Les métastases cutanées provenant de tumeurs solides en général se produisent à un taux d’environ 1% par tumeur primaire.1 Dans le cancer du sein, les métastases cutanées surviennent à un taux d’environ 2,5% par tumeur primaire. En raison de l’incidence élevée des cancers du sein par rapport aux autres tumeurs malignes internes, le cancer du sein représente près de 33% de toutes les métastases cutanées.2 Le carcinome canalaire infiltrant représente près de 70% des métastases cutanées des cancers du sein, tandis que le carcinome lobulaire représente environ 15%.
Les métastases cutanées peuvent être le premier signe de malignité primaire. Dans une étude rétrospective, 6% des carcinomes mammaires (N = 992) présentaient initialement uniquement des manifestations cutanées.3 L’aspect clinique peut varier, mais les métastases cutanées des adénocarcinomes mammaires se présentent souvent sous forme de nodules cutanés isolés avec une décoloration superficielle ou des changements de texture. L’emplacement le plus courant des métastases cutanées est sur la poitrine ipsilatérale à la malignité mammaire primaire.4 Nous avons pré-envoyé un cas d’adénocarcinome métastatique du sein présentant des nodules cutanés diffus sans modifications superficielles.
Rapport de cas
Une femme de 64 ans qui était par ailleurs en bonne santé s’est présentée à son médecin de soins primaires pour une évaluation de la fatigue récente. Les tests de laboratoire ont révélé qu’elle était légèrement anémique avec une thrombocytopénie légère et une lymphocytose. Elle a été référée à un hématologue, qui a ordonné une cytométrie en flux et des tests cytogénétiques. Les anomalies sanguines n’étaient pas considérées comme suffisamment graves pour justifier une biopsie de la moelle osseuse, et elle a été suivie cliniquement pendant les 2 années suivantes.
Deux ans après la présentation initiale, le médecin de soins primaires a effectué un examen mammaire qui n’était pas remarquable, mais des ganglions lymphatiques axillaires élargis jusqu’à 15 mm ont été découverts dans le sein droit lors d’une échographie mammaire de routine. De plus, elle a noté qu’elle avait subi une perte de poids involontaire de 10 lb au cours de la dernière année. L’hématologue a suspecté un lymphome de bas grade et a effectué une biopsie de la moelle osseuse. L’immunohistochimie de l’échantillon de moelle osseuse était compatible avec un carcinome lobulaire invasif invasif du sein à récepteur d’œstrogène positif, récepteur de progestérone négatif et récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2 négatif, qui a ensuite été confirmé dans le sein droit par imagerie par résonance magnétique. La patiente a nié tout antécédent de radiothérapie, mais elle a révélé des antécédents familiaux de cancer du sein chez son cousin.
Plusieurs semaines après la biopsie de la moelle osseuse, un oncologue a constaté que la patiente présentait également une masse abdominale et des métastases osseuses du cancer primaire du sein. La coloscopie a confirmé des métastases au côlon qui ont ensuite conduit à une obstruction et ont finalement nécessité une hémicolectomie droite. L’oncologue de la patiente l’a initiée à l’anastrozole, un inhibiteur de l’aromatase (IA), pour le traitement du cancer du sein métastatique et à l’acide zolédronique, un bisphosphonate, ainsi qu’au calcium et à la vitamine D pour l’atteinte osseuse.
Peu après, lors d’un examen cutané annuel de routine, le dermatologue du patient (H.T.N.) ont découvert 3 nodules mous, fixes, apparaissant sous-cutanés — un sur la poitrine droite de 15 mm de diamètre, un sur le milieu du dos gauche de 7 mm et un sur le haut de la cuisse antérieure gauche de 10 mm. Ils étaient discrets avec des bordures bien définies mais n’avaient qu’une élévation minimale, ce qui les rendait difficiles à détecter cliniquement, surtout sans palpation. Les nodules n’étaient pas visibles car ils étaient de couleur chair sans décoloration de surface ni changement de texture. La patiente s’est souvenue que les lésions étaient apparues progressivement plusieurs mois auparavant, avant le diagnostic de cancer du sein, et n’étaient pas associées à des douleurs, des démangeaisons ou des brûlures, elle n’était donc pas alarmée par leur apparence et n’a jamais demandé de soins médicaux. Le dermatologue (H.T.N.) a recommandé une biopsie au moment de l’examen cutané, mais le patient a refusé.
Un an après l’apparition des premières lésions cutanées, 14 nodules supplémentaires (Figure 1) ont progressivement éclaté sur la poitrine ipsilatérale et controlatérale (Figure 2A), les aisselles, les bras, les épaules, le dos (Figure 2B) et les cuisses (Figure 2C). À ce stade, les dermatologues ont effectué une biopsie par perforation sur une lésion du dos pour confirmer la suspicion de métastase cutanée du cancer du sein primaire. La biopsie a montré une prolifération cutanée interstitielle de cellules atypiques entre les faisceaux de collagène et une coloration fortement positive pour la cytokératine 7, une protéine épithéliale fréquente dans l’adénocarcinome mammaire (Figure 3). Une coloration immunohistochimique supplémentaire a renvoyé un carcinome lobulaire invasif invasif du sein métastatique positif au récepteur des œstrogènes, négatif au récepteur de la progestérone et négatif au récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2. Par conséquent, les marqueurs des métastases cutanées étaient compatibles avec les marqueurs du cancer du sein initial.
Figure 1. Carte de toutes les métastases cutanées (indiquées en jaune) présentes 1 an après l’apparition des métastases initiales. Des lésions étaient présentes sur la poitrine ipsilatérale, la poitrine controlatérale, les aisselles, les bras, les épaules, le dos et les cuisses.
Figure 2. Métastase cutanée d’un adénocarcinome primaire du sein. Les sites des lésions comprenaient la poitrine droite (A), le dos / l’épaule (B) et la cuisse gauche (C) (flèches).
Figure 3. Une biopsie d’une lésion du dos a montré une prolifération cutanée interstitielle de cellules atypiques entre les faisceaux de collagène (A) (H & E, grossissement d’origine ×400) et une forte coloration positive à la cytokératine 7 (B) (grossissement d’origine ×100).
Après 1 an de traitement par anastrozole, les métastases internes du patient n’avaient pas considérablement changé, mais les métastases cutanées ont continué à se développer — la lésion de la cuisse gauche a doublé de 10 à 20 mm de diamètre et de nouveaux nodules se sont développés sur la poitrine, le dos, les bras et les jambes. Un an et demi après la documentation des lésions initiales, plusieurs nodules avaient disparu et plusieurs nouveaux sont apparus. Les nodules restants sont restés de taille relativement constante.
Après l’arrêt de l’anastrozole, le patient a été inscrit à un essai de recherche utilisant le bortézomib, un agent chimiothérapeutique généralement utilisé pour le myélome multiple, ainsi que le fulvestrant, un antagoniste des récepteurs des œstrogènes; cependant, en raison de la progression continue du cancer métastatique, le patient a été retiré de l’essai et est passé au régime établi d’évérolimus, un agent chimiothérapeutique, et d’exémestane, une autre IA. L’évérolimus a finalement été arrêté, mais le patient a continué à prendre de l’exémestane en monothérapie. En plus du développement de la maladie pleurale, les métastases cutanées ont continué à progresser. La patiente n’a reçu aucun traitement local pour ses métastases cutanées.