Initialement publié en janvier 2018 par des chercheurs de l’Université de Californie à San Francisco. Mise à jour en mars 2021 par Paul MacDowell, PharmD, BCPS, Ann Cabri, PharmD et Michaela Davis, MSN, RN, CNS. Les amorces PSNet sont régulièrement revues et mises à jour pour s’assurer qu’elles reflètent la recherche et la pratique actuelles dans le domaine de la sécurité des patients.

Contexte

Les erreurs de médication sont une cible clé pour améliorer la sécurité depuis que les rapports de Bates et de ses collègues dans les années 1990 ont caractérisé la fréquence des événements indésirables aux médicaments (EAD) et la relation entre les erreurs de médication et les EAD chez les patients hospitalisés. Comme il est décrit dans les amorces connexes sur les erreurs de médicaments et les événements indésirables liés aux médicaments et sur le rôle du pharmacien dans la sécurité des médicaments, le processus d’utilisation des médicaments est très complexe et comporte de nombreuses étapes et points de risque d’erreur. Cette introduction se concentrera sur les erreurs d’administration de médicaments liées à l’infirmière.

Les erreurs d’administration des médicaments sont généralement considérées comme un échec dans l’un des cinq « droits” de l’administration des médicaments (bon patient, médicament, heure, dose et voie). Ces cinq « droits” ont toujours été intégrés au programme d’études en soins infirmiers en tant que processus standard pour assurer une administration sécuritaire des médicaments. La littérature récente, cependant, a souligné que l’administration de médicaments fait partie d’un processus complexe d’utilisation de médicaments, dans lequel une équipe de soins multidisciplinaire travaille ensemble pour assurer une prestation de soins centrée sur le patient. À ce titre, il a été souligné que les cinq « droits ” n’assurent pas la sécurité de l’administration en tant que processus autonome. Par conséquent, quatre « droits” supplémentaires ont été proposés pour inclure la bonne documentation, l’action / la raison, la forme et la réponse.1 Alors que les systèmes modernes de prestation de soins de santé continuent d’évoluer, l’accent mis sur la conception des systèmes (c’est-à-dire les flux de travail cliniques de la technologie &) est devenu une priorité pour compléter le processus d’administration des médicaments. Les causes liées au système d’erreurs d’administration de médicaments peuvent inclure une formation inadéquate, des distracteurs, des processus alambiqués et une mauvaise configuration du système.2

Malgré les efforts de réduction des erreurs grâce à la mise en œuvre de nouvelles technologies et à la rationalisation des processus, les erreurs d’administration des médicaments demeurent courantes. Dans un examen de 91 études d’observation directe des erreurs de médication dans les hôpitaux et les établissements de soins de longue durée, les chercheurs ont estimé des taux d’erreur médians de 8% à 25% pendant l’administration du médicament. L’administration intraveineuse présentait un taux d’erreur plus élevé, avec un taux médian estimé (y compris les erreurs de synchronisation) allant de 48% à 53%.

Une proportion importante d’erreurs d’administration de médicaments survient chez les enfants hospitalisés. Cela est en grande partie dû à la complexité du dosage pédiatrique basé sur le poids, qui englobe les doses de médicaments basées sur des calculs de poids et parfois de taille. La variabilité des poids utilisés pour le calcul peut augmenter les erreurs de dose de médicament.6 Compte tenu de cette variabilité, la préparation de la dose est particulièrement difficile chez les populations pédiatriques, ce qui augmente le risque d’administration d’une mauvaise dose.

En dehors du milieu hospitalier, les patients et les soignants courent également un risque élevé de commettre des erreurs. Les erreurs à la maison se produiraient à des taux compris entre 2 et 33 %. Une mauvaise dose, des doses manquantes et un mauvais médicament sont les erreurs d’administration les plus fréquemment rapportées. Les facteurs contribuant à l’erreur des patients et des soignants comprennent une faible littératie en santé, une mauvaise communication entre le fournisseur et le patient, une absence de littératie en santé et des précautions universelles en clinique externe.

Prévention

Les stratégies de faible et de haute technologie ont été conçues pour assurer une administration sûre des médicaments et s’aligner sur les neuf droits de l’administration des médicaments. De nombreuses stratégies de faible technologie prennent en charge les neuf droits, y compris l’utilisation de stratégies de communication standardisées et de flux de travail de double vérification indépendants.

Solutions low-tech

Communication standardisée: Les normes de communication du système de santé sont utilisées pour garantir des médicaments appropriés. Le lettrage Tall man est utilisé dans divers dossiers de santé électroniques (DSE), l’étiquetage des produits et les ressources d’information sur les médicaments pour avertir les lecteurs de « se ressembler, se ressembler” noms de médicaments. De plus, des abréviations standard et des conventions numériques sont recommandées par la Commission mixte.3 La liste « ne pas utiliser » comprend des normes générales pour l’expression des doses numériques. Il est à noter que les décimales de début et de fin (c.-à-d. 0,2 mg et 2,0 mg) sont déconseillées en raison du risque de mauvaise lecture (c.-à-d. 20 mg).3

Éducation des patients: Pour atténuer le risque d’erreur à la maison, il est important que les professionnels de la santé utilisent des stratégies de communication claires et fournissent régulièrement de l’éducation aux patients, en particulier lorsque les schémas thérapeutiques sont modifiés.4 Une introduction connexe sur la littératie en santé décrit certaines des difficultés rencontrées par les patients et les membres de la famille pour comprendre leurs schémas thérapeutiques, ainsi que les interventions visant à améliorer la communication et la compréhension.

L’éducation des patients est une composante essentielle de la gestion des médicaments, en particulier avec les médicaments à haut risque tels que la thérapie anticoagulante. Les patients sont éduqués régulièrement pour s’assurer de comprendre l’indication du traitement, les résultats escomptés et les signes et symptômes d’événements indésirables. Pour aider à atténuer les erreurs de dose erronées, les couleurs des comprimés de warfarine sont standardisées en fonction de leur force chez tous les fabricants. Il est souvent conseillé aux patients de vérifier la couleur de leur comprimé lorsqu’ils obtiennent un nouveau renouvellement d’ordonnance. Si la prescription n’a pas changé, la couleur du comprimé ne devrait pas non plus.

Optimiser le flux de travail des soins infirmiers pour minimiser le potentiel d’erreur: Dans les établissements de soins de santé, les distracteurs pendant le processus d’administration des médicaments sont courants et associés à un risque accru et à la gravité des erreurs. Minimiser les interruptions pendant l’administration des médicaments et renforcer les contrôles de sécurité grâce à des flux de travail standardisés sont des stratégies clés pour faciliter une administration sûre. Il existe de nombreux défis associés à une véritable zone sans distraction; une étude évaluant la faisabilité d’un ensemble « ne pas interrompre » a révélé qu’il était modérément efficace, mais qu’il avait une acceptabilité et une durabilité limitées. Les zones d’administration accrue de médicaments à haut risque, telles que l’unité de soins intensifs ou le service des urgences, peuvent avoir diminué le respect des zones de non-interruption en raison des flux de travail et de la fréquence des passages de médicaments et des événements de titrage. Les systèmes de santé devraient identifier la zone où se déroule la préparation de l’administration des médicaments par les infirmières pour s’assurer que les perturbations sont minimes (c.-à-d., salles de médicaments, chariots à médicaments).

De plus, des stratégies telles que les doubles vérifications indépendantes font partie de l’optimisation de la sécurité des médicaments grâce aux flux de travail des soins infirmiers. L’Institute for Safe Medication Practices (ISMP) recommande également l’utilisation judicieuse de doubles vérifications indépendantes impliquant deux infirmières différentes pour intercepter les erreurs avant l’administration de médicaments clés à alerte élevée.4 Les processus de double vérification impliquent une évaluation complètement indépendante par une deuxième infirmière avant l’administration. Recherche de Campbell et coll. suggère que 93% des erreurs peuvent être détectées via ce flux de travail, mais uniquement lorsqu’elles sont effectuées en tant que véritable vérification indépendante. En raison de la charge de temps supplémentaire qui s’ajoute à la charge de travail actuelle des soins infirmiers, ces doubles vérifications devraient être ciblées de manière stratégique sur les médicaments et les processus les plus à risque. Les doubles contrôles indépendants devraient inclure la « marche » ou le traçage des conduites de perfusion de la pompe à perfusion à l’accès vasculaire pour s’assurer que le médicament prévu est attaché et perfusé.

Certains médicaments sont disponibles dans un format spécifique pour s’assurer que la voie correcte est utilisée pendant l’administration. Par exemple, l’injecteur automatique d’épinéphrine (EpiPen) pour le traitement de l’anaphylaxie est fourni dans un stylo prêt à l’emploi. Ce dispositif, utilisé pour l’injection intramusculaire en cas d’urgence, ne se connecte pas à une ligne intraveineuse (IV), empêchant ainsi une administration involontaire par voie intraveineuse. De même, les connecteurs Enfit et les seringues pour tube oral / tube g / tube NG aident à prévenir la connexion et l’administration par inadvertance de médicaments par voie orale dans une conduite intraveineuse.

Un autre outil éducatif crucial pour les systèmes de santé est l’utilisation d’audits de laissez-passer ou de rondes de sécurité des médicaments. Ces sessions impliquant les gestionnaires d’un établissement et les experts cliniques servent de méthode pour valider la pratique individuelle correcte et sont l’occasion de fournir une éducation « juste à temps ». Les vérifications du processus d’administration permettent non seulement de valider le respect des protocoles, mais peuvent également mettre en évidence les processus du système qui pourraient nécessiter des améliorations pour faciliter la conformité des infirmières.

Se concentrer sur les Agents à haut risque: Certaines classes de médicaments ont une probabilité plus élevée d’entraîner des dommages aux patients lorsqu’ils sont impliqués dans une erreur d’administration. Les anticoagulants, les insulines, les opioïdes et les agents chimiothérapeutiques sont des exemples de ces médicaments « à haute alerte”. Le PGSI recommande une approche à plusieurs volets pour atténuer les risques liés à l’utilisation de ces agents. Les stratégies visant à atténuer le risque d’erreur d’administration comprennent une prescription protocolaire, des instructions simplifiées, une documentation solide et l’utilisation de pratiques d’administration normalisées telles que la vérification par deux infirmières au chevet du patient. Les systèmes de santé sont encouragés à élaborer des lignes directrices solides pour l’utilisation de ces agents.

Un étiquetage standardisé, des exigences de stockage claires et diverses stratégies d’aide à la décision clinique sont utilisés pour garantir une sélection et une technique d’administration correctes des médicaments. L’apparence du médicament lui-même peut servir de protection précieuse. Par exemple, un type de collyre (prostaglandines) a un bouchon turquoise sur la bouteille, chez tous les fabricants, tandis qu’un autre type de collyre complètement différent a un bouchon rose (stéroïdes). Cette caractéristique distinctive peut être utile pour les soignants et les patients, d’autant plus que les patients malvoyants utilisent fréquemment ces gouttes. Des techniques similaires sont utilisées avec l’étiquetage institutionnel. Si un médicament est fourni de manière cohérente avec un étiquetage spécifique, cela peut également réduire les erreurs. Les trousses d’urgence préparées en pharmacie utilisent fréquemment un étiquetage et des instructions normalisés pour cette raison. S’assurer que certains médicaments ne sont fournis que dans une « trousse de pharmacie » est une stratégie pour aider à normaliser le processus et à réduire les risques d’erreur lors de l’administration.

Solutions de haute technologie

Les solutions de haute technologie couramment mises en œuvre dans les systèmes de santé comprennent: lecture de codes-barres des médicaments pour garantir le bon médicament, brassards pour les patients pour confirmer le bon médicament et le bon patient, et pompes à perfusion intelligentes pour l’administration intraveineuse pour confirmer le bon taux d’administration (un dérivé de la bonne dose et de la bonne voie) avec une technologie qui inhibe le surdosage et le sous-dosage des gouttes titrables pendant la programmation de la pompe.

Administration de médicaments à code-barres: Lorsqu’elle est utilisée de manière appropriée, la technologie d’administration de médicaments par code à barres (BCMA) réduit les erreurs dans les paramètres du système de santé en utilisant l’étiquetage par code à barres des patients, des médicaments et des dossiers médicaux pour relier électroniquement la bonne dose du bon médicament au bon patient au bon moment. Une étude sur les erreurs de médication non temporelles dans un système doté d’une technologie complète de codage à barres / d’administration médicale électronique a révélé une réduction de 41% des erreurs et une diminution de 51% des événements indésirables potentiels. Les erreurs de synchronisation ont également été réduites de 27 % dans cette étude. Cependant, le BCMA est sujet à un certain nombre de problèmes d’utilisabilité et de solutions de contournement qui peuvent dégrader son efficacité dans la pratique. Les utilisateurs peuvent rencontrer des blocages dans le flux de travail BCMA, par exemple, lorsque le brassard du patient n’est pas lisible, que le médicament n’est pas étiqueté ou pas dans le système, ou que l’équipement de numérisation fonctionne mal. Une étude néerlandaise utilisant l’observation directe dans quatre hôpitaux a révélé que les infirmières utilisaient des solutions de contournement pour résoudre les blocages du flux de travail BCMA dans plus des deux tiers des administrations de médicaments, et que les solutions de contournement étaient associées à un risque trois fois plus élevé d’erreur de médicament.

Pompes à perfusion intelligentes : L’utilisation de pompes à perfusion intelligentes, ou de pompes à perfusion dotées d’un Logiciel de réduction des erreurs de dose (DER), a considérablement augmenté ces dernières années. Selon une enquête de 2017, 88% des hôpitaux aux États-Unis utilisaient des pompes à perfusion intelligentes. Bien que les pompes intelligentes offrent de nombreux avantages en matière de sécurité, elles sont également sujettes à des problèmes de mise en œuvre et de facteurs humains, tels que des interfaces utilisateur difficiles et des exigences de programmation complexes qui créent des opportunités d’erreurs graves. L’utilisation de la bibliothèque de médicaments pour garantir une programmation précise de la pompe est une étape clé du flux de travail; ne pas utiliser la bibliothèque de médicaments comme prévu peut annuler les avantages de la technologie de pompe intelligente. Les données probantes suggèrent une utilisation variable de la bibliothèque de médicaments comme prévu; une étude a noté une utilisation allant de 62% à 98%.

Compte tenu de la complexité de la programmation manuelle de la pompe, les progrès technologiques permettent une interopérabilité de la pompe intelligente avec le DSE, ce qui permet de préremplir l’écran de la pompe à perfusion intelligente avec les informations du DSE. Avec un système interconnecté de pompes intelligentes pré-remplies, des ressources supplémentaires peuvent être nécessaires pour que le système fonctionne au mieux. Les défis comprennent le maintien des DER dans la pompe intelligente alignées sur les pratiques hospitalières les plus actuelles, la normalisation des domaines de soins et des appareils, la collecte de données et l’amélioration continue de la qualité.

Certaines nouvelles technologies aident le soignant à évaluer la réponse correcte du patient à un médicament. Par exemple, certaines pompes d’analgésie contrôlées par le patient (PCAS) peuvent être reliées à un moniteur de CO2 de marée finale. Si une rétention de CO2 est détectée, au-dessus d’un seuil défini, cela peut indiquer une sédation excessive et une dépression respiratoire. Sur la base de ce déclencheur, la pompe peut arrêter la perfusion de PCA, ce qui peut, à son tour, réduire la possibilité d’un nouveau déclin respiratoire. Bien qu’il s’agisse d’un outil utile, l’évaluation manuelle de la réponse du patient au traitement médicamenteux reste de la plus haute importance.

Contexte actuel

Les étapes de la voie médicamenteuse sont complexes et interconnectées. L’industrie de la santé utilise un certain nombre de stratégies de faible technologie et de haute technologie pour atténuer le risque d’erreurs d’administration de médicaments. Les progrès en matière de sécurité nécessitent une approche globale axée sur les systèmes qui prend en compte tous les aspects du processus d’utilisation des médicaments dans une approche multidisciplinaire avec la contribution de spécialistes cliniques (infirmières, médecins, pharmaciens), d’informaticiens & spécialistes de l’automatisation, de la sécurité & experts en réglementation, ainsi que des patients et de la famille.

Paul MacDowell, PharmD, BCPS
Département des Services de pharmacie
UC Davis Health

Ann Cabri, PharmD
Département des Services de pharmacie
UC Davis Health

Michaela Davis, MSN, RN, CNS
Étudiante au doctorat
Betty Irene Moore School of Nursing
UC Davis

1. Elliott M, Liu Y. Les neuf droits de l’administration des médicaments: un aperçu. Br J Nurs. 2010;19(5):300-305. doi: 10.12968 / bjon.2010.19.5.47064.
2. Conseil National de Coordination pour le Signalement des Erreurs de médication. « Taxonomie des erreurs de médication »” Disponible à l’adresse suivante : https://www.nccmerp.org/taxonomy-medication-errors-now-available. Consulté en décembre 2020.
3. La Commission mixte. Liste officielle « Ne pas utiliser ». Disponible à l’adresse suivante : https://www.jointcommission.org/-/media/tjc/documents/resources/patient-safety-topics/do_not_use_list_6_28_19.pdf. Consulté en décembre 2020.
4. Donner des stratégies pour fournir une éducation efficace aux patients. Idées d’experts. Wolters Kluwer. https://www.wolterskluwer.com/en/expert-insights/5-strategies-for-providing-effective-patient-education. Consulté en février 2021.
5. Campbell GM, Facchinetti NJ. Utilisation de tableaux de contrôle de processus pour surveiller les erreurs de distribution et de vérification. Am J Système de santé Pharm. 1998;55(9):946-952. doi: 10.1093/ajhp/55.9.946
6. Gonzales, K. Erreurs d’administration des médicaments et population pédiatrique: Une recherche systémique de la littérature. Journal des soins infirmiers pédiatriques. 2010; 25(6): 555-565.