alun perin tammikuussa 2018 julkaisema julkaisu, jonka julkaisivat Kalifornian yliopiston tutkijat San Franciscossa. Päivitetty maaliskuussa 2021: Paul MacDowell, PharmD, BCPS, Ann Cabri, PharmD, ja Michaela Davis, MSN, RN, CNS. PSNet-pohjustimia tarkistetaan ja päivitetään säännöllisesti sen varmistamiseksi, että ne vastaavat potilasturvallisuuden alan nykyistä tutkimusta ja käytäntöä.

Tausta

lääkitysvirheet ovat olleet keskeinen tavoite turvallisuuden parantamisessa, koska Batesin ja kollegoiden 1990-luvulla laatimissa raporteissa kuvattiin haittavaikutusten yleisyyttä ja lääkitysvirheiden ja haittavaikutusten suhdetta sairaalahoitopotilailla. Kuten lääkitysvirheitä ja haittavaikutuksia sekä farmaseutin roolia lääkitysturvallisuudessa koskevissa alukkeissa on kuvattu, lääkkeiden käyttöprosessi on erittäin monimutkainen, ja siinä on monia vaiheita ja virheiden riskipisteitä. Tämä pohjustusaine keskittyy hoitajamitoitukseen liittyviin lääkehoidon virheisiin.

lääkkeiden antovirheitä pidetään tyypillisesti epäonnistumisena jossakin lääkkeen antamiseen liittyvistä viidestä ”oikeudesta” (oikea potilas, lääkitys, aika, annos ja reitti). Nämä viisi ”oikeutta” on historiallisesti sisällytetty hoitotyön opetussuunnitelmaan vakioprosesseina turvallisen lääkityksen antamisen varmistamiseksi. Tuoreessa kirjallisuudessa on kuitenkin korostettu, että lääkkeiden antaminen on osa monimutkaista lääkkeiden käyttöprosessia, jossa monialainen hoitotiimi työskentelee yhdessä potilaskeskeisen hoidon varmistamiseksi. Sinänsä on korostettu, että viisi ”oikeutta” eivät takaa hallinnon turvallisuutta itsenäisenä prosessina. Siksi ehdotettiin neljää ”lisäoikeutta”, jotka sisälsivät oikean dokumentaation, toiminnan/syyn, muodon ja vastauksen.1 Kun nykyaikaiset terveydenhuollon jakelujärjestelmät kehittyvät jatkuvasti, järjestelmäsuunnittelun (eli teknologian & kliiniset työnkulut) painottamisesta on tullut ensisijainen tavoite täydentää lääkityksen hallintaprosessia. Järjestelmään liittyvät syyt lääkityksen antovirheisiin voivat olla riittämätön koulutus, häiriötekijät, mutkikkaat prosessit ja järjestelmän virheelliset.2

huolimatta virheiden vähentämistoimista uusien teknologioiden käyttöönoton ja prosessien virtaviivaistamisen avulla, lääkehoidon virheet ovat edelleen yleisiä. Tarkastellessaan 91 suoraa havainnointitutkimusta sairaaloiden ja pitkäaikaishoitolaitosten lääkitysvirheistä tutkijat arvioivat virhetasojen mediaaniksi 8-25% lääkityksen aikana. Laskimonsisäisessä annostelussa virhetiheys oli suurempi, ja arvioitu mediaanitiheys (ajoitusvirheet mukaan lukien) oli 48-53%.

huomattava osa lääkkeiden antovirheistä tapahtuu sairaalahoidossa olevilla lapsilla. Tämä johtuu suurelta osin painoon perustuvan pediatrisen annostelun monimutkaisuudesta, johon kuuluvat painoon ja joskus pituuteen perustuvat lääkeannokset. Laskentaan käytettyjen painojen vaihtelu voi lisätä lääkeannosvirheitä.6 tämän vaihtelun vuoksi annoksen valmistelu on ainutlaatuisen haastavaa lapsipotilailla, mikä lisää väärän annoksen antamisen riskiä.

sairaalan ulkopuolella myös potilailla ja hoitajilla on suuri riski tehdä virheitä. Virheitä kotona kerrotaan tapahtuvan 2-33 prosentin välillä. Väärä annos, puuttuvat annokset ja väärä lääkitys ovat yleisimmin raportoituja antovirheitä. Potilaan ja hoitajan virheisiin vaikuttavat muun muassa heikko terveystieto, huono hoitajan ja potilaan välinen kommunikaatio, puutteellinen terveystieto sekä yleiset varotoimet poliklinikalla.

ehkäisy

sekä matalan että korkean teknologian strategiat on suunniteltu varmistamaan lääkkeiden turvallinen annostelu ja vastaamaan lääkkeiden antamisen yhdeksää oikeutta. Monet matalan teknologian strategiat tukevat kaikkia yhdeksää oikeutta, mukaan lukien standardoitujen viestintästrategioiden ja riippumattomien tuplatarkistustyövirtojen käyttö.

Low-tech solutions

standardisoitu viestintä: Terveydenhuoltojärjestelmän viestintästandardeilla varmistetaan oikea lääkitys. Tall man-kirjainta käytetään erilaisissa sähköisissä terveystiedoissa (EHRs), tuotteiden merkinnöissä ja huumeiden informaatioresursseissa varoittamaan lukijoita ”näyttämään samalta, kuulostamaan samalta” huumeiden nimiltä. Lisäksi Yhteiskomissio suosittelee vakiomuotoisia lyhenteitä ja numerokäytäntöjä.3 Älä käytä-luettelo sisältää numeeristen annosten ilmaisua koskevat yleiset vaatimukset. On huomattava, että desimaaleja (eli 0,2 mg ja 2,0 mg) ei voida tulkita väärin (eli 20 mg).3

Potilaskoulutus: kotona tapahtuvan virheriskin vähentämiseksi on tärkeää, että terveydenhuollon ammattilaiset käyttävät selkeitä viestintästrategioita ja antavat potilaille rutiininomaista opetusta, varsinkin kun lääkitysohjeita muutetaan.4 A related primer on health literacy hahmotellaan joitakin vaikeuksia potilaiden ja perheenjäsenten kohtaavat ymmärtämisessä niiden lääkitys hoito, sekä interventiot parantaa viestintää ja ymmärrystä.

potilaiden koulutus on keskeinen osa lääkityksen hallintaa, erityisesti korkean riskin lääkkeiden, kuten antikoagulanttihoidon yhteydessä. Potilaita koulutetaan rutiininomaisesti, jotta voidaan varmistaa hoidon käyttöaiheiden, toivottujen hoitotulosten ja haittatapahtumien merkkien ja oireiden ymmärtäminen. Väärien annosvirheiden lieventämiseksi varfariinitablettien värit standardoidaan niiden vahvuuden mukaan kaikilla valmistajilla. Potilaita kehotetaan usein tarkistamaan tablettinsa väri, kun he saavat uuden reseptilääkkeen. Jos resepti ei muuttunut, tabletin värikään ei saisi muuttua.

hoitotyön työnkulun optimointi Virhemahdollisuuksien minimoimiseksi: terveydenhuollon asetuksissa häiriötekijät lääkityksen hallintaprosessin aikana ovat yleisiä ja liittyvät virheiden riskin ja vakavuuden lisääntymiseen. Keskeytysten minimointi lääkityksen antamisen aikana ja turvallisuustarkastusten rakentaminen standardoitujen työnkulkujen avulla ovat keskeisiä strategioita turvallisen käytön helpottamiseksi. Todelliseen häiriöttömään vyöhykkeeseen liittyy monia haasteita; ”älä keskeytä” – paketin toteutettavuutta arvioivassa tutkimuksessa todettiin, että se oli kohtalaisen tehokas, mutta sen hyväksyttävyys ja kestävyys olivat rajalliset. Alueet, joilla on lisääntynyt korkean riskin lääkityshallinto, kuten Teho-osasto tai ensiapuyksikkö, ovat saattaneet vähentää keskeytymättömien vyöhykkeiden noudattamista työnkulkujen ja lääkityskulkujen tiheyden ja titraustapahtumien vuoksi. Terveydenhoitojärjestelmien olisi tunnistettava alue, jolla hoitajien suorittama lääkkeiden antovalmistelu tapahtuu sen varmistamiseksi, että mahdollisimman vähän häiriöitä esiintyy (eli lääkintähuoneet, lääkityskärryt).

lisäksi strategiat, kuten riippumattomat tuplatarkastukset, ovat osa lääkitysturvallisuuden optimointia hoitotyön työnkulkujen avulla. Institute for Safe Medicine Practices (ISMP) suosittelee myös, että riippumattomia kaksinkertaisia tarkastuksia, joissa on mukana kaksi eri sairaanhoitajaa, käytettäisiin harkiten virheiden korjaamiseen ennen lääkkeen antamista keskeisillä korkean hälytystason lääkkeillä.4 Double check prosessit edellyttävät täysin riippumaton arviointi toisen sairaanhoitajan ennen antoa. Tutkimus Campbell et al. viittaa siihen, että 93% virheistä voidaan havaita tämän työnkulun kautta, mutta vain silloin, kun se suoritetaan todellisena itsenäisenä tuplatarkistuksena. Koska hoitajamitoitukseen lisätään ylimääräistä aikaa, nämä tuplatarkastukset olisi kohdennettava strategisesti riskialttiimpiin lääkkeisiin ja prosesseihin. Riippumattomien kaksinkertaisten tarkastusten tulisi sisältää infuusiolinjojen ”kävely” tai jäljittäminen infuusiopumpusta verisuonistoon, jotta varmistetaan aiotun lääkityksen kiinnittyminen ja infusointi.

jotkut lääkkeet ovat saatavilla tietyssä muodossa, jotta varmistetaan oikean reitin käyttö annostelun aikana. Esimerkiksi anafylaksian hoitoon tarkoitettu epinefriini-autoinjektori (EpiPen) toimitetaan käyttövalmiissa kynässä. Tämä laite, jota käytetään hätätilanteessa lihakseen annettavana injektiona, ei kytkeydy laskimolinjaan (IV), mikä estää tahattoman antamisen laskimonsisäisesti. Samoin Enfit liittimet ja ruiskut oral / g-putki / NG putki auttaa estämään tahaton yhteyden ja anto suun kautta lääkkeitä osaksi IV linja.

toinen terveydenhoitojärjestelmien keskeinen opetusväline on lääkkeiden passitarkastusten tai lääkkeiden turvallisuuskierrosten käyttö. Nämä istunnot, joissa on mukana laitoksen johtajia ja kliinisiä asiantuntijoita, toimivat menetelmänä oikean yksilöllisen käytännön validoimiseksi ja tarjoavat mahdollisuuden ”juuri oikeaan aikaan” annettavaan koulutukseen. Hallintoprosessin auditoinnit eivät ainoastaan vahvista protokollien noudattamista, vaan ne voivat tuoda esiin järjestelmäprosesseja, joita on ehkä parannettava sairaanhoitajien vaatimusten noudattamisen helpottamiseksi.

keskittyminen Korkean riskin aineisiin: Joillakin lääkeryhmillä on suurempi todennäköisyys aiheuttaa potilasvahinkoja, kun kyseessä on antovirhe. Esimerkkejä näistä ”high alert” – lääkkeistä ovat antikoagulantit, insuliinit, opioidit ja kemoterapia-aineet. Ismp suosittelee monihaaraista lähestymistapaa riskien vähentämiseksi näiden aineiden käytön yhteydessä. Hallintavirhemahdollisuuksien lieventämiseen tähtääviä strategioita ovat muun muassa protocolized-määräys, yksinkertaistettu ohjeistus, vankka dokumentointi ja standardoitujen hallintokäytäntöjen käyttö, kuten kaksoishoitajan todentaminen vuodeosastolla. Terveydenhuoltojärjestelmiä kannustetaan laatimaan vankat ohjeet näiden aineiden käytöstä.

standardoituja merkintöjä, selkeitä varastointivaatimuksia ja erilaisia kliinisiä päätöksenteon tukistrategioita käytetään varmistamaan oikea lääkkeiden valinta ja antotekniikka. Itse lääkityksen ulkonäkö voi toimia arvokkaana suojana. Esimerkiksi yhdellä silmätippatyypillä (prostaglandiinit) on turkoosi korkki pullossa kaikilla valmistajilla, kun taas toisella täysin erilaisella silmätipalla on vaaleanpunainen korkki (steroidit). Tämä tuntomerkki voi olla hyödyllinen sekä hoitajille että potilaille, erityisesti kun otetaan huomioon, että heikkonäköiset potilaat käyttävät usein näitä tippoja. Samantapaisia tekniikoita käytetään laitosmerkinnöissä. Jos lääke toimitetaan johdonmukaisesti tietyillä merkinnöillä, tämä voi myös vähentää virheitä. Apteekissa valmistetuissa hätäpakkauksissa käytetään usein standardoituja merkintöjä ja ohjeita tästä syystä. Sen varmistaminen, että tietyt lääkkeet toimitetaan vain ”apteekkipakkauksessa”, on yksi strategia, jolla autetaan standardoimaan prosessia ja vähentämään virhemahdollisuuksia annon aikana.

korkean teknologian ratkaisut

terveysjärjestelmissä yleisesti toteutettuja korkean teknologian ratkaisuja ovat: viivakoodin skannaus oikean lääkityksen varmistamiseksi, potilaiden käsivarsinauhat oikean lääkityksen ja oikean potilaan varmistamiseksi ja älykkäät infuusiopumput laskimonsisäistä annostelua varten oikean antonopeuden vahvistamiseksi (oikean annoksen ja reitin johdannainen) teknologialla, joka estää titrattavien tippojen yli – ja aliannostuksen pumpun ohjelmoinnin aikana.

Viivakoodilääkkeiden hallinto: Asianmukaisesti käytettynä viivakoodilääkityksen hallintatekniikka (bcma) vähentää virheitä terveysjärjestelmän asetuksissa käyttämällä potilaiden, lääkkeiden ja potilastietojen viivakoodimerkintöjä oikean lääkityksen oikean annoksen liittämiseksi sähköisesti oikeaan potilaaseen oikeaan aikaan. Tutkimuksessa, joka koski ajoituksen ulkopuolisia lääkitysvirheitä järjestelmässä, jossa oli kattava viivakoodaus/sähköinen lääketieteellinen hallintoteknologia, havaittiin virheiden vähentyneen 41 prosenttia ja mahdollisten haittavaikutusten vähentyneen 51 prosenttia. Myös ajoitusvirheet vähenivät tässä tutkimuksessa 27 prosenttia. BCMA: han kohdistuu kuitenkin useita käytettävyysongelmia ja työrutiineja, jotka voivat heikentää sen tehokkuutta käytännössä. Käyttäjät voivat kohdata estoja BCMA: n työnkulussa, esimerkiksi silloin, kun potilaan käsivarsinauha ei ole luettavissa, lääkettä ei ole merkitty tai se ei ole järjestelmässä tai skannauslaitteissa on toimintahäiriöitä. Hollantilaisessa tutkimuksessa, jossa käytettiin suoraa havainnointia neljässä sairaalassa, havaittiin, että sairaanhoitajat käyttivät kiertoteitä ratkaisemaan BCMA: n työnkulun estoja yli kahdessa kolmasosassa lääkityshallinnoista, ja kiertoteitä liittyi kolminkertaiseen suurempaan lääkitysvirheriskiin.

älykkäät infuusiopumput: älykkäiden infuusiopumppujen tai annosvirheenalennusohjelmistolla (Ders) varustettujen infuusiopumppujen käyttö on lisääntynyt huomattavasti viime vuosina. Vuonna 2017 tehdyn tutkimuksen mukaan 88% yhdysvaltalaisista sairaaloista käytti älykkäitä infuusiopumppuja. Vaikka älypumput tarjoavat lukuisia turvallisuusetuja, ne ovat alttiita myös toteutukseen ja inhimillisiin tekijöihin liittyville ongelmille, kuten vaikeille käyttöliittymille ja monimutkaisille ohjelmointivaatimuksille, jotka luovat mahdollisuuksia vakaviin virheisiin. Huumekirjaston käyttö tarkan pumpun ohjelmoinnin varmistamiseksi on keskeinen työnkulun vaihe; se, ettei lääkekirjastoa käytetä tarkoitetulla tavalla, voi kumota älypumpputeknologian hyödyt. Todisteet viittaavat siihen, että huumekirjaston Käyttötarkoitus vaihtelee; Erään tutkimuksen mukaan käyttö vaihteli 62 prosentista 98 prosenttiin.

kun otetaan huomioon pumpun manuaalisen ohjelmoinnin monimutkaisuus, teknologiset edistysaskeleet mahdollistavat älykkään pumpun yhteentoimivuuden EHR: n kanssa, mikä mahdollistaa älykkään infuusiopumpun näytön esitietojen esillepanon EHR: stä. Kun käytössä on yhteenliitetty järjestelmä, jossa on valmiiksi pakattuja älypumppuja, voidaan tarvita lisäresursseja, jotta järjestelmä toimisi parhaalla mahdollisella tavalla. Haasteita ovat mm.der: ien pitäminen älykkäässä pumpussa linjassa useimpien nykyisten sairaalakäytäntöjen kanssa, standardoinnin varmistaminen eri hoitoalueilla ja laitteissa sekä tiedonkeruu ja jatkuva laadun parantaminen.

jokin uusi tekniikka tukee hoitajaa arvioimaan potilaan oikeaa vastetta lääkkeelle. Esimerkiksi jotkut potilaan kontrolloimat kivunlievityspumput (PCAS) voidaan yhdistää vuoroveden lopun CO2-monitoriin. Jos havaitaan hiilidioksidin säilymistä asetetun kynnysarvon yläpuolella, tämä voi viitata yli sedaatioon ja hengityslamaan. Tämän laukaisimen perusteella pumppu voi pysäyttää PCA-infuusion,mikä puolestaan voi vähentää hengityksen heikkenemisen mahdollisuutta. Vaikka tämä on hyödyllinen työkalu, potilaan vasteen manuaalinen arviointi lääkehoidossa on edelleen erittäin tärkeää.

nykyinen Konteksti

lääkitysreitin vaiheet ovat monimutkaisia ja liittyvät toisiinsa. Terveydenhuoltoala hyödyntää useita matalan teknologian ja korkean teknologian strategioita lieventääkseen lääkkeiden hallintavirheiden riskiä. Turvallisuuden kehittäminen edellyttää kokonaisvaltaista, järjestelmälähtöistä lähestymistapaa, jossa otetaan huomioon kaikki lääkkeiden käyttöprosessin osa-alueet monitieteisenä lähestymistapana kliinisten asiantuntijoiden (sairaanhoitajat, lääkärit, farmaseutit), tietotekniikan & automaatioasiantuntijat, turvallisuus & sääntelyasiantuntijat sekä potilaat ja perhe.

Paul MacDowell, PharmD, BCPS
Department of Pharmacy Services
UC Davis Health

Ann Cabri, PharmD
Department of Pharmacy Services
UC Davis Health

Michaela Davis, MSN, RN, CNS
Doctoral Student
Betty Irene Moore School of Nursing
UC Davis

1. Elliott M, Liu Y. the nine rights of Medicine administration: an overview. BRJ Nurs. 2010;19(5):300-305. doi: 10.12968/bjon.2010.19.5.47064.
2. National Coordinating Council for Medicine Error Reporting. Lääkitysvirheiden taksonomia (engl. Saatavilla: https://www.nccmerp.org/taxonomy-medication-errors-now-available. Joulukuuta 2020.
3. Yhteiskomissio. Virallinen ”Älä Käytä” – Lista. Saatavilla osoitteessa: https://www.jointcommission.org/-/media/tjc/documents/resources/patient-safety-topics/do_not_use_list_6_28_19.pdf. Joulukuuta 2020.
4. Anna strategioita tehokkaan potilaskoulutuksen antamiseksi. Asiantuntevia Oivalluksia. Wolters Kluwer. https://www.wolterskluwer.com/en/expert-insights/5-strategies-for-providing-effective-patient-education. Helmikuuta 2021.
5. Campbell GM, Facchinetti NJ. Käyttämällä prosessin ohjaus kaavioita seurata annostelua ja tarkistaa virheitä. Am J Health Syst Pharm. 1998;55(9):946-952. doi: 10.1093 / ajhp / 55.9.946
6. Gonzales, K. lääkkeiden Antovirheet ja lapsipotilaat: Kirjallisuuden järjestelmällinen haku. Journal of Pediatric Nursing. 2010; 25(6): 555-565.