La intolerancia ortostática es un tema confuso. Parte de la confusión se origina en la apreciación reciente de las variantes clínicas de la afección, algunas se originan en la comprensión emergente de sus diversas fisiopatologías subyacentes y algunas se originan en su nomenclatura, que parece cambiar al menos cada año.

El término ortostasis significa literalmente estar de pie. La intolerancia ortostática (OI, por sus siglas en inglés) se puede definir como «el desarrollo de síntomas en posición erguida, de pie, que se alivian con la reclinación.»Aunque el uso de un término como intolerancia ortostática implica lógicamente la presencia de signos y síntomas cuando está erguido, las variaciones en el flujo sanguíneo y la regulación de la presión arterial (PA) también se encuentran cuando está en decúbito supino o sentado, pero pueden requerir equipo especial para detectarlas y, por lo tanto, no pueden discernirse fácilmente hasta que se haga evidente el estrés ortostático.

Estar de pie con éxito requiere la interacción del volumen sanguíneo, los factores físicos, neurológicos, humorales y vasculares que compensan los efectos de la acumulación venosa gravitacional. En condiciones normales, las alteraciones humorales agudas tienen poco que ver con la respuesta inicial al estar de pie erguido, pero pueden jugar un papel importante durante la intolerancia ortostática crónica o relativamente tarde durante el estar de pie erguido. Además, los cambios en dichos factores pueden afectar las respuestas tónicas o de reposo y, por lo tanto, pueden influir en la regulación vascular general a través de efectos de fondo.

Si los síntomas se inician en decúbito supino, entonces no hay OI. La OI transitoria se experimenta con frecuencia durante la deshidratación o las enfermedades infecciosas. Los signos y síntomas típicos incluyen: pérdida de conciencia o déficits cognitivos menores (pérdida de memoria, disminución del razonamiento y la concentración); dificultades visuales; mareos; dolor de cabeza; fatiga; aumentos de la presión arterial (hipertensión), disminuciones de la presión arterial (hipotensión); debilidad; náuseas y dolor abdominal; sudoración; temblor e intolerancia al ejercicio. A menos que esté en peligro (por ejemplo, de pie en un acantilado), OI no es letal. Algunos hallazgos de OI, como náuseas y sudoración, se relacionan directamente con la activación autónoma. Sin embargo, la pérdida de conciencia, el mareo severo y la pérdida neurocognitiva se relacionan con la disfunción del sistema nervioso central (SNC) y obligan a la reclinación.

Los síntomas del SNC se producen por un flujo sanguíneo cerebral alterado que tal vez involucre el tronco encefálico. La velocidad del Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) se muestra en la imagen de abajo para dos formas comunes de OI, síncope vasovagal (VVS) y síndrome de taquicardia postural (POTS). La autorregulación cerebral puede verse comprometida como en los vasos sanguíneos y VVS y puede reducirse por hiperventilación y vasoconstricción cerebral hipocapneica. La hiperventilación postural involuntaria, en su mayoría hiperpnea, se observa en todos los pacientes con VVS y en el 50% de los pacientes con TPO en nuestro laboratorio. La actividad de los nervios trigémino, simpático o parasimpático también puede afectar el FBC ortostático.

La disminución del CBFv medida por ultrasonido Doppler transcraneal se produce durante un VVS (panel superior) y en el síndrome de taquicardia postural (POT) (panel inferior). Durante la VVS, el FBC disminuye gradualmente al principio y luego de manera más abrupta a medida que el paciente pierde el conocimiento de forma aguda. En las macetas, el CBF se reduce de manera bastante uniforme; no hay pérdida de conciencia, aunque el aturdimiento es típico.

La intolerancia ortostática no siempre se debe a disfunción autonómica u otra disfunción compensatoria y puede deberse a respuestas inadecuadas de los mecanismos compensatorios a los factores de estrés ambientales. Por ejemplo, una persona deshidratada puede ser incapaz de ponerse de pie sin la hipotensión ortostática resultante, pero no hay disfunción autonómica presente y, por lo tanto, la hipotensión ortostática neurogénica no está presente; en cambio, el sistema autonómico y otros sistemas reguladores no pueden compensar adecuadamente la pérdida de volumen de sangre circulante.

Por otro lado, la OI neurogénica, en la que la vasoconstricción adrenérgica es defectuosa, se asocia con falla autonómica primaria; los pacientes con enfermedades relacionadas no pueden permanecer de pie y tienen anomalías autonómicas detectables en todas las posiciones posturales. Por lo tanto, la OI abarca cualquier afección con insuficiencia de flujo sanguíneo, frecuencia cardíaca y regulación cardiorrespiratoria que se pueda demostrar en posición vertical, pero que también puede tener hallazgos anormales en todas las posiciones. En tales circunstancias, la OI es a menudo la manifestación más obvia de un deterioro más generalizado en la fisiología neurovascular integrativa.

Los diferentes tipos de OI se discuten en las secciones que siguen.

Hipotensión ortostática inicial

La hipotensión ortostática (OH) se define como una reducción sostenida de la PA sistólica >20 mmHg o de la PA diastólica >10 mmHg dentro de los 3 minutos de estar de pie o después de inclinarse de cabeza hacia arriba a ≥60o. hipotensión ortostática (HIO). Esta definición es relativamente reciente y fue elaborada por un grupo de consenso en 2011. Antes de eso, no había una definición consistente de OH. El OH no neurogénico puede ser causado por medicamentos, deshidratación, pérdida de sangre, edad y enfermedades que causan secundariamente hipovolemia aguda o crónica. El OH neurogénico se identifica con fallo autonómico debido a una liberación inadecuada de norepinefrina de las neuronas vasomotoras simpáticas que conduce al fallo vasoconstrictor. El OH neurogénico es raro en los jóvenes, ya que la mayoría de las causas de fallo autonómico se adquieren con la edad, ya sea como primario (p. ej., insuficiencia autónoma pura, FAP) o enfermedad secundaria (diabetes). El fallo autonómico puede ser primario con formas pregangliónicas, postgangliónicas o ambas(por ejemplo, enfermedad de Parkinson) de disfunción simpática. Sin embargo, existen variantes genéticas congénitas como la Disautonomía familiar (síndrome de Riley-Day) y la deficiencia exquisitamente rara de beta-hidroxilasa de dopamina (deficiencia de DBH). El fallo autonómico puede ser autoinmune y puede presentarse con el síndrome de Guillain-Barré postinfeccioso, aunque la disfunción autonómica parece tener poco efecto en el desenlace final. El fallo autonómico se adquiere más comúnmente como un aspecto secundario de una enfermedad sistémica como la diabetes. La denervación cardíaca simpática es un aspecto central de la enfermedad de Parkinson, y puede encontrarse en otras formas de fallo autonómico. La inervación parasimpática cardíaca también es a menudo defectuosa, lo que resulta en una caída constante de la PA con poca taquicardia refleja durante el desafío ortostático, como se muestra en la imagen de abajo.

. La presión arterial (panel superior) disminuye de manera constante durante la postura erguida, mientras que la frecuencia cardíaca (panel inferior) solo aumenta ligeramente.

El OH no neurogénico es relativamente común en los jóvenes. Puede ser causada por medicamentos o hipovolemia (por ejemplo, deshidratación, hemorragia). Es, con mucho, la forma más común de OH en los jóvenes. No hay falla de la función autónoma, sino más bien una compensación incompleta de los estresores no autónomos excesivos.

OH neurogénico (NOH) significa enfermedad autonómica grave. Se identifica con un verdadero fallo vasoconstrictor autonómico debido a la liberación inadecuada de noradrenalina de los nervios simpáticos y la FC puede no aumentar adecuadamente con la bipedestación.

Síndrome de taquicardia postural

El síndrome de taquicardia postural (POT) se define por los síntomas cotidianos de intolerancia ortostática (OI) asociados con taquicardia vertical excesiva, pero no con hipotensión (ver imagen a continuación).

que muestra la frecuencia cardíaca representativa (panel superior) y la presión arterial media (panel inferior de la PAM) durante la inclinación vertical en un paciente con síndrome de taquicardia postural (POT). La frecuencia cardíaca aumenta, mientras que el MAPA se mantiene estable a lo largo de la inclinación en MACETAS.

La taquicardia excesiva en adultos se define por un aumento vertical de la frecuencia cardíaca superior a 30 lpm o a una frecuencia cardíaca superior a 120 lpm. Recuerde que la respuesta normal de FC a la ortostasia es un aumento de FC, mientras que los pacientes con insuficiencia autonómica a menudo no tienen un aumento significativo de FC cuando están erguidos. Se observan incrementos mayores de la frecuencia cardíaca en los jóvenes con MACETAS, lo cual es importante saber para evitar el diagnóstico excesivo. Los síntomas de la OI deben ser concurrentes con la taquicardia excesiva. Sin síntomas, sin ollas. La taquicardia y los síntomas concurrentes se observan muy a menudo durante las pruebas ortostáticas extremadamente prolongadas, que, por lo tanto, deben evitarse si se va a hacer el diagnóstico específico de NOP. Los TPO a menudo se han dividido en subgrupos designados «TPO neuropáticos», en los que se supone que la denervación simpática parcial o la hipoactividad adrenérgica están presentes, y» TPO hiperadrenérgicos», en los que la hiperactividad adrenérgica vertical domina el cuadro.

TARROS neuropáticos

Como se describió originalmente, los TARROS neuropáticos son causados por una disminución de la vasoconstricción adrenérgica simpática en las extremidades inferiores, asociada con una reducción del derrame de norepinefrina en las piernas y una reducción de la vasoconstricción de las extremidades inferiores. A menudo hay un aumento del flujo sanguíneo («flujo alto») en las extremidades inferiores, incluso en decúbito supino. Otra variante neuropática tiene hemodinámica normal de las extremidades inferiores («flujo normal»), pero disminución de la vasoconstricción adrenérgica simpática regional en la circulación esplácnica. Los VASOS neuropáticos pueden representar una neuropatía autoinmune autónoma. Por lo tanto, cuando los pacientes con POT neuropáticos están erguidos, tienen una redistribución de la sangre a la vasculatura dependiente mayor de lo normal, causando taquicardia mediada por barorreflejos y vasoconstricción. La respuesta barorrefleja cardíaca también se embota en MACETAS. La hipovolemia central también puede provocar hiperpnea e hipocapnia en casi el 50% de los pacientes a través de un mecanismo mediado por barorreflejos.

VASOS hiperadrenérgicos

La taquicardia de los VASOS hiperadrenérgicos es causada por un aumento de la potenciación adrenérgica pre-sináptica o post-sináptica. Esto podría incluir actividad simpática central y aumento de la actividad de los nervios simpáticos. Se ha reportado un aumento de la actividad simpática supina, pero no de manera universal. Hasta la fecha, nuestro laboratorio solo ha observado un aumento de la actividad simpática del músculo erguido en un paciente con TPO. Una de las causas de los VASOS hiperadrenérgicos es el aumento de la norepinefrina sináptica. El heterocigoto por deficiencia de transportador de norepinefrina es el primer ejemplo de este mecanismo, pero se ha encontrado como una mutación autosómica en un solo pedigrí. La deficiencia de transportador de noradrenalina (NET), posiblemente epigenética y menos grave, también se ha demostrado recientemente y puede tener una prevalencia más amplia.

Las consideraciones alternativas de mecanismo incluyen la modulación de la sinapsis adrenérgica a través de la síntesis y liberación mejoradas de norepinefrina, y la afinidad post-sináptica mejorada, que puede ser modulada por transmisores locales y humorales. Así, por ejemplo, las acciones recíprocas del óxido nítrico (NO) y de la angiotensina-II, respectivamente, reducen y aumentan la actividad adrenérgica. El papel del NO como neurotransmisor inhibitorio es ahora bien conocido. El NO nitrérgico liberado de los nervios que tienen actividad parasimpática actúa en los sitios pre-sinápticos y post-sinápticos para disminuir la transducción adrenérgica, el proceso por el cual un impulso nervioso simpático causa la contracción del músculo liso vascular. Esto incluye la reducción de la liberación y unión de la noradrenalina de la sinapsis neurovascular, la interferencia con la neurotransmisión postsináptica, la desnaturalización química de la noradrenalina y la regulación descendente de los receptores adrenérgicos.

Por el contrario, los estudios de simpatoexcitación muestran que la angiotensina-II actúa a través de los receptores AT1 para aumentar la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) y nitrógeno dentro del cerebro en las neuronas simpáticas presinápticas y actúa en la periferia donde producen aumento pre y postsináptico de la transducción simpática y regulación ascendente de los receptores adrenérgicos. Además, se facilita la liberación y unión de la noradrenalina, al igual que los efectos de la noradrenalina, en presencia de angiotensina-II. Esto depende críticamente de la formación de ROS, que también disminuye el NO, a menudo desacoplando la óxido nítrico sintasa. Este mecanismo ocurre en una variante de «TARROS hiperadrenérgicos» asociados con taquicardia, palidez, vasoconstricción («flujo bajo») e hipovolemia absoluta incluso en decúbito supino. NO, la renina plasmática y la aldosterona sérica disminuyen, mientras que la angiotensina-II plasmática aumenta por un defecto en la ECA-2.

Síncope postural (síncope vasovagal, OI aguda, desmayo simple)

El síncope (desmayo) se define como «pérdida completa de conciencia debido a hipoperfusión cerebral global transitoria caracterizada por inicio rápido, corta duración y recuperación completa espontánea.»La mayoría de los síncopes son causados por hipotensión sistémica y disminución del flujo sanguíneo cerebral. Es posible que un accidente cerebrovascular se presente de manera similar, aunque nunca se ha reportado en pediatría. El síncope puede ser causado por hipotensión ortostática (OH), que ya se ha discutido. El OH se descarta fácilmente mediante una prueba de pie de 3 minutos (consulte la figura a continuación).

Hipotensión ortostática inmediata (HIO) al ponerse de pie. Hay una disminución de corta duración de la presión arterial (presión arterial-panel superior) y un aumento de la frecuencia cardíaca (FC – panel inferior). La caída de la presión arterial se resuelve en 20 segundos. El paciente experimentó aturdimiento transitorio.

El síncope se divide entre síncope cardiovascular, frecuentemente enfermedad cardiopulmonar arrítmica o estructural, y síncope reflejo o mediado neuralmente. El síncope cardiogénico puede ser potencialmente mortal y tiene un pronóstico precario a menos que se trate la fisiopatología cardíaca. El síncope cardiogénico no es OI porque la reclinación no produce mejoría específica. El síncope reflejo tiene un buen pronóstico. El síncope reflejo incluye el síncope vasovagal y el síncope situacional, incluido el síncope del seno carotídeo, que es esencialmente desconocido para los pediatras. Los síncopes deglución, defecación, micción y tos rara vez se observan en los jóvenes; y las variantes de peinado y estiramiento del cabello en adolescentes son específicas de la adolescencia. Los desmayos durante el ejercicio levantan una «bandera roja» para el síncope cardiogénico y la actividad deportiva adicional debe reducirse hasta que se complete la evaluación cardíaca. Sin embargo, es la causa más común de síncope relacionado con el ejercicio en las VSI jóvenes. El síncope cardiogénico, aunque no suele estar relacionado con la postura, no se puede descartar automáticamente después de un primer desmayo. Por lo tanto, los primeros episodios y los consiguientes previos a la evaluación cardiovascular deben tratarse con urgencia. Si posteriormente se descubre que el desmayo no es cardiogénico, la urgencia se reduce y las maniobras simples a menudo son suficientes para lidiar con las circunstancias de manera aguda. Los cardiólogos a menudo participan en la evaluación temprana del síncope porque las evaluaciones iniciales deben determinar si la afección es de etiología cardíaca o no cardíaca. Las enfermedades cardíacas, cuando se detectan, se tratan específicamente. El síncope cardíaco puede manifestarse por primera vez durante el ejercicio, lo que pone el mayor estrés fisiológico en las circulaciones coronarias, sistémicas y pulmonares y en la función cardíaca general. Síncope relacionado con el ejercicio o síncope con síntomas cardíacos (por ejemplo, taquicardia, dolor en el pecho) indica una búsqueda de enfermedad cardíaca subyacente. Sin embargo, el síncope relacionado con el ejercicio en los jóvenes con mayor frecuencia no es cardiogénico y la fisiología puede parecerse a un simple desmayo.

Sin embargo, incluso cuando la hipotensión neurocardiogénica está involucrada, la fisiopatología y la historia clínica pueden ser más complejas, involucrando cambios en la respiración con disnea y disfunción quimiorrefleja y barorrefleja que podrían sugerir enfermedad cardíaca provocada por el ejercicio. Sin embargo, a pesar del grado relativo de preocupación que acompaña a los desmayos en el atleta joven, la mayoría de estos episodios son de origen no cardiogénico. Sin embargo, esto no debería obviar la necesidad de evaluar a estos pacientes para detectar enfermedades cardíacas potencialmente letales. El síncope cardiogénico está bien descrito en otra parte y no se discute en el presente documento.

El síncope postural y el síncope emocional o fóbico comprenden VVS, el subgrupo más grande dentro de la categoría de síncope reflejo. La pérdida de vasodilatación a nivel regional o de todo el sistema es un elemento en todas las VV, al menos como evento terminal; es posible que no siempre se deba a la pérdida de la actividad del nervio simpático. El síncope postural es una OI aguda y aproximadamente dos tercios de los pacientes son mujeres, mientras que los adolescentes con esta afección tienden a ser altos, delgados y de crecimiento rápido. La pérdida de conciencia a menudo está precedida por un brote de síntomas de OI, en particular mareos, náuseas, sudoración, debilidad y visión borrosa. Tradicionalmente, se creía que el síncope postural se debía a reflejos de un corazón hipercontractilado y con poco relleno análogo al reflejo de Bezold-Jarisch. Se han acumulado pruebas de lo contrario; tal estímulo sería de corta duración. Debido a la descarga de barorreceptores, muy pocos nervios aferentes fueron excitados en los experimentos originales de Oberg y Thoren en el gato moribundo con hemorragia. Las VV pueden ocurrir en un receptor de trasplante denervado ventricular y el corazón no está vacío ni hipercontráctil antes del síncope. Hasta ahora no entendemos completamente la fisiopatología del simple desmayo.

En la variante más común de desmayo postural que ocurre en pacientes jóvenes, el desmayo postural comprende tres etapas (vea la imagen a continuación), que se asemejan mucho a los cambios circulatorios que se encuentran durante la hemorragia.

Frecuencia cardíaca (panel superior) y presión arterial media (panel inferior – PAM) durante la inclinación vertical en un paciente con síncope postural representativo. Los cambios durante la inclinación ocurren en tres etapas: durante la primera etapa (1), después de la hipotensión inicial, la PAM se estabiliza ligeramente más alta que la presión en reposo, mientras que la frecuencia cardíaca aumenta. Durante la segunda etapa (2), la PAM comienza a caer gradualmente, mientras que la frecuencia cardíaca continúa aumentando. Tenga en cuenta que el incremento de la frecuencia cardíaca de decúbito supino a vertical cumple con los criterios de taquicardia para el síndrome de taquicardia postural (POT). Durante la tercera etapa (3), la PAM y luego la frecuencia cardíaca caen abrupta y rápidamente a medida que sobreviene la pérdida de conciencia.

Después de la hipotensión ortostática inicial y la restauración de la homeostasis circulatoria, la PA se estabiliza mientras que la FC aumenta en la etapa 1. La estabilidad de la presión arterial distingue el débil postural del OH verdadero. La presión arterial a menudo exhibe fluctuaciones rítmicas durante esta etapa conocida como «ondas Mayer» con un período aproximado de 10 segundos (0,1 Hz). Periodicidad similar es compartida por las fluctuaciones en la frecuencia cardíaca, la actividad de los nervios simpáticos y la resistencia periférica. Las fluctuaciones son el tiempo de bucle cerrado para la respuesta barorrefleja simpática (es decir, el tiempo que toma la detección y la compensación de los cambios en la presión arterial). Las oscilaciones se acentúan durante las reducciones del volumen sanguíneo central, como ocurre durante la ortostasia. Durante esta etapa, la resistencia periférica total aumenta para mantener la PA frente a un gasto cardíaco reducido (vea la imagen a continuación).

Cambios hemodinámicos y neurovasculares durante la inclinación vertical en un voluntario sano representativo. El panel izquierdo muestra de arriba a abajo: presión arterial, actividad del nervio simpático muscular (ANSM) del nervio peroneo, frecuencia cardíaca (FC) y gasto cardíaco. El panel derecho se muestra de arriba a abajo: resistencia periférica total (TPR), velocidad de flujo sanguíneo cerebral (CBFv) por ultrasonido Doppler transcraneal, volumen de ictus y un índice vagal calculado a partir del componente de arritmia sinusal respiratoria del espectro de frecuencia de variabilidad de la FC. Durante la inclinación vertical a 275 segundos (s), las presiones sistólica, diastólica y arterial aumentan ligeramente, mientras que la presión del pulso disminuye con una disminución en el volumen del accidente cerebrovascular de aproximadamente un 40%. La FC aumenta, de modo que el gasto cardíaco solo disminuye en un 20% debido al aumento de la FC, mientras que el VFC disminuye en un 5-10%. Tanto la resistencia vascular periférica total como la actividad del nervio simpático muscular aumentan, mientras que el índice vagal disminuye, reflejando, respectivamente, la activación simpática y la retirada parasimpática.

Durante la etapa 2, la PA disminuye lentamente a medida que el barorreflejo aumenta aún más la FC. La disminución de la PA se relaciona con mayor frecuencia con la disminución del gasto cardíaco, a pesar de que la actividad simpática y la resistencia arterial periférica se mantienen. A partir de entonces, la resistencia y las oscilaciones de presión disminuyen a pesar de la simpatoexcitación sostenida. La hiperpnea y la hipocapnia se presentan en esta etapa en la mayoría de los pacientes. En algunos pacientes, el estadio 2 se abrevia. Esto es especialmente cierto para los pacientes con síncope convulsivo en los que los episodios ocurren abruptamente en asociación con asistolia.

El síncope convulsivo o asistólico (ver la imagen de abajo) se distingue de la epilepsia por la disminución de la actividad del electroencefalograma en el primero y por la resolución casi inmediata de la postura opistotónica por recostación. A pesar de las apariencias, los desmayos asistólicos no son cardiogénicos, sino mediados por reflejos y son una forma relativamente poco común de desmayos vasovagales simples que también se pueden encontrar en desmayos fóbicos.

Un desmayo asistólico. Electrocardiograma (panel superior) y presión arterial (PA) (panel inferior) en un paciente que experimentó una asistolia durante el desmayo. Esto es episódico, relativamente infrecuente y no está relacionado con la enfermedad del nódulo sinusal intrínseco. Los desmayos asistólicos se asocian con posturas opistotónicas y a veces se conocen como síncope convulsivo.

Se han propuesto varios mecanismos para las VV en algunos pacientes. Los pacientes con VVS con disminución de la PA en reposo presentaron reducción de la síntesis de tirosina hidroxilasa y NE, y un grupo de normotensos presentó exceso de NET. También se ha demostrado un déficit selectivo de vasoconstricción esplácnica y venoconstricción. Los síntomas prodrómicos de la OI comienzan durante la etapa 2 y, por lo tanto, los médicos podrían considerar un diagnóstico de TPO en el laboratorio. La historia clínica ofrece la mejor manera de distinguir a los pacientes con desmayos episódicos agudos con períodos largos sin síntomas (síncope postural) de los TPO, en los que los síntomas están crónicamente presentes; De hecho, el prodromo del desmayo simple y los signos y síntomas de los TPO son similares porque pueden tener una fisiopatología inicial similar: reducción excesiva del volumen sanguíneo central que resulta en taquicardia refleja. Generalmente no se observan desmayos posturales, correspondientes a pacientes con TARPS hiperadrenérgicos pálidos y vasoconstrictos. En nuestra experiencia, en su mayor parte, los pacientes con TPO tienen síntomas diarios pero no se desmayan, mientras que los pacientes con síncope tienen desmayos episódicos pero no síntomas diarios. Esta distinción se ha vuelto menos clara con el tiempo. Por lo tanto, algunos pacientes con OI crónica (POT) se desmayan, y algunos desmayos episódicos también tienen síntomas diarios subyacentes de OI. Sin embargo, el desmayo de los pacientes con TPO en el laboratorio debe considerarse con cautela y no puede, por sí solo, considerarse una prueba de desmayos en el mundo real. Una historia clínica» real » compatible con desmayos es obligatoria.

En la última etapa, la etapa 3, el FCB, la PA y la FC caen rápidamente en ese orden, desafiando aparentemente la causalidad BP-FCB. Efectos similares se observan a menudo en sistemas no lineales de todo tipo cuando una señal externa suficientemente fuerte atrapa señales vinculadas. Así, trabajos recientes muestran que los brazos eferentes, tanto cardiovagales como simpáticos barorreflejos, se deterioran antes del desmayo y las ondas Mayer desaparecen. De manera similar, la autorregulación cerebral se ve afectada con el arrastre de FCB, PA y FC por una señal extrínseca, que puede ser respiración hiperpneica. Todavía no se sabe por qué se pierde la integridad barorrefleja, pero esto resulta en relaciones funcionales PA-FC y PA-ANSM anormales, de modo que la FC, la PA y la actividad del nervio simpático disminuyen, lo que resulta en bradicardia, hipotensión y silencio simpático. El desmayo se asocia con una vasodilatación sistémica marcada, mientras que el FCB cae con la disminución de la PA. El trabajo reciente desafía la necesidad del silencio comprensivo como el precipitante de la potencial final. Mientras que la vasodilatación siempre ocurre, el barorreflejo simpático puede fallar con o sin silencio simpático debido a una pérdida de la relación funcional entre la presión arterial y la activación simpática. La pérdida de conexiones funcionales entre la presión arterial y la actividad del nervio simpático, pero no la frecuencia cardíaca, ocurre en pacientes con síncope vasodepresor donde ocurre la vasodilatación sin bradicardia. Si bien hay una pérdida del barorreflejo eferente simpático que causa una pérdida progresiva de la vasoconstricción compensatoria, el barorreflejo cardiovagal permanece intacto.

Los TPO y el síncope postural se asocian con hiperventilación hiperpneica. La hiperpnea y la hipocapnia resultante preceden a la inconsciencia en prácticamente todos los pacientes con síncope vasovagal. La hipotensión y la bradicardia podrían explicarse por el reflejo de estiramiento pulmonar sin restricciones por efectos compensatorios barorreflejos. La causa de la hiperpnea no está clara, pero puede estar relacionada con el brazo eferente ventilatorio del barorreflejo arterial. Hallazgos similares de hiperpnea se encuentran en aproximadamente el 50% de los pacientes con TPO con hipovolemia central que no se desmayan.

Síncope muy frecuente o extremadamente prolongado puede indicar síncope psicogénico o respuestas de conversión. Estos se distinguen fácilmente del síncope verdadero en el laboratorio porque no hay hipotensión ni FBC reducido, pero los ataques pueden ser reales para el paciente. Algunos pacientes pueden haber tenido VVS bonafide intercaladas con episodios psicogénicos más frecuentes como respuestas aprendidas o condicionadas. Una escuela de pensamiento sugiere que tales pacientes en realidad experimentan los síntomas de la VVS verdadera sin los signos.

La intolerancia ortostática es común, pero a menudo se malinterpreta. La investigación de la afección es un campo evolutivo del estudio fisiológico integrador. La VV postural se identifica con intolerancia ortostática aguda. A pesar de su ubicuidad, los científicos aún no entienden por qué algunas personas se desmayan. Las macetas se identifican con intolerancia ortostática crónica. Sin embargo, los TPO siguen siendo una entidad heterogénea, probablemente de etiologías variadas. Hasta que se logre una mejor comprensión, el tratamiento sigue siendo más conjeturas que ciencia.