Flux Veineux Portail Hépatofugal: De Normal à Pathologique

A B S T R A C T

Qu’il soit segmentaire ou diffus, un flux sanguin hépatofugal est presque toujours pathologique. Au fil des ans, l’échographie Doppler a conservé sa position comme l’une des techniques d’imagerie physiologique les plus accessibles pour évaluer la direction du flux sanguin portail. La détection d’un flux inverse est importante car elle peut modifier les soins et les résultats des patients.

Mots clés

Foie, hépatofugal, hépatopétal, veine porte principale

Introduction

Le foie est l’un des organes les plus vascularisés du corps humain. On estime que 10 à 15% du volume sanguin total du corps est contenu dans le foie. Son apport vasculaire est double avec environ 30% de sang artériel et 70% de sang veineux. Bien qu’il existe de nombreuses variations, l’afflux artériel (artère hépatique) provient généralement du tronc cœliaque et fournit du sang oxygéné. L’afflux veineux (veine porte) alimente le foie en sang désoxygéné drainé des veines mésentériques supérieure et inférieure, de la veine splénique, de la veine gastrique gauche et de la veine kystique (Figure 1a). Les sangs oxygénés et désoxygénés se mélangent dans les sinusoïdes hépatiques puis sont drainés dans les veines hépatiques et la veine cave inférieure vers la circulation systémique de sortie.

Le terme « hépatopétal » est utilisé pour décrire un flux sanguin dirigé vers le foie tandis que le terme ”hépatofugal » signifie que le flux sanguin est dirigé loin du foie. Dans la circulation veineuse portale normale, le flux sanguin est hépatopétal et est dirigé du tractus gastro-intestinal, de la rate et du pancréas vers le foie (figure 1b). À quelques exceptions près, un flux hépatofugal dans le système veineux portail est toujours pathologique. La direction du flux sanguin est mieux démontrée avec l’utilisation de l’échographie Doppler qui est une évaluation rapide, non invasive et physiologique. Cependant, il peut également être évalué par des techniques plus invasives telles que l’angiographie. Un flux sanguin portail normal à l’échographie Doppler est laminaire (figure 1c). De légères ondulations liées aux mouvements respiratoires et aux battements cardiaques sont normales et fréquemment observées chez les patients plus jeunes (figure 1d). La vitesse moyenne moyenne dans le temps varie entre 20 cm/s et 40 cm/s dans la veine porte principale (MPV). La détection d’un flux portail hépatofugal est importante car il a été démontré qu’il était associé à un résultat clinique moins bon après une transplantation hépatique et à une diminution globale du taux de survie chez les patients cirrhotiques.

I Écoulement hépatofugal normal

Il n’y a que quelques rares situations dans lesquelles un écoulement portail inversé segmentaire peut être observé et considéré comme normal. Le premier se trouve lorsqu’un patient greffé du foie a reçu une greffe importante pour sa taille corporelle. Dans cette situation, lorsque le patient est en position de décubitus dorsal, une veine porte gauche hépatofugale peut être observée sur une échographie Doppler. Lorsque le patient est tourné sur le côté gauche, la position du foie se déplace vers le centre et l’hémodynamique change. La résistance vasculaire de la veine porte gauche diminue et le flux sanguin précédemment hépatofugal devient hépatopétal (figure 2).

La deuxième situation dans laquelle il est considéré normal de trouver un flux portail hépatofugal segmentaire est chez les patients présentant un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS). De plus, un flux hépatopétal s’est avéré très prédictif d’un shunt dysfonctionnel, en particulier si une échographie Doppler précédente rapportait un flux hépatofugal. Le but d’un TIPS est d’obtenir une décompression portale en contournant le foie et sa résistance vasculaire élevée pathologique. Ayant créé une voie alternative de sortie à faible résistance, le flux portail intrahépatique sera dévié, même si cela signifie une inversion, pour trouver son chemin vers la veine hépatique et la circulation systémique. Lors de l’échographie Doppler, vous devez vous attendre à trouver une vitesse plus élevée dans le MPV (> 40 cm / s), une vitesse systolique maximale > 50 cm / s dans les POINTES et au moins une veine porte principale hépatofugale en fonction de la topographie des POINTES (figure 3).

II Écoulement hépatofugal pathologique

Comme mentionné précédemment, à quelques exceptions près, un écoulement rétrograde dans le système veineux portail est toujours pathologique. Nous décrirons les différentes causes d’un flux hépatofugal en les divisant en deux groupes. Le premier groupe décrira l’inversion focale ou segmentaire tandis que le second groupe discutera de l’inversion du flux portail diffus.

III Inversion portale segmentaire

Le flux sanguin hépatofugal intra-hépatique peut être trouvé dans les lobes hépatiques droit et gauche. Le changement focal de la direction du flux sanguin est un indicateur d’un processus loco-régional affectant la résistance vasculaire du foie.

Shunt artério-portal IV

Les shunts artério-portaux (APS) consistent en une connexion anormale entre une artère d’alimentation à haute pression et une veine drainante à basse pression. Ces shunts peuvent être tumoraux, par example dans un hépatocarcinome (Figure 4a) ou une métastase hépatique où ils résultent d’une invasion tumorale ou d’une compression tumorale de la veine hépatique, ou non tumoraux, par example après un traumatisme ou une biopsie hépatique chez un patient greffé.

V Transplantation hépatique – thrombose veineuse hépatique

La thrombose veineuse hépatique est rare et ne représente qu’environ 5% des complications vasculaires chez les patients greffés du foie. Bien que rares, les obstructions veineuses peuvent survenir en période postopératoire ou comme une complication retardée liée au tissu cicatriciel. Cette entité doit être gardée à l’esprit lors de l’échographie Doppler car elle pourrait, si elle n’est pas traitée, entraîner une défaillance du greffon (Figure 4b).

VI Syndrome de Budd Chiari

Dans le syndrome de Budd Chiari, l’obstruction de l’écoulement est également liée à la thrombose des veines hépatiques ou à la partie terminale de la veine cave inférieure. Ces obstructions résultent soit d’un thrombus cruorique, soit d’une extension endovasculaire tumorale. Les résultats échographiques dépendent du nombre de veines impliquées et de la rapidité d’apparition. Lorsque l’obstruction est trouvée dans un seul endroit, l’échographie Doppler montre une inversion de la veine porte segmentaire tandis que lorsque l’obstruction est diffuse, l’échographie montre des signes d’hypertension portale avec une inversion du flux portal diffus (Figure 4c). En plus d’un flux sanguin hépatofugal, l’échographie Doppler peut démontrer l’absence de flux sanguin dans les veines hépatiques, les shunts hépatiques veino-veineux et l’hypertrophie du lobe caudé et de sa veine drainante (le seul segment hépatique drainant directement dans la veine cave inférieure).

VII Inversion portale diffuse

Le flux sanguin hépatofugal diffus est un indicateur d’hypertension portale. La cause la plus fréquente est la cirrhose du foie, mais d’autres étiologies telles que l’insuffisance cardiaque congestive et l’insuffisance hépatique aiguë peuvent être responsables des mêmes résultats échographiques.

VIII Cirrhose et hypertension portale

Le flux portal non vers l’avant chez les patients cirrhotiques est un signe d’hypertension portale avancée et d’altération avancée de la fonction hépatique. Ces patients ont un taux de survie significativement plus faible que ceux avec un flux portail vers l’avant. Le mécanisme peut s’expliquer par l’altération du parenchyme, le développement d’une fibrose, l’augmentation de la résistance hépatique vasculaire et le développement à la fois d’une petite obstruction veineuse hépatique et de shunts artério-portaux diffus (Figure 5a, 5b). Dans les premiers stades de la cirrhose, la vitesse systolique maximale tombe en dessous de 20 cm / s dans le MPV. Avec le temps, et en corrélation avec la progression de la maladie et le score Child-Plug, la vitesse diminue encore plus (

Insuffisance cardiaque congestive IX avec régurgitation tricuspide

Le mécanisme chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque est différent. En effet, chez les patients cirrhotiques, l’augmentation de la résistance vasculaire se retrouve dans le foie. Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive, l’augmentation de la résistance vasculaire se situe sur la voie de sortie du foie: les veines hépatiques et la veine cave inférieure. Sur l’échographie Doppler, le flux sanguin porte montre des ondulations provenant de la transmission des battements cardiaques (Figure 5c, 5d).

X Insuffisance hépatique aiguë

L’insuffisance hépatique fulminante est caractérisée par une lésion hépatique aiguë en l’absence d’une maladie hépatique chronique sous-jacente. De nombreuses causes peuvent entraîner une insuffisance hépatique aiguë et le diagnostic n’est pas toujours évident. À l’échographie Doppler en temps réel, vous pouvez trouver un MPV hépatofugal, une diminution de l’échogénicité hépatique et un parenchyme hétérogène.

XI Hépatite aiguë induite par un médicament

L’hépatite aiguë induite par un médicament est causée par une quantité toxique d’un certain médicament, d’une toxine ou d’un supplément (vitamine, herbes). Le diagnostic est essentiellement établi sur les antécédents cliniques, les antécédents de consommation de médicaments et les tests de laboratoire, mais les médecins peuvent vouloir exclure l’obstruction biliaire et prescrire une échographie.

XII Transplantation hépatique – rejet cellulaire aigu

Le rejet cellulaire aigu est rare mais reste une cause importante d’augmentation de la mortalité chez les patients greffés du foie. Le mécanisme est complexe avec une importante infiltration inflammatoire le long du tractus portail ainsi qu’une cholangite et une endothélite (veinulite). Bien que l’étalon-or reste la biopsie hépatique, l’échographie Doppler est utile pour le diagnostic différentiel (complications vasculaires et biliaires). En cas de rejet cellulaire aigu, l’espace périportal est hyper échoïque avec une vitesse réduite MPV ou MPV hépatofugal. Vous pouvez également remarquer une hépatomégalie, une atténuation des voies biliaires intrahépatiques et une atténuation des branches intra-hépatiques de l’artère hépatique.

XIII Syndrome d’obstruction sinusoïdale hépatique

Le syndrome d’obstruction sinusoïdale est caractérisé par une occlusion non thrombotique des veinules hépatiques terminales et des sinusoïdes hépatiques. Le rétrécissement luminal, causé par une lésion et un gonflement des cellules de l’endothélium, est responsable d’une augmentation de la résistance vasculaire et, par conséquent, de l’hypertension portale. Les manifestations précoces de l’échographie Doppler sont une diminution de la vitesse de la veine porte principale, une hépatomégalie, un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire, une augmentation rapide de la taille de la rate et une ascite. Avec le temps, et en corrélation avec la gravité de la maladie, l’échographie Doppler peut montrer une inversion du flux portail.

Conclusion

Conformément aux études récentes et à la meilleure compréhension du système vasculaire complexe du foie, l’échographie Doppler reste l’une des techniques d’imagerie physiologique les plus accessibles pour évaluer le système portal veineux. À quelques exceptions près, un flux sanguin hépatofugal, qu’il soit segmentaire ou diffus, est toujours pathologique et sa détection est importante car elle joue un rôle important dans les soins et les résultats des patients.

Conflits d’intérêts

Tous les auteurs sont d’accord pour la publication et ne signalent aucun conflit d’intérêts.