPV). Hepatofugaalisen portaalivirran toteaminen on tärkeää, koska sen on osoitettu olevan yhteydessä maksansiirron jälkeiseen huonompaan kliiniseen tulokseen ja kirroosipotilaiden kokonaiselossaololuvun heikkenemiseen.

I normaali hepatofugaalinen virtaus

on vain muutamia harvoja tilanteita, joissa voidaan havaita segmentaalinen Käänteinen portaalivirtaus ja pitää sitä normaalina. Ensimmäinen löytyy, kun maksansiirtopotilas on saanut kehonsa kokoon nähden suuren siirteen. Tässä tilanteessa, kun potilas on dorsal decubitus asennossa, hepatofugal vasen porttilaskimo voidaan havaita Doppler ultraäänitutkimuksessa. Kun potilas käännetään vasemmalle kyljelleen, maksan asento siirtyy kohti keskustaa ja hemodynamiikka muuttuu. Vasemman porttilaskimon verisuonivastus laskee ja aiemmin hepatofugaalinen verenkierto muuttuu hepatopedaaliseksi (kuva 2).

toinen tilanne, jossa pidetään normaalina segmentaalisen hepatofugaalisen portaalivirran löytymistä, on potilailla, joilla on transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen suntti (TIPS). Lisäksi, hepatopetal virtaus on osoitettu olevan erittäin ennustava toimintahäiriön suntti varsinkin jos edellinen Doppler ultraäänitutkimus raportoitu hepatofugal virtaus. TIPS: n tarkoituksena on saavuttaa portaalin dekompressio ohittamalla maksa ja sen patologisen korkea verisuonten vastus. Kun on luotu vaihtoehtoinen matalan vastuksen ulosvirtauspolku, intrahepaattinen portaalivirta ohjataan, vaikka se tarkoittaisi kääntämistä, löytämään tiensä maksan laskimoon ja systeemiseen verenkiertoon. Doppler-ultraäänitutkimuksessa on odotettavissa, että MPV: n nopeus on suurempi (> 40 cm/s), systolinen huippunopeus > 50 cm/s kärjissä ja ainakin yksi hepatofugaalinen pääporttilaskimo kärkien topografiasta riippuen (kuva 3).

II patologinen hepatofugaalinen virtaus

kuten aiemmin mainittiin, muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta porttilaskimossa tapahtuva retrogradinen virtaus on aina patologista. Kuvaamme hepatofugaalisen virtauksen eri syitä jakamalla ne kahteen ryhmään. Ensimmäinen ryhmä kuvaa fokaalista tai segmentaalista inversiota, kun taas toinen ryhmä käsittelee diffuusia portaalivirtauksen inversiota.

III segmentaalinen portaalinversio

maksan sisäistä hepatofugaalista verenkiertoa löytyy sekä oikeasta että vasemmasta maksalohkosta. Fokaalinen muutos verenkierron suunnassa on indikaattori loco-alueellisesta prosessista, joka vaikuttaa maksan verisuoniresistenssiin.

IV Arterio-portal shuntit

Arterio-portal shuntit (APS) koostuvat poikkeavasta yhteydestä korkeapaineen syöttövaltimon ja matalapaineen tyhjennyslaskimon välillä. Nämä shunts voi olla tumorous, esimerkiksi maksasyöpä (Kuva 4a) tai maksan etäpesäke, jos ne johtuvat tumoral invasion tai tumoral compression maksalaskimon, tai ei-tumorous, esimerkiksi trauman tai maksabiopsia elinsiirtopotilaan.

V maksansiirto – maksalaskimotromboosi

Maksalaskimotromboosi on harvinainen ja aiheuttaa vain noin 5% maksansiirtopotilaiden verisuonikomplikaatioista. Vaikka se on harvinaista, laskimotukoksia voi ilmaantua leikkauksen jälkeisenä aikana tai arpikudokseen liittyvänä viivästyneenä komplikaationa. Tämä kokonaisuus on pidettävä mielessä suoritettaessa doppler ultraäänitutkimuksia, koska se voi hoitamattomana johtaa siirteen epäonnistumiseen (Kuva 4b).

VI Budd Chiarin oireyhtymä

Budd Chiarin oireyhtymässä ulosvirtauksen tukkeuma liittyy myös maksan laskimoiden tromboosiin tai alaonttolaskimon terminaaliosaan . Nämä esteet johtuvat joko kruorisesta trombista tai tumoraalisesta endovaskulaarisesta laajennuksesta. Ultraäänilöydökset riippuvat mukana olevien laskimoiden määrästä ja puhkeamisen nopeudesta. Kun tukos löytyy yhdestä paikasta, Doppler ultraäänitutkimus osoittaa segmentaalinen porttilaskimo inversion taas kun tukos on diffuusi, ultraääni osoittaa merkkejä portaalin hypertensio diffuusi portaalivirtaus inversion (Kuva 4c). Lisäksi hepatofugaalinen verenkiertoa, Doppler ultraäänitutkimus voi osoittaa, ettei veren virtausta maksan laskimot, veno-laskimoiden maksan shunts ja hypertrofia caudate lohko ja sen tyhjennys laskimoon (ainoa maksan segmentti tyhjennys suoraan huonompi vena cava).

VII diffuusi portaalinversio

diffuusi hepatofugaalinen verenkierto on portaalihypertension indikaattorissa. Yleisin syy on maksakirroosi, mutta muut etiologiat, kuten kongestiivinen sydämen vajaatoiminta ja akuutti maksan vajaatoiminta, voivat olla vastuussa samoista ultraäänitutkimuksista.

VIII kirroosi ja portaalihypertensio

ei-portaalivirtaus kirroosipotilailla on merkki pitkälle edenneestä portaalihypertensiosta ja pitkälle edenneestä maksan toimintahäiriöstä . Näillä potilailla on huomattavasti pienempi eloonjäämisaste kuin niillä, joilla on portaalivirtaus . Mekanismia voidaan selittää parenkyymin muutoksella, fibroosin kehittymisellä, maksan verisuonivastuksen lisääntymisellä ja sekä pienten maksalaskimoiden tukkeuman että diffuusin arterio-portaalin shuntien kehityksellä (Kuva 5a, 5b) . Maksakirroosin alkuvaiheessa systolinen huippunopeus laskee alle 20 cm/s MPV: ssä. Ajan myötä ja suhteessa taudin etenemiseen ja Lapsitulpan pisteytykseen nopeus laskee entisestään (

IX kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, johon liittyy kolmiliuskainen pulauttelu

sydämen vajaatoimintapotilaiden mekanismi on erilainen. Kirroosipotilailla verisuoniresistenssin lisääntyminen esiintyy maksassa. Potilailla, joilla on kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, verisuonten resistenssin lisääntyminen sijaitsee maksan ulosvirtauskanavassa: maksan laskimoissa ja alaonttolaskimossa. Doppler ultraäänitutkimuksessa portaaliverenkierto osoittaa aaltoilua, joka tulee sydämen lyöntien lähettämisestä (Kuva 5c, 5d).

X akuutti maksan vajaatoiminta

fulminantille maksan vajaatoiminnalle on ominaista akuutti maksavaurio, jos taustalla ei ole kroonista maksasairautta. On monia syitä, jotka voivat johtaa akuuttiin maksan vajaatoimintaan ja diagnoosi ei ole aina ilmeinen. Reaaliajassa doppler ultraäänitutkimuksessa, saatat löytää hepatofugaalinen MPV, lasku maksan echogenicity ja heterogeeninen parenkyyma.

XI lääkkeen aiheuttama akuutti maksatulehdus

lääkkeen aiheuttama akuutti maksatulehdus johtuu tietyn lääkkeen, toksiinin tai lisäaineen (vitamiini, yrtit) myrkyllisestä määrästä. Diagnoosi perustuu pääasiassa kliiniseen historiaan, huumeiden käyttöhistoriaan ja laboratoriokokeisiin, mutta lääkärit voivat haluta sulkea pois sappitukoksen ja määrätä ultraäänen.

XII maksansiirto – akuutti hylkimisreaktio solussa

akuutti hylkimisreaktio solussa on harvinainen, mutta se on edelleen merkittävä syy maksansiirtopotilaiden suurentuneeseen kuolleisuuteen . Mekanismi on monimutkainen, ja sillä on tärkeä tulehduksellinen infiltraatio portaalissa sekä kolangiitti ja endoteeliitti (venuliitti). Vaikka kultakanta on edelleen maksabiopsia, Doppler ultraäänitutkimus on hyödyllinen erotusdiagnostiikassa (verisuonten ja sapen komplikaatioita). Akuutin solun hylkimisreaktion tapauksessa periportaalinen tila on hyper echoic, jonka nopeus on alentunut MPV tai hepatofugaalinen MPV. Saatat myös huomata hepatomegalia, vaimennus intrahepaattinen sappiteiden ja vaimennus intra maksan oksat maksavaltimo.

XIII maksan sinusoidaalitukosoireyhtymälle

Sinusoidaalitukosoireyhtymälle on ominaista terminaalisten maksan venulusten ja maksan sinusoidien ei-tromboottinen tukos. Endoteelisoluvaurion ja turvotuksen aiheuttama luminaalinen ahtauma on vastuussa verisuonten vastuksen lisääntymisestä ja siten portaalihypertensiosta. Varhainen ilmenemismuotoja Doppler ultraääni ovat hidastunut nopeus tärkein porttilaskimo, hepatomegalia, paksuuntuminen sappirakon seinämän, nopea kasvu pernan koon ja askites. Ajan kanssa ja suhteessa taudin vakavuuteen, Doppler ultraäänitutkimus voi näyttää portaalivirtauksen inversiota.

johtopäätös

viimeaikaisten tutkimusten ja maksan kompleksisen verisuoniston paremman ymmärtämisen mukaisesti Doppler-ultraäänitutkimus on edelleen yksi helpoimmista ja fysiologisimmista kuvantamistekniikoista laskimoportaalijärjestelmän arvioimiseksi. Muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta hepatofugaalinen verenkierto, olipa se segmentaalinen tai hajanainen, on aina patologinen ja sen havaitseminen on tärkeää, koska sillä on tärkeä rooli potilaan hoidossa ja lopputuloksessa.

eturistiriidat

kaikki kirjoittajat sopivat julkaisemisesta ja ilmoittavat, ettei eturistiriitoja ole.