Por Stacy Brethauer, MD y Philip Schauer, MD

Otoño de 2007

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A medida que los pacientes comienzan a investigar las opciones quirúrgicas de pérdida de peso, una de las primeras preguntas que surgen es «¿qué procedimiento es el mejor para mí?»La respuesta a esta pregunta debe venir después de una investigación exhaustiva sobre el riesgo y los beneficios de cada procedimiento y una evaluación para determinar el riesgo individual del paciente para someterse a una cirugía.

Aproximadamente el 80 por ciento de los procedimientos bariátricos realizados en los Estados Unidos son procedimientos de derivación gástrica. El otro 20 por ciento se compone de procedimientos restrictivos, como la banda gástrica ajustable laparoscópica. La gastrectomía en manga laparoscópica (LSG), relativamente nueva en la cirugía bariátrica, está creciendo en popularidad.

La gastrectomía en manga se originó como la parte restrictiva de la operación del interruptor duodenal. Sin embargo, en los últimos años, algunos cirujanos lo han utilizado como un procedimiento de estadificación antes de un bypass gástrico o un cambio duodenal en pacientes de muy alto riesgo. También ha sido utilizado como un procedimiento primario e independiente por algunos cirujanos.

¿Cómo se Realiza la Gastrectomía en Manga?

La mayoría de las gastrectomías en manga que se realizan hoy en día se completan por vía laparoscópica. Esto implica hacer cinco o seis incisiones pequeñas en el abdomen y realizar el procedimiento con una cámara de video (laparoscopio) e instrumentos largos que se colocan a través de estas pequeñas incisiones.

Durante la gastrectomía en manga, se extrae aproximadamente el 75 por ciento del estómago dejando un tubo gástrico estrecho o «manga» (en la foto a la derecha). Durante la gastrectomía en manga, no se extraen intestinos ni se pasa por alto. Este procedimiento tarda de una a dos horas en completarse. Este corto tiempo quirúrgico es una ventaja importante para los pacientes con enfermedad cardíaca o pulmonar grave.

¿Cómo Causa la Gastrectomía en Manga la Pérdida de Peso?

La gastrectomía en manga es un procedimiento restrictivo. Reduce en gran medida el tamaño del estómago y limita la cantidad de alimentos que se pueden comer al mismo tiempo. No causa una disminución de la absorción de nutrientes ni evita el paso de los intestinos. Después de esta cirugía, los pacientes se sienten llenos después de comer cantidades muy pequeñas de alimentos. La gastrectomía en manga también puede causar una disminución del apetito. Además de reducir el tamaño del estómago, el procedimiento reduce la cantidad de la» hormona del hambre», la grelina, producida por el estómago.1 La duración de este efecto aún no está clara, pero la mayoría de los pacientes han disminuido significativamente el hambre después de la operación.

¿Quién debe Hacerse una Gastrectomía en Manga?

Esta operación se ha utilizado con éxito para muchos tipos diferentes de pacientes bariátricos.2 Dado que es un procedimiento relativamente nuevo, no hay datos sobre pérdida de peso, complicaciones o recuperación de peso después de tres años. En la Clínica Cleveland, utilizamos este procedimiento como parte de un enfoque por etapas para pacientes de alto riesgo. Los pacientes que tienen un índice de masa corporal (IMC) muy alto o una enfermedad cardíaca o pulmonar grave pueden beneficiarse de una operación más corta y de menor riesgo, como la gastrectomía en manga como procedimiento de primera etapa. A veces, la decisión de proceder con la gastrectomía en manga se toma en el quirófano debido a un hígado excesivamente grande o tejido cicatricial extenso en los intestinos que imposibilita el bypass gástrico.

En los pacientes que se someten a GSG como procedimiento de primera etapa, la segunda etapa (bypass gástrico) se realiza de 12 a 18 meses después de que se haya producido una pérdida de peso significativa, el tamaño del hígado haya disminuido y el riesgo de anestesia sea mucho menor. Aunque este enfoque implica dos procedimientos, creemos que es una estrategia segura y efectiva para pacientes seleccionados de alto riesgo.

LSG también se está utilizando como un procedimiento primario de pérdida de peso en pacientes con un IMC más bajo. Debido a que esta es una aplicación más reciente de este procedimiento, actualmente se está realizando como parte de un protocolo de investigación para este grupo de pacientes con un IMC más bajo.

¿Cuánta pérdida de peso se produce después de LSG?

Varios estudios han documentado una excelente pérdida de peso hasta tres años después de la LSG.3-6 En pacientes con un IMC más alto que se someten a LSG como procedimiento de primera etapa, el paciente promedio perderá entre el 40 y el 50 por ciento de su exceso de peso en los primeros dos años después del procedimiento.4 Por lo general, esto equivale a aproximadamente 125 libras de pérdida de peso para pacientes con un IMC superior a 60.

Los pacientes con IMC más bajos que se someten a LSG perderán una mayor proporción de su exceso de peso (60 – 80 por ciento) dentro de los tres años posteriores a la cirugía. 3, 5, 6 Pérdida de peso después de la LSG se ha comparado directamente con la Banda Gástrica Ajustable Laparoscópica (LAGB). En un ensayo aleatorizado que comparó LSG con LAGB, LSG resultó en una mejor pérdida de peso a los tres años (66 por ciento versus 48 por ciento de pérdida de peso excesiva). Además, más del 75 por ciento de los pacientes tendrán una mejoría significativa o resolución de comorbilidades importantes relacionadas con la obesidad, como diabetes, hipertensión, apnea del sueño e hiperlipidemia, después de una gastrectomía en manga.4, 5, 7, 8

¿Cuáles son los riesgos de la Gastrectomía en Manga?

El riesgo de complicaciones posoperatorias mayores después de la GSG es del 5 al 10 por ciento, que es menor que el riesgo asociado con el bypass gástrico o los procedimientos de malabsorción, como el cambio duodenal. Esto se debe principalmente a que el intestino delgado no se divide ni se vuelve a conectar durante la GL como ocurre durante los procedimientos de derivación. Este menor riesgo y menor tiempo quirúrgico es la razón principal por la que lo usamos como procedimiento de estadificación para pacientes de alto riesgo.

Las complicaciones que pueden ocurrir después de la GL incluyen una fuga de la manga que resulta en una infección o absceso, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, estrechamiento de la manga (estenosis) que requiere dilatación endoscópica y sangrado. Las complicaciones mayores que requieren una nueva operación son poco frecuentes después de la gastrectomía en manga y ocurren en menos del 5% de los pacientes.

¿Es LSG una Buena Opción para Mí?

Primero debe conocer los riesgos y beneficios de la gastrectomía en manga, las bandas gástricas ajustables y el bypass gástrico. Para los pacientes de alto riesgo y los pacientes con IMC muy alto, discutimos la GL como un procedimiento de primera etapa antes del bypass gástrico. También estamos llevando a cabo un ensayo clínico que incluye gastrectomía en manga para pacientes con un IMC más bajo con diabetes. En última instancia, la decisión sobre qué procedimiento realizar se basa en el riesgo quirúrgico de cada paciente y sus expectativas y objetivos para la pérdida de peso quirúrgica.

La Gastrectomía en manga se puede realizar por las siguientes Razones:

• El índice de masa corporal es superior a 60
• Comorbilidades graves (enfermedad cardíaca, pulmonar, hepática)
• Edad avanzada
• Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn)
• Necesidad de continuar con medicamentos específicos (medicamentos antiinflamatorios, medicamentos para trasplantes)
• Necesidad de vigilancia continua del estómago (que no se pudo evaluar después de un bypass gástrico)
• Adherencias severas (cicatrices) en el intestino que se encuentran durante la operación
• Cualquier combinación de las anteriores que significativamente aumenta el riesgo del paciente

Acerca de los autores:
Stacy Brethauer, MD, es cirujana del personal de la Clínica Cleveland especializada en laparoscopia avanzada y cirugía bariátrica. Es miembro activo de la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica Metabólica & y es coeditor de Cirugía Bariátrica Mínimamente Invasiva. Tiene un interés especial en los procedimientos endoscópicos y las tecnologías emergentes que benefician a los pacientes bariátricos.

Philip Schauer, MD, es ex presidente de la Sociedad Americana para el Metabolismo & Cirugía Bariátrica y es Director del Instituto Bariátrico y Metabólico de la Clínica Cleveland. Ha publicado extensamente sobre procedimientos y resultados bariátricos y ha sido fundamental en la promoción del campo de la cirugía bariátrica en todo el mundo a través de sus muchos roles de liderazgo.

1. Langer FB, Reza Hoda MA, Bohdjalian A, et al. Gastrectomía en manga y bandas gástricas: efectos sobre los niveles plasmáticos de grelina. Obes Surg 2005; 15(7): 1024-9.
2. Baltasar A, Serra C, Perez N, et al. Gastrectomía en manga laparoscópica: una operación bariátrica polivalente. Obes Surg 2005; 15(8): 1124-8.
3. Lee CM, Cirangle PT, Jossart GH. Gastrectomía vertical para obesidad mórbida en 216 pacientes: informe de resultados a dos años. Surg Endosc 2007.
4. Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG, et al. Gastrectomía en manga laparoscópica como procedimiento inicial de pérdida de peso para pacientes de alto riesgo con obesidad mórbida. Surg Endosc 2006; 20 (6): 859-63.
5. Moon Han S, Kim WW, Oh JH. Resultados de la gastrectomía en manga laparoscópica (LSG) a 1 año en pacientes coreanos con obesidad mórbida. Obes Surg 2005; 15(10): 1469-75.
6. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. Estudio aleatorizado prospectivo entre banda gástrica laparoscópica y gastrectomía aislada en manga laparoscópica: resultados después de 1 y 3 años. Obes Surg 2006; 16(11): 1450-6.
7. Hamoui N, Anthone GJ, Kaufman HS, Crookes PF. Gastrectomía en manga en el paciente de alto riesgo. Obes Surg 2006; 16(11): 1445-9.
8. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, et al. Efectividad de la gastrectomía en manga laparoscópica (primera etapa de derivación biliopancreática con interruptor duodenal) en comorbilidades en pacientes superobesos de alto riesgo. Obes Surg 2006; 16(9):1138-44.