gastrointestinalis tuberculosis
a gastrointestinalis TBC leggyakoribb helye az ileocecalis hely (ileocecalis TB), amelyet a jejunum és a vastagbél követ. A nyelőcső, a gyomor és a duodenum ritkán vesz részt.
nyelőcső TB: a nyelőcső érintettsége rendkívül ritka az immunkompetens betegeknél, és csak a gasztrointesztinális TB 0,2% -1% – át teszi ki, de gyakrabban fordul elő AIDS betegeknél. A tünetek általában retrosternális fájdalom, dysphagia és odynophagia. A nyelőcsőben a TB általában a középső harmadban fordul elő, fekélyes elváltozásként vagy daganatszerű elváltozásként nyilvánul meg. A nyelőcső érintettsége általában másodlagos a szomszédos tubercularis mediastinalis csomópont érintettségéhez (külső TB). Hematogén terjedés egy kis endobronchialis elváltozásból is előfordulhat. A nyelőcső (intrinsic TB) elsődleges érintettsége rendkívül ritka, és a fertőzött köpet lenyelésének tulajdonítható.
a báriumvizsgálatoknál a külső TB-t a nyelőcső szűkületének vagy elmozdulásának tekintik, különösen a carina szintjén. Késői stádiumban a betegeknél fekélyek, szűkületek és fistulák képződhetnek. Fibrotikus mediastinalis betegségben vontatási divertikulák fordulhatnak elő a szomszédos nyelőcsőben (ábra (77.ábra). Az elsődleges nyelőcső TB diagnózisát általában kórszövettani vizsgálattal állapítják meg, mivel a radiológiai jellemzők nem specifikusak (8.ábra)8), és nagyfokú gyanú vezérli őket. Mivel a gümőkóros granulómák mélyen a nyelőcső submucosalis rétegében helyezkednek el, az optimális diagnózis érdekében többszörös és mély nyelőcső endoszkópos biopsziát kell végezni.
bárium fecske kép. Egy régi kezelt tüdő tuberkulózis, amely vontatási divertikulumot mutat a felső mellkasi nyelőcső jobb oldalfalában (A). Van egy hosszú szegmens sima szűkület a disztális mellkasi nyelőcsőben, pulsion diverticulummal a disztális mellkasi nyelőcső jobb oldalfalában (A, B).
számítógépes tomográfia képek. Kontraszt fokozott számítógépes tomográfia a nyelőcső-tuberkulózis egy másik esetének orális kontrasztjával, amely kerületi falfestmény megvastagodást mutat a mellkasi nyelőcső közepén. Az érintett szegmensekből származó biopsziák kórszövettani vizsgálata epithelioid granulomákat mutatott.
gyomor TB: a gyomor érintettsége általában tüdő tuberkulózissal vagy immunhiányos állapot. A gyomor elsődleges érintettsége ritka (0.4%-2%) a gyomorsav baktericid tulajdonsága miatt, a nyirokszövet szűkössége a gyomor falában és vastag, ép gyomornyálkahártya. A terjedés többi útja lehet hematogén vagy szomszédos limfódokból. A betegeknél a homályos epigasztrikus diszkomfort, a fogyás és a láz nem specifikus tünetei jelentkezhetnek, vagy a gyomor kimeneti elzáródásának jellemzői jelentkezhetnek. Morfológiailag a gyomor érintettségének sokféle típusa látható. A leggyakoribb típus a fekélyes elváltozás a kisebb görbület és a pylorus mentén. A többi típus a hipertrófiás változatosság, a többszörös miliáris tubercles és a tuberkulózis pylorus stenosis jelenléte a késői szakaszokban. A társult tuberkulózis lymphadenitis általában jelen van.
a képalkotás során ezek az elváltozások jóindulatú fekélyként vagy erózióként jelenhetnek meg. A későbbi szakaszokban a torz antropilorikus régió pylorus stenosisának jellemzői jelen lehetnek (ábra (ábra) 9).9). A gyomor TB differenciáldiagnózisa lehet karcinóma, limfóma és más fertőzések, például szifilisz.
endoszkópos képek. Gyomor tuberkulózis gyomor kimeneti elzáródással – (a) és (B) ballon dilatáció előtt.
duodenális TB: a duodenális érintettség az összes gastrointestinalis TB eset 2% -2,5% – ában fordul elő. Mint a gyomorban, az elsődleges részvétel ritka. Az elsődleges részvétel leggyakoribb helye a duodenum harmadik része. Lehet belső, külső vagy mindkettő. A gyakoribb külső forma általában másodlagos a duodenum C-hurokjában lévő lymphadenopathiával szemben. A belső forma lehet fekélyes, hipertrófiás vagy ulcero-hipertrófiás. Általában bonyolult a szűkületek vagy fistulák kialakulása. Ezek a betegek általában későn jelentkeznek az obstrukció jellemzőivel, ahol a képalkotás során szűkületeket azonosítanak, vagy a lymphadenopathia külső benyomását észlelik. A báriumvizsgálatok bizonyítják a szűkület jelenlétét akár külső, akár intriniszikus (ábra (1010 ábra). A duodenum harmadik részének sávszerű szűkülése utánozhatja a felső mesenterialis artéria szindrómát. A bélben tartósan keskeny báriumáram látható, amely a “húrjelre” utal. A fistuláris kommunikáció kialakulását valós idejű báriumvizsgálatok könnyen azonosítják. A keresztmetszeti képalkotás, mint például a CT, a luminális szűkülést, a duodenum falfestményének megvastagodását mutatja (ábra (11.ábra)11), valamint a szomszédos lymphnodális tömegeket, amelyek kompressziót okoznak. A duodenális TB differenciáldiagnózisa lehet limfóma, rosszindulatú daganat, atipikus peptikus fekélybetegség vagy hasnyálmirigy-karcinóma. Mivel a duodenális TB jellemzői nem specifikusak lehetnek, a diagnózishoz magas gyanakvási index szükséges.
bárium étkezés kövesse a képet. Hosszú szakasz kerületi szűkület a duodenum első és második részében.
számítógépes tomográfia képek. Ugyanaz a beteg, aki sima kerületi falfestményt mutat, amely a duodenumot (D1 és D2) érinti. A biopszia tuberkulózisra utaló granulomatózus gyulladást mutatott. Kevés megnagyobbodott subcentimetrikus nyirokcsomó is látható a mesentery-ben.
Jejunal és ileocecalis TB: a GI érintettségének leggyakoribb helye az ileocecalis régió, amely a gastrointestinalis TBC eseteinek 64% – ában vesz részt. A terminális ileum gyakrabban vesz részt a különböző hozzájáruló tényezők miatt, mint például a sztázis, a bőséges limfoid szövet jelenléte, a felszívódás fokozott sebessége ezen a helyen, valamint a bacillusok szorosabb érintkezése a nyálkahártyával. A jejunal egyidejű érintettsége egyetlen vagy több rövid vagy hosszú szegmens szűkület formájában jelentkezhet. Az izolált jejunális részvétel ritka, és ha jelen van, utánozhatja a Crohn-betegséget (CD). A klinikai jellemzői a vékonybél TB Protean, és a betegek általában jelen kólikás hasi fájdalom, borborygmi és hányás. A leggyakoribb szövődmény a hiperplasztikus falfestmény megvastagodása, szűkület kialakulása vagy adhéziók miatt másodlagos bélelzáródás. A tuberkulózis Indiában az összes vékonybél perforáció 5-9% – át teszi ki, és a tífusz után a második leggyakoribb ok.
morfológiailag az intesztinális tuberkulózis elváltozásait fekélyes és ulcero-hypertrophiás fajtákba sorolják. A két elváltozás közötti különbség nem éles, és a két típus együtt is létezhet (12a.és B. ábra). A makroszkopikus jellemzők nagyon széles tartományt mutatnak, és időnként nehéz lehet megkülönböztetni a CD-től. Összefolyó granulomák, caseation necrosis jelenléte, granulomák jelenléte a lymphnode – ban granulomatosus elváltozások hiányában a bélben, transzmurális repedések és repedések hiánya (jelen van a CD-ben) arra szolgálnak, hogy megkülönböztessék a bél tuberkulózisát a CD-től. A caseációs nekrózis továbbra is nagyon fontos kritérium a bél TB szövettani diagnózisában. Az esetek többségében a terminális ileum, az ileocecalis (IC) csomópont és a vakbél egyidejűleg vesz részt (12c-F ábra).
endoszkópos képek. A: az ileocaecalis (IC) tuberkulózis fekélyes formája-többszörös fekély az IC szelepen, a vakbélben és a növekvő vastagbélben, a beavatkozó területen nodularitással és néhány nyálkahártya-híddal; B: az ileocaecalis tuberkulózis hipertrófiás formája-tömeges elváltozás az IC szelepen, fekély a felületen; C: Ileocaecalis tuberculosis-szerződött vakbél, beszűkült és deformálódott IC szelep és többszörös fekélyesedés az IC szelepen, a vakbélben és a növekvő vastagbélben; D: felületes fekélyek a terminális ileumban; E: Tátongó IC szelep többszörös fekélyekkel az IC szelepen, a vakbélben és a növekvő vastagbélben; F: terminális ilealis szűkület többszörös fekélyekkel az ileocaecalis szelepen és összehúzódott caecum.
a sima röntgensugaras has enterolitokat mutathat, az elzáródás jellemzői, mint például a tágult bélhurkok, több levegő folyadékszinttel (ábra (2a2a és B ábra), vagy perforáció esetén a membrán alatti levegő jelenléte. Ezen kívül lehetnek kalcifikált lymphnodák, meszes granulomák és hepatosplenomegalia. A báriumvizsgálatokban megfigyelhető jellemzők a következők: gyorsított béltranzit; a báriumoszlop hiperszegmentációja (“csirkebél”), a bárium kicsapódása, flokkulációja és hígítása; megmerevedett és megvastagodott redők; luminalis stenosis sima, de merev kontúrokkal (“homokóra stenosis”), többszörös szűkületek a bélhurkok szegmentális dilatációjával; valamint a bélhurkok rögzítése és mattítása (13a ábra). Az ileocecalis TB-ben különféle jeleket írtak le a “Fleischner” vagy “Fordított esernyő” jel, amelyben az ileocecalis szelep ajkainak megvastagodása és/vagy a szelep széles tátongása a terminális ileum szűkítésével. A “liba nyak deformitás” a normál ileocaecalis szög elvesztését és a kitágult terminális ileumot jelenti, amely egy visszahúzott, fibrosált vakbélből függesztve jelenik meg. Az “erszényes húr szűkület” az ileocecalis szeleppel szemben lokalizált szűkületet jelent, lekerekített sima vakbéllel és kitágult terminális ileummal. A másik két jel a “Stierlin sign” és a “string sign”.”A” Stierlin jel ” az akut gyulladás megnyilvánulása, amely egy krónikusan érintett szegmensre helyezkedik el, és a bárium-visszatartás hiánya jellemzi az ileum, a vakbél és a növekvő vastagbél változó hosszúságú gyulladt szegmenseiben, mindkét oldalon egy normál konfigurált báriumoszloppal. Úgy tűnik, hogy a terminális ileum szűkül, gyors ürítéssel egy rövidített, merev vagy megsemmisített cecumba. A “Húrjel” tartós keskeny báriumáramot mutat, jelezve a szűkületet (13b ábra). Mind a Stierlin, mind a String jelek CD-ben is láthatók, ezért nem specifikusak a TB-re. A számítógépes tomográfia a cecumban és a terminális ileumban legfeljebb 3 cm-es kerületi falvastagságot mutathat, amelyhez mesenterialis lymphadenopathia társul (14a és B ábra). Jellemzően aszimmetrikus megvastagodása az IC szelep és a mediális fal a vakbél, exophytic és beborító a terminális ileum látható. A kapcsolódó lymphadenopathia általában masszív, az alacsony csillapítású központi területek pedig esetleges nekrózist jeleznek. A jejunumot és az ileumot érintő több kis szegmenses koncentrikus szűkület is megfigyelhető (ábra (15.ábra).15). Az Enteroclysis, amelyet bárium-beöntés követ, továbbra is a legjobb protokoll lehet a bél TB értékeléséhez.
bárium étkezés kövesse a képeket. A: egy fiatal beteg, aki ismert peritoneális tuberkulózis (TB) esete volt, amely a vékonybél hurkok szőnyegét mutatta; B: Luminalis szűkület a terminális ileumot érintő fekélyekkel, valamint az ileocaecalis csomópont a szerződött cecummal-az ileocecalis TB-re jellemző.
számítógépes tomográfia képek. V: több konglomerátum nekrotikus nyirokcsomó a mesenteriumban, a szomszédos vékonybél összefüggő bevonásával. Azt is megjegyezte, otmental megvastagodása és stranding; B: Koronális átformázott képek egy másik betegről, amely sima falfestmény megvastagodást mutat a terminális ileumban és az ileocecalis csomópontban. A jobb oldali csípőfossa nagy nekrotikus nyirokcsomói is láthatók.
bárium enteroclysis kép. Több koncentrikus rövid szegmens szűkület az ileumban gastrointestinalis tuberkulózis esetén.
colorectalis TB: a vastagbél izolált érintettsége 10,8%. Az előfordulási gyakoriság a legyengült immunrendszerű betegek és az AIDS-es betegek esetében fokozott. A vakbél a vastagbél érintettségének leggyakoribb helye, de általában a terminális ileummal és az IC-csomóponttal összefüggő érintettségben vesz részt. A vakbél mellett az izolált vagy szegmentális vastagbél érintettségének leggyakoribb helye a különböző vizsgálatok között változik. Az egyik vizsgálatban az érintettség leggyakoribb helye a keresztirányú vastagbél volt, amelyet szorosan követett a végbél és az emelkedő vastagbél. Egy másik vizsgálatban a kolorektális tuberkulózis leggyakoribb helye a növekvő vastagbél volt, amelyet keresztirányú vastagbél és csökkenő vastagbél követett. A multifokális érintettség a colorectalis TB-ben szenvedő esetek 28-44% – ában fordul elő.
a leggyakoribb klinikai jellemzők a hasi fájdalom, amelyet súly-és étvágycsökkenés, valamint a megváltozott bélszokások követnek. A kolonoszkópia során a colorectalis TB leggyakoribb megállapítása a fekélyek jelenléte, amelyek lineárisak/hasadottak, keresztirányúak vagy kerületiek, tompa fehér vagy sárga váladékokkal vannak borítva. Ezek a fekélyek megkülönböztethetők a CD-től az ezeket a fekélyeket körülvevő rendellenes nyálkahártya jelenlétével, amelyek olyan jellemzőket mutatnak, mint az erythema, az ödéma, a nyálkahártya szabálytalansága és a nodularitás. Ezzel szemben a CD fekélyeit általában normál megjelenő nyálkahártya veszi körül. Sőt, aftás fekélyek láthatók a CD-ben, általában nem láthatók a TB-ben. Az olyan paraméterek, mint az anorectalis elváltozások, a hosszanti fekélyek, az aftás fekélyek és a macskaköves megjelenés szignifikánsan gyakoribbak a CD-ben szenvedő betegeknél, mint a TB-ben szenvedőknél.
a képalkotás a korábbi szakaszban nem specifikus lehet, és magában foglalhatja a bél görcsét és hipermotilitását. Mivel a colorectalis TB klinikai jellemzői nem specifikusak lehetnek, a betegek általában egy későbbi szakaszban vannak jelen. Tehát a leggyakoribb radiológiai jellemzők a szűkületek jelenléte (16a ábra), majd a colitis és a polipoid elváltozások jellemzői. A perforációk és fistulák formájában jelentkező szövődmények az esetek legfeljebb 18,9% – ában észlelhetők (ábra (16.ábra).16). Különböző állapotok, mint a CD, amebikus colitis, pseudomembranosus és ischaemiás colitis, és malignitás alkotják a TB colitis differenciáldiagnózisát. Tehát a kolorektális TB diagnózisának a gyanú magas indexén kell alapulnia, és kolonoszkópiával irányított biopsziával és a szövetben lévő caseating granulomák kimutatásával kell bizonyítani. A colorectalis TB elváltozásainak többsége az antitubercularis terápiát követően megszűnik, ezért ismételt kolonoszkópia nem szükséges, ha a beteg a kezelés után tünetmentes.
bárium beöntés képek. V: gümőkóros colitis, amely koncentrikus szűkületet mutat a disztális keresztirányú vastagbélben és a léphajlításban. Fistuláris traktus látható a vastagbél májhajlításából, a szomszédos vastagbél fekélyeivel; B: Egy másik gümőkóros vastagbélgyulladásban szenvedő beteg, amely nyálkahártya-rendellenességgel jár, a sigmoid vastagbél fekélyei, amelyeket a disztális sigmoid vastagbél fistulaképződése bonyolít.