Flujo Venoso Portal Hepatofugal: De Normal a Patológico
A B S T R A C T
Ya sea segmentario o difuso, un flujo sanguíneo hepatofugal es casi siempre patológico. A lo largo de los años, la ecografía Doppler ha mantenido su posición como una de las técnicas de imagen más accesibles y fisiológicas para evaluar la dirección del flujo sanguíneo portal. La detección de un flujo inverso es importante, ya que puede cambiar la atención y el resultado del paciente.
Palabras clave
Hígado, hepatofugal, hepatopetal, vena porta principal
Introducción
El hígado es uno de los órganos más vascularizados del cuerpo humano. Se estima que entre el 10 y el 15% del volumen total de sangre del cuerpo está contenido en el hígado. Su suministro de vasculatura es dual con aproximadamente el 30% de la sangre arterial y el 70% de la sangre venosa. Aunque hay muchas variaciones, la entrada arterial (arteria hepática) generalmente surge del tronco celíaco y proporciona sangre oxigenada. La entrada venosa (vena porta) suministra al hígado sangre desoxigenada drenada de las venas mesentéricas superior e inferior, la vena esplénica, la vena gástrica izquierda y la vena quística (Figura 1a). Las sangres oxigenadas y desoxigenadas se mezclan en los sinusoides hepáticos y luego se drenan en las venas hepáticas y la vena cava inferior hacia la circulación sistémica de salida.
El término » hepatopetal «se usa para describir un flujo sanguíneo que se dirige hacia el hígado, mientras que el término» hepatofugal » significa que el flujo sanguíneo se dirige lejos del hígado. En la circulación venosa portal normal, el flujo sanguíneo es hepatopetal y se dirige desde el tracto gastrointestinal, el bazo y el páncreas hacia el hígado (Figura 1b). Con pocas excepciones, un flujo hepatofugal en el sistema venoso portal siempre es patológico. La dirección del flujo sanguíneo se demuestra mejor con el uso de la ecografía Doppler, que es una evaluación rápida, no invasiva y fisiológica. Sin embargo, también se puede evaluar mediante técnicas más invasivas, como la angiografía. Un flujo sanguíneo portal normal en la ecografía Doppler es laminar (Figura 1c). Las ondulaciones leves relacionadas con los movimientos respiratorios y los latidos cardíacos son normales y se observan con frecuencia en pacientes más jóvenes (Figura 1d). La velocidad media media del tiempo oscila entre 20 cm / s y 40 cm/s en la vena porta principal (VP). La detección de un flujo portal hepatofugal es importante, ya que se ha demostrado que está asociado con un peor resultado clínico después del trasplante hepático y una disminución general de la tasa de supervivencia en pacientes cirróticos.
I Flujo hepatofugal normal
Hay pocas situaciones raras en las que se puede observar y considerar normal un flujo portal inverso segmentario. El primero se encuentra cuando un paciente con trasplante de hígado ha recibido un injerto grande para su tamaño corporal. En esa situación, cuando el paciente está en posición de decúbito dorsal, se puede observar una vena porta izquierda hepatofugal en la ecografía Doppler. Cuando el paciente se gira hacia su lado izquierdo, la posición del hígado cambia hacia el centro y la hemodinámica cambia. La resistencia vascular de la vena porta izquierda disminuye y el flujo sanguíneo previamente hepatofugal se convierte en hepatopetal (Figura 2).
La segunda situación en la que se considera normal encontrar un flujo portal hepatofugal segmentario es en pacientes con derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). Además, se ha demostrado que un flujo hepatopetal es altamente predictivo de una derivación disfuncional, especialmente si la ecografía Doppler previa notificó un flujo hepatofugal. El propósito de A TIPS es lograr la descompresión portal evitando el hígado y su alta resistencia vascular patológica. Habiendo creado una ruta de salida alternativa de baja resistencia, el flujo portal intrahepático se desviará, incluso si significa invertir, para encontrar su camino hacia la vena hepática y la circulación sistémica. En la ecografía Doppler, debe esperar encontrar una velocidad más alta en el VP (> 40 cm/s), una velocidad sistólica máxima > 50 cm/s en las PUNTAS y al menos una vena porta principal hepatofugal dependiendo de la topografía de las PUNTAS (figura 3).
Figura 1: anatomía Normal y los resultados de la ecografía Doppler. a) figura de una vista anterior del suministro de vasculatura arterial y venosa del hígado, b) figura de la circulación venosa portal hepatopetal normal, c) Imagen de ultrasonido Doppler de una vena porta principal hepatopetal laminar normal y d) Imagen de ultrasonido Doppler de ligeras ondulaciones vinculadas a movimientos respiratorios y latidos cardíacos en un paciente joven. Observe la lesión hiperecoica del lóbulo derecho (hemangioma).
Figura 2: trasplante de Hígado del paciente. Vista inferior del hígado con modificaciones de resistencia vascular desde el decúbito dorsal hasta el decúbito lateral izquierdo.
II Flujo hepatofugal patológico
Como se mencionó anteriormente, con pocas excepciones, un flujo retrógrado en el sistema venoso portal siempre es patológico. Describiremos las diferentes causas de un flujo hepatofugal dividiéndolas en dos grupos. El primer grupo describirá la inversión focal o segmentaria, mientras que el segundo grupo discutirá la inversión difusa del flujo portal.
Figura 3: CONSEJOS. a) Imagen de ultrasonido en modo B, b) Imagen de ultrasonido Doppler de PUNTAS a con flujo sanguíneo hepatofugal intrahepático segmentario y artefacto de aliasing de la alta velocidad en las PUNTAS y c) velocidad sistólica máxima normal >50 cm/s en las PUNTAS.
Inversión portal segmentaria III
El flujo sanguíneo hepatofugal intrahepático se puede encontrar tanto en los lóbulos hepáticos derecho como izquierdo. El cambio focal en la dirección del flujo sanguíneo es un indicador de un proceso loco regional que afecta la resistencia vascular del hígado.
Derivación arterio-portal IV
Las derivaciones arterio-portal (PA) consisten en una conexión anormal entre una arteria de alimentación de alta presión y una vena de drenaje de baja presión. Estas derivaciones pueden ser tumorales, por ejemplo, en un hepatocarcinoma (Figura 4a) o una metástasis hepática cuando son el resultado de una invasión tumoral o compresión tumoral de la vena hepática, o no tumorales, por ejemplo, después de un trauma o una biopsia hepática en un paciente trasplantado.
Figura 4: Inversión de portal segmentario. a) imagen de ecografía de figura y Doppler de un hepatocarcinoma en un hígado cirrótico con una vena de drenaje hepatofugal, b) imagen de ecografía de figura y modo B de una trombosis venosa hepática y c) Imagen de ecografía Doppler en un caso de síndrome de Budd Chiari. Observe el pequeño tamaño del hígado derecho, la vena porta principal hepatofugal y la ascitis.
V Trasplante de hígado-Trombosis venosa hepática
La trombosis venosa hepática es rara y solo representa aproximadamente el 5% de las complicaciones vasculares en pacientes con trasplante de hígado. Aunque son poco frecuentes, las obstrucciones venosas pueden surgir en el período postoperatorio o como una complicación retardada relacionada con el tejido cicatricial. Esta entidad debe tenerse en cuenta al realizar la ecografía Doppler, ya que, si no se trata, podría provocar un fallo del injerto (Figura 4b).
Síndrome de Budd Chiari VI
En el síndrome de Budd Chiari, la obstrucción del flujo de salida también está relacionada con la trombosis de las venas hepáticas o la porción terminal de la vena cava inferior . Estas obstrucciones son el resultado de un trombo cruzado o de una extensión endovascular tumoral. Los hallazgos del ultrasonido dependen del número de venas involucradas y de la rapidez de aparición. Cuando la obstrucción se encuentra en un solo lugar, la ecografía Doppler muestra inversión segmentaria de la vena porta, mientras que cuando la obstrucción es difusa, la ecografía muestra signos de hipertensión portal con inversión difusa del flujo portal (Figura 4c). Además de un flujo sanguíneo hepatofugal, la ecografía Doppler puede demostrar la ausencia de flujo sanguíneo en las venas hepáticas, derivaciones hepáticas venovenosas e hipertrofia del lóbulo caudado y su vena drenante (el único segmento hepático que drena directamente en la vena cava inferior).
VII Inversión portal difusa
El flujo sanguíneo hepatofugal difuso se encuentra en un indicador de hipertensión portal. La causa más frecuente es la cirrosis hepática, pero otras etiologías, como la insuficiencia cardíaca congestiva y la insuficiencia hepática aguda, pueden ser responsables de los mismos hallazgos ecográficos.
Figura 5: Difusa portal de la inversión. a) Imagen de ultrasonido Doppler de flujo sanguíneo hepatofugal difuso en cirrosis hepática terminal, b) figura de hígado cirrótico, c) Imagen de ultrasonido Doppler de insuficiencia cardíaca congestiva leve y b) Imagen de ultrasonido Doppler de insuficiencia cardíaca congestiva terminal.
La cirrosis VIII y la hipertensión portal
El flujo portal no forward en pacientes cirróticos es un signo de hipertensión portal avanzada y deterioro avanzado de la función hepática . Estos pacientes tienen una tasa de supervivencia significativamente menor que aquellos con un flujo portal hacia adelante . El mecanismo puede explicarse con la alteración del parénquima, el desarrollo de fibrosis, el aumento de la resistencia hepática vascular y el desarrollo de obstrucción venosa hepática pequeña y derivaciones arterio-portales difusas (Figura 5a, 5b) . En las primeras etapas de la cirrosis, la velocidad sistólica máxima cae por debajo de 20 cm/s en el VP. Con el tiempo, y en correlación con la progresión de la enfermedad y la puntuación Child-Plug, la velocidad disminuye aún más (
IX Insuficiencia cardíaca congestiva con regurgitación tricúspide
El mecanismo en pacientes con insuficiencia cardíaca es diferente. De hecho, en los pacientes cirróticos, el aumento de la resistencia vascular se encuentra dentro del hígado. En los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, el aumento de la resistencia vascular se sitúa en el tracto de salida del hígado: las venas hepáticas y la vena cava inferior. En la ecografía Doppler, el flujo sanguíneo portal muestra ondulaciones que provienen de la transmisión de los latidos cardíacos (Figura 5c, 5d).
X Insuficiencia hepática aguda
La insuficiencia hepática fulminante se caracteriza por una lesión hepática aguda en ausencia de una enfermedad hepática crónica subyacente. Hay muchas causas que pueden conducir a insuficiencia hepática aguda y el diagnóstico no siempre es evidente. En la ecografía Doppler en tiempo real, puede encontrar un VP hepatofugal, una disminución de la ecogenicidad hepática y un parénquima heterogéneo.
XI Hepatitis aguda inducida por medicamentos
La hepatitis aguda inducida por medicamentos es causada por una cantidad tóxica de un determinado medicamento, toxina o suplemento (vitaminas, hierbas). El diagnóstico se establece esencialmente en la historia clínica, el historial de consumo de drogas y las pruebas de laboratorio, pero los médicos pueden querer excluir la obstrucción biliar y recetar una ecografía.
XII Trasplante hepático – rechazo celular agudo
El rechazo celular agudo es poco frecuente, pero sigue siendo una causa importante de aumento de la mortalidad en pacientes con trasplante hepático . El mecanismo es complejo con una importante infiltración inflamatoria a lo largo del tracto portal, así como colangitis y endotelitis (venulitis). Aunque el estándar de oro sigue siendo la biopsia hepática, la ecografía doppler es útil para el diagnóstico diferencial (complicaciones vasculares y biliares). En el caso de rechazo celular agudo, el espacio periportal es hiperecoico con una velocidad disminuida VPM o VPM hepatofugal. También puede notar hepatomegalia, una atenuación de los conductos biliares intrahepáticos y una atenuación de las ramas intrahepáticas de la arteria hepática.
XIII Síndrome de obstrucción sinusoidal hepática
El síndrome de obstrucción sinusoidal se caracteriza por una oclusión no trombótica de las vénulas hepáticas terminales y los sinusoides hepáticos. El estrechamiento luminal, causado por la lesión e hinchazón de las células del endotelio, es responsable de un aumento de la resistencia vascular y, por lo tanto, de la hipertensión portal. Las primeras manifestaciones en la ecografía Doppler son una disminución de la velocidad de la vena porta principal, hepatomegalia, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, un rápido aumento del tamaño del bazo y ascitis. Con el tiempo, y en correlación con la gravedad de la enfermedad, la ecografía doppler puede mostrar inversión del flujo portal.
Conclusión
De acuerdo con estudios recientes y la mejor comprensión de la compleja vasculatura hepática, la ecografía Doppler sigue siendo una de las técnicas de imagen más accesibles y fisiológicas para evaluar el sistema portal venoso. Con pocas excepciones, un flujo sanguíneo hepatofugal, ya sea segmentario o difuso, siempre es patológico y su detección es importante, ya que desempeña un papel importante en la atención y el desenlace del paciente.
Conflictos de intereses
Todos los autores aceptan la publicación y declaran no tener conflicto de intereses.