Originariamente pubblicato nel gennaio 2018 da ricercatori dell’Università della California, San Francisco. Nel 2021 è stato aggiornato da Paul MacDowell, PharmD, BCPS, Ann Cabri, PharmD e Michaela Davis, MSN, RN, CNS. I primer PSNet vengono regolarmente rivisti e aggiornati per garantire che riflettano la ricerca e la pratica attuali nel campo della sicurezza del paziente.

Background

Gli errori dei farmaci sono stati un obiettivo chiave per migliorare la sicurezza poiché i rapporti di Bates e colleghi negli 1990 hanno caratterizzato la frequenza degli eventi avversi dei farmaci (ADE) e la relazione tra errori dei farmaci e ADE nei pazienti ospedalizzati. Come descritto in primer correlati su errori di farmaci ed eventi avversi di farmaci e sul ruolo del farmacista nella sicurezza dei farmaci, il processo di uso del farmaco è altamente complesso con molti passaggi e punti di rischio per errore. Questo primer si concentrerà su errori di somministrazione di farmaci infermiere-correlati.

Gli errori di somministrazione del farmaco sono in genere considerati come un fallimento in uno dei cinque “diritti” di somministrazione del farmaco (paziente giusto, farmaco, tempo, dose e via). Questi cinque “diritti” sono stati storicamente incorporati nel curriculum infermieristico come i processi standard per garantire la somministrazione di farmaci sicuri. La letteratura recente, tuttavia, ha sottolineato che la somministrazione di farmaci fa parte di un complesso processo di utilizzo di farmaci, in cui un team di assistenza multidisciplinare lavora insieme per garantire la consegna delle cure centrate sul paziente. Come tale, è stato sottolineato che i cinque “diritti” non garantiscono la sicurezza dell’amministrazione come un processo autonomo. Pertanto, sono stati proposti quattro ulteriori “diritti” per includere la documentazione dei diritti, l’azione/ragione, la forma e la risposta.1 Man mano che i moderni sistemi sanitari continuano ad evolversi, l’enfasi sulla progettazione del sistema (ovvero la tecnologia & flussi di lavoro clinici) è diventata una priorità per integrare il processo di somministrazione del farmaco. Le cause correlate al sistema di errori di somministrazione del farmaco possono includere formazione inadeguata, distrattori, processi contorti e configurazione errata del sistema.2

Nonostante gli sforzi di riduzione degli errori attraverso l’implementazione di nuove tecnologie e processi di razionalizzazione, gli errori di somministrazione dei farmaci rimangono prevalenti. In una revisione di 91 studi di osservazione diretta di errori di farmaci negli ospedali e nelle strutture di assistenza a lungo termine, i ricercatori hanno stimato tassi di errore mediani dell ‘ 8% -25% durante la somministrazione del farmaco. La somministrazione endovenosa ha avuto un tasso di errore più elevato, con un tasso mediano stimato (compresi gli errori di temporizzazione) compreso tra il 48% e il 53%.

Una percentuale sostanziale di errori di somministrazione del farmaco si verifica nei bambini ospedalizzati. Ciò è in gran parte dovuto alla complessità del dosaggio pediatrico basato sul peso, che comprende le dosi del farmaco basate sui calcoli dal peso e talvolta dall’altezza. La variabilità dei pesi utilizzati per il calcolo può aumentare gli errori di dose del farmaco.6 Data questa variabilità, la preparazione della dose è unicamente impegnativa nelle popolazioni pediatriche, il che aumenta il rischio di somministrazione errata della dose.

Al di fuori dell’ambiente ospedaliero, i pazienti e gli operatori sanitari sono anche ad alto rischio di commettere errori. Gli errori in casa sono segnalati per verificarsi a tassi tra 2-33%. Dose sbagliata, dosi mancanti e farmaci sbagliati sono gli errori di somministrazione più comunemente riportati. I fattori che contribuiscono all’errore del paziente e del caregiver includono scarsa alfabetizzazione sanitaria, scarsa comunicazione tra fornitore e paziente, assenza di alfabetizzazione sanitaria e precauzioni universali nella clinica ambulatoriale.

Prevenzione

Entrambe le strategie low – e high-tech sono stati progettati per garantire la somministrazione di farmaci sicuri e allinearsi con i nove diritti di somministrazione di farmaci. Molte strategie low-tech supportano tutti e nove i diritti, incluso l’uso di strategie di comunicazione standardizzate e flussi di lavoro di doppio controllo indipendenti.

Soluzioni low-tech

Comunicazione standardizzata: Gli standard di comunicazione del sistema sanitario sono utilizzati per garantire il farmaco giusto. Tall man lettering viene utilizzato in varie cartelle cliniche elettroniche (EHRs), etichettatura dei prodotti e risorse informative sui farmaci per avvisare i lettori di “assomigliare, suonare allo stesso modo” nomi di farmaci. Inoltre, le abbreviazioni standard e le convenzioni numeriche sono raccomandate dalla Commissione mista.3 L’elenco “non usare” comprende norme generali per l’espressione delle dosi numeriche. Da notare, i decimali iniziali e finali (cioè 0,2 mg e 2,0 mg) sono scoraggiati a causa del potenziale di lettura errata (cioè 20 mg).3

Educazione del paziente: per mitigare il rischio di errore in casa, è importante che gli operatori sanitari utilizzino strategie di comunicazione chiare e forniscano regolarmente istruzione ai pazienti, specialmente quando i regimi terapeutici vengono modificati.4 A related primer on health literacy delinea alcune delle difficoltà che i pazienti e i membri della famiglia incontrano nella comprensione dei loro regimi di farmaci, così come gli interventi per migliorare la comunicazione e la comprensione.

L’educazione del paziente è un componente fondamentale della gestione dei farmaci, in particolare con farmaci ad alto rischio come la terapia anticoagulante. I pazienti sono istruiti regolarmente per garantire la comprensione dell’indicazione per la terapia, dei risultati previsti e dei segni e sintomi di eventi avversi. Per aiutare a mitigare gli errori di dose errati, i colori delle compresse di warfarin sono standardizzati per la loro forza in tutti i produttori. I pazienti sono spesso invitati a ricontrollare il loro colore tablet su come ottenere una nuova ricarica prescrizione. Se la prescrizione non è cambiata, il colore della compressa non dovrebbe neanche.

Ottimizzazione del flusso di lavoro infermieristico per ridurre al minimo il potenziale di errore: nelle impostazioni sanitarie, i distrattori durante il processo di somministrazione del farmaco sono comuni e associati a un aumento del rischio e della gravità degli errori. Ridurre al minimo le interruzioni durante la somministrazione di farmaci e aumentare i controlli di sicurezza attraverso flussi di lavoro standardizzati sono strategie chiave per facilitare l’amministrazione sicura. Ci sono molte sfide associate a una vera zona priva di distrazioni; uno studio di valutazione della fattibilità di un pacchetto” non interrompere ” ha rilevato che era moderatamente efficace ma aveva un’accettabilità e una sostenibilità limitate. Le aree di somministrazione di farmaci ad alto rischio aumentato, come l’unità di terapia intensiva o il dipartimento di emergenza, possono aver ridotto la conformità con le zone non interrotte a causa dei flussi di lavoro e della frequenza dei passaggi di farmaci e degli eventi di titolazione. I sistemi sanitari dovrebbero identificare l’area in cui si verifica la preparazione della somministrazione di farmaci da parte degli infermieri per garantire che siano presenti interruzioni minime (ad es.

Inoltre, strategie come i doppi controlli indipendenti fanno parte dell’ottimizzazione della sicurezza dei farmaci attraverso i flussi di lavoro infermieristici. L’Institute for Safe Medication Practices (ISMP) raccomanda anche l’uso giudizioso di doppi controlli indipendenti che coinvolgono due infermieri diversi per intercettare gli errori prima della somministrazione con farmaci chiave ad alta allerta.4 I processi di doppio controllo comportano una valutazione completamente indipendente da parte di un secondo infermiere prima della somministrazione. Ricerca di Campbell et al. suggerisce che il 93% degli errori può essere rilevato attraverso questo flusso di lavoro, ma solo se eseguito come un vero doppio controllo indipendente. A causa del carico di tempo aggiuntivo aggiunto al carico di lavoro infermieristico esistente, questi doppi controlli dovrebbero essere strategicamente mirati ai farmaci e ai processi a più alto rischio. I doppi controlli indipendenti dovrebbero includere “camminare” o tracciare le linee di infusione dalla pompa di infusione all’accesso vascolare per garantire che il farmaco previsto sia collegato e infuso.

Alcuni farmaci sono disponibili in un formato specifico per garantire il corretto percorso viene utilizzato durante la somministrazione. Ad esempio, l’iniettore automatico di epinefrina (EpiPen) per il trattamento dell’anafilassi è fornito in una penna pronta per l’uso. Questo dispositivo, utilizzato per l’iniezione intramuscolare in caso di emergenza, non si collega a una linea endovenosa (IV), impedendo così la somministrazione non intenzionale attraverso la via endovenosa. Allo stesso modo, i connettori Enfit e le siringhe per tubo orale/g-tube/NG aiutano a prevenire il collegamento involontario e la somministrazione di farmaci orali in una linea endovenosa.

Un altro strumento educativo cruciale per i sistemi sanitari è l’uso di controlli di passaggio di farmaci o cicli di sicurezza dei farmaci. Queste sessioni che coinvolgono i manager di un’istituzione e gli esperti clinici servono come metodo per convalidare la corretta pratica individuale e servono come un’opportunità per fornire un’istruzione “just in time”. Gli audit del processo di amministrazione non solo convalidano l’aderenza ai protocolli, ma possono evidenziare i processi di sistema che potrebbero richiedere miglioramenti per facilitare la conformità degli infermieri.

Concentrarsi su agenti ad alto rischio: Alcune classi di farmaci hanno una maggiore probabilità di provocare danni al paziente quando coinvolti in un errore di somministrazione. Esempi di questi farmaci” high alert ” includono anticoagulanti, insuline, oppioidi e agenti chemioterapici. L’ISMP raccomanda un approccio multipronged per mitigare il rischio con l’uso di questi agenti. Le strategie per mitigare il potenziale di un errore di amministrazione includono la prescrizione protocolizzata, l’istruzione semplificata, la documentazione solida e l’uso di pratiche di amministrazione standardizzate come la doppia verifica dell’infermiere al capezzale. I sistemi sanitari sono incoraggiati a sviluppare linee guida solide per l’uso di questi agenti.

Etichettatura standardizzata, requisiti di archiviazione chiari e varie strategie di supporto alle decisioni cliniche vengono utilizzate per garantire una corretta selezione e tecnica di somministrazione dei farmaci. L’aspetto del farmaco stesso può servire come una preziosa salvaguardia. Ad esempio, un tipo di collirio (prostaglandine) ha un tappo turchese sulla bottiglia, in tutti i produttori, mentre un altro tipo completamente diverso di collirio ha un tappo rosa (steroidi). Questa caratteristica distintiva può essere utile sia per gli operatori sanitari che per i pazienti, soprattutto in considerazione del fatto che i pazienti ipovedenti usano frequentemente queste gocce. Tecniche simili sono impiegate con l’etichettatura istituzionale. Se un farmaco viene fornito in modo coerente con l’etichettatura specifica, questo può anche ridurre l’errore. I kit di emergenza preparati in farmacia utilizzano spesso etichette e istruzioni standardizzate per questo motivo. Garantire che alcuni farmaci siano forniti solo in un “kit di farmacia” è una strategia per aiutare a standardizzare il processo e ridurre le opportunità di errore durante la somministrazione.

Soluzioni high-tech

Le soluzioni high-tech comunemente implementate all’interno dei sistemi sanitari includono: scansione del codice a barre del farmaco per garantire il farmaco giusto, fasce del braccio dei pazienti per confermare il farmaco giusto e il paziente giusto e pompe di infusione intelligenti per la somministrazione ENDOVENOSA per confermare la giusta velocità di somministrazione (un derivato della giusta dose e percorso) con tecnologia che inibisce l’eccesso e il sottodosaggio di gocciolamenti titolabili durante la programmazione

Somministrazione di farmaci con codice a barre: Se utilizzata in modo appropriato, la tecnologia BCMA (Barcode Medication Administration) riduce gli errori nelle impostazioni del sistema sanitario utilizzando l’etichettatura con codici a barre di pazienti, farmaci e cartelle cliniche per collegare elettronicamente la giusta dose del farmaco giusto al paziente giusto al momento giusto. Uno studio sugli errori di farmaci non cronometrati in un sistema con tecnologia completa di codice a barre/amministrazione medica elettronica ha rilevato una riduzione del 41% degli errori e una diminuzione del 51% nei potenziali eventi avversi del farmaco. Anche gli errori di temporizzazione sono stati ridotti del 27% in questo studio. Tuttavia, BCMA è soggetto a una serie di problemi di usabilità e soluzioni alternative che possono degradare la sua efficacia nella pratica. Gli utenti possono incontrare blocchi nel flusso di lavoro BCMA, ad esempio, quando la fascia del braccio del paziente non è leggibile, il farmaco non è etichettato o non nel sistema o i malfunzionamenti delle apparecchiature di scansione. Uno studio olandese che utilizza l’osservazione diretta in quattro ospedali ha rilevato che gli infermieri hanno utilizzato soluzioni alternative per risolvere i blocchi del flusso di lavoro BCMA in più di due terzi delle amministrazioni di farmaci e le soluzioni alternative sono state associate a un rischio triplicato di errore farmacologico.

Pompe per infusione intelligenti: L’uso di pompe per infusione intelligenti, o pompe per infusione con software di riduzione degli errori di dose (DERS), è aumentato notevolmente negli ultimi anni. Secondo un sondaggio del 2017, l ‘ 88% degli ospedali negli Stati Uniti ha utilizzato pompe per infusione intelligenti. Sebbene le pompe intelligenti offrano numerosi vantaggi in termini di sicurezza, sono anche soggette a problemi di implementazione e fattori umani, come interfacce utente difficili e requisiti di programmazione complessi che creano opportunità per errori gravi. L’uso della libreria di farmaci per garantire una programmazione accurata della pompa è un passaggio chiave del flusso di lavoro; non utilizzare la libreria di farmaci come previsto può negare i vantaggi della tecnologia smart pump. L’evidenza suggerisce un uso variabile della libreria di farmaci come previsto; uno studio ha notato un uso che va dal 62% al 98%.

Data la complessità della programmazione manuale della pompa, i progressi tecnologici consentono l’interoperabilità della pompa intelligente con l’EHR, che consente di precompilare lo schermo della pompa per infusione intelligente con le informazioni dell’EHR. Con un sistema interconnesso di pompe intelligenti prepopolate, potrebbero essere necessarie risorse aggiuntive per mantenere il sistema funzionante al meglio. Le sfide includono mantenere i DER nella smart pump allineati con la maggior parte delle pratiche ospedaliere attuali, garantendo la standardizzazione tra aree e dispositivi di assistenza, la raccolta dei dati e il miglioramento continuo della qualità.

Alcune nuove tecnologie supportano il caregiver nella valutazione della corretta risposta del paziente a un farmaco. Ad esempio, alcune pompe per analgesia controllate dal paziente (PCAs) possono essere collegate a un monitor End Tidal CO2. Se viene rilevata una ritenzione di CO2, al di sopra di una soglia impostata, ciò può indicare una sedazione eccessiva e una depressione respiratoria. Sulla base di questo trigger, la pompa può interrompere l’infusione di PCA, il che può, a sua volta, ridurre la possibilità di un ulteriore declino respiratorio. Anche se questo è uno strumento utile, la valutazione manuale della risposta del paziente per la terapia farmacologica rimane ancora della massima importanza.

Contesto attuale

Le fasi del percorso farmacologico sono complesse e interconnesse. Il settore sanitario utilizza una serie di strategie low-tech e high-tech per mitigare il rischio di errori di somministrazione di farmaci. Sicurezza progressi richiedono un approccio globale, sistemi di approccio che considera tutti gli aspetti di farmaco-utilizzare il processo di un approccio multidisciplinare, con ingresso dalla clinica specialisti, infermieri, medici, farmacisti), l’informatica & specialisti di automazione, sicurezza & regolamentazione esperti, pazienti e familiari.

Paolo MacDowell, PharmD, BCPS
Dipartimento di Servizi di Farmacia
UC Davis per la Salute

Ann Cabri, PharmD
Dipartimento di Servizi di Farmacia
UC Davis per la Salute

Michaela Davis, MSN, RN, SNC
Studente di Dottorato
Betty Irene Moore School of Nursing
UC Davis

1. Elliott M, Liu Y. nove i diritti di somministrazione dei farmaci: una panoramica. Fr. J Nurs. 2010;19(5):300-305. doi:10.12968 / bjon.2010.19.5.47064.
2. Consiglio Nazionale di coordinamento per la segnalazione di errori medici. “Tassonomia degli errori dei farmaci”. Disponibile all’indirizzo: https://www.nccmerp.org/taxonomy-medication-errors-now-available. Accesso a dicembre 2020.
3. La Commissione mista. Elenco ufficiale “Non usare”. Disponibile all’indirizzo: https://www.jointcommission.org/-/media/tjc/documents/resources/patient-safety-topics/do_not_use_list_6_28_19.pdf. Accesso a dicembre 2020.
4. Fornire strategie per fornire un’educazione efficace del paziente. Approfondimenti degli esperti. Wolters Kluwer. https://www.wolterskluwer.com/en/expert-insights/5-strategies-for-providing-effective-patient-education. Accesso a febbraio 2021.
5. Campbell GM, Facchinetti NJ. Utilizzo di grafici di controllo di processo per monitorare gli errori di erogazione e controllo. Am J Salute Syst Pharm. 1998;55(9):946-952. doi: 10.1093/ajhp/55.9.946
6. Gonzales, K. Errori di somministrazione di farmaci e la popolazione pediatrica: Una ricerca sistemica della letteratura. Rivista di infermieristica pediatrica. 2010; 25(6): 555-565.