Flusso venoso portale epatofugale: Da normale a patologico
A B S T R A C T
Segmentale o diffuso, un flusso sanguigno epatofugale è quasi sempre patologico. Nel corso degli anni, l’ecografia Doppler ha mantenuto la sua posizione come una delle tecniche di imaging più accessibili e fisiologiche per valutare la direzione del flusso sanguigno portale. Il rilevamento di un flusso inverso è importante in quanto può modificare la cura e l’esito del paziente.
Parole chiave
Fegato, epatofugale, epatopetale, vena porta principale
Introduzione
Il fegato è uno degli organi più vascolarizzati del corpo umano. Si stima che il 10-15% del volume totale del sangue del corpo sia contenuto nel fegato. La sua alimentazione vascolare è doppia con circa il 30% del sangue arterioso e il 70% del sangue venoso. Sebbene ci siano molte varianti, l’afflusso arterioso (arteria epatica) di solito deriva dal tronco celiaco e fornisce sangue ossigenato. L’afflusso venoso (vena porta) fornisce al fegato sangue deossigenato drenato dalle vene mesenteriche superiori e inferiori, dalla vena splenica, dalla vena gastrica sinistra e dalla vena cistica (Figura 1a). I bloods ossigenati e deossigenati si mescolano nelle sinusoidi epatiche e quindi vengono drenati nelle vene epatiche e nella vena cava inferiore verso la circolazione sistemica di deflusso.
Il termine “hepatopetal” è usato per descrivere un flusso di sangue che è diretto verso il fegato mentre il termine “hepatofugal” significa che il flusso di sangue è diretto lontano dal fegato. Nella normale circolazione venosa portale, il flusso sanguigno è epatopetale ed è diretto dal tratto gastrointestinale, dalla milza e dal pancreas verso il fegato (Figura 1b). Con poche eccezioni, un flusso epatofugale nel sistema venoso portale è sempre patologico. La direzione del flusso sanguigno è meglio dimostrata con l’uso dell’ecografia Doppler che è una valutazione rapida, non invasiva e fisiologica. Tuttavia, può anche essere valutato con tecniche più invasive come l’angiografia. Un normale flusso sanguigno portale all’ecografia Doppler è laminare (Figura 1c). Lievi ondulazioni legate ai movimenti respiratori e ai battiti cardiaci sono normali e frequentemente osservate nei pazienti più giovani (Figura 1d). La velocità media media del tempo varia tra 20 cm / s e 40 cm/s nella vena porta principale (MPV). Il rilevamento di un flusso portale epatofugale è importante in quanto è stato dimostrato che è associato a un esito clinico più povero dopo il trapianto di fegato e a un tasso di sopravvivenza complessivo ridotto nei pazienti cirrotici.
I Flusso epatofugale normale
Ci sono solo alcune rare situazioni in cui un flusso portale segmentale invertito può essere osservato e considerato normale. Il primo si trova quando un paziente trapiantato di fegato ha ricevuto un grande innesto per le sue dimensioni corporee. In tale situazione, quando il paziente è in posizione decubito dorsale, una vena porta sinistra epatofugale può essere osservata su ecografia Doppler. Quando il paziente viene girato sul lato sinistro, la posizione del fegato si sposta verso il centro e l’emodinamica cambia. La resistenza vascolare della vena porta sinistra diminuisce e il flusso sanguigno precedentemente epatofugale diventa epatopetale (Figura 2).
La seconda situazione in cui è considerato normale trovare un flusso portale epatofugale segmentale è nei pazienti con uno shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS). Inoltre, è stato dimostrato che un flusso epatopetale è altamente predittivo di uno shunt disfunzionale, specialmente se la precedente ecografia Doppler riportava un flusso epatofugale. Lo scopo di un TIPS è quello di ottenere la decompressione portale bypassando il fegato e la sua alta resistenza vascolare patologica. Avendo creato un percorso alternativo di deflusso a bassa resistenza, il flusso portale intraepatico verrà deviato, anche se significa invertire, per trovare la sua strada verso la vena epatica e la circolazione sistemica. Nell’ecografia Doppler, si dovrebbe prevedere di trovare una velocità più elevata nel MPV (> 40 cm/s), una velocità sistolica di picco > 50 cm/s nelle PUNTE e almeno una vena porta principale epatofugale a seconda della topografia delle PUNTE (figura 3).
Figura 1: Anatomia normale e risultati degli ultrasuoni Doppler. a) figura di una visione anteriore dell’alimentazione vascolare arteriosa e venosa del fegato, b) figura della normale circolazione venosa portale epatopetale, c) Immagine ad ultrasuoni Doppler di una normale vena porta principale epatopetale laminare e d) Immagine ad ultrasuoni doppler di lievi ondulazioni legate ai movimenti respiratori e al battito cardiaco in un giovane paziente. Notare la lesione iperecogena del lobo destro (emangioma).
Figura 2: Paziente trapiantato di fegato. Vista inferiore del fegato con modificazioni della resistenza vascolare dal decubito dorsale al decubito laterale sinistro.
II Flusso epatofugale patologico
Come accennato prima, con poche eccezioni, un flusso retrogrado nel sistema venoso portale è sempre patologico. Descriveremo le diverse cause di un flusso epatofugale dividendole in due gruppi. Il primo gruppo descriverà l’inversione focale o segmentale mentre il secondo gruppo discuterà l’inversione diffusa del flusso del portale.
Figura 3: SUGGERIMENTI. a) Immagine a ultrasuoni in modalità B, b) Immagine a ultrasuoni Doppler di a PUNTE con flusso sanguigno epatofugale intra epatico segmentale e artefatto di aliasing dall’alta velocità nelle PUNTE e c) velocità sistolica di picco normale >50 cm/s nelle PUNTE.
III Inversione portale segmentale
Il flusso sanguigno epatofugale intra epatico può essere trovato sia nel lobo epatico destro che in quello sinistro. Il cambiamento focale nella direzione del flusso sanguigno è un indicatore di un processo regionale loco che influenza la resistenza vascolare del fegato.
IV Shunt Artero-portale
Gli shunt Artero-portale (APS) consistono in una connessione anomala tra un’arteria di alimentazione ad alta pressione e una vena di drenaggio a bassa pressione. Questi shunt possono essere tumorali, ad esempio in un epatocarcinoma (Figura 4a) o in una metastasi epatica in cui risultano dall’invasione tumorale o dalla compressione tumorale della vena epatica, o non tumorali, ad esempio dopo un trauma o una biopsia epatica in un paziente trapiantato.
Figura 4: Inversione del portale segmentale. a) figura e immagine ecografica Doppler di un epatocarcinoma in un fegato cirrotico con vena drenante epatofugale, b) figura e immagine ecografica B-mode di una trombosi venosa epatica e c) Immagine ecografica Doppler in un caso di sindrome di Budd Chiari. Si noti la piccola dimensione del fegato destro, la vena porta principale epatofugale e l’ascite.
V Trapianto di fegato – trombosi venosa epatica
La trombosi venosa epatica è rara e rappresenta solo circa il 5% delle complicanze vascolari nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato. Sebbene raro, ostruzioni della vena possono insorgere nel periodo postoperatorio o come complicazione ritardata legata al tessuto cicatriziale. Questa entità deve essere tenuta presente durante l’esecuzione dell’ecografia Doppler in quanto potrebbe, se non trattata, portare al fallimento dell’innesto (Figura 4b).
VI Sindrome di Budd Chiari
Nella sindrome di Budd Chiari, l’ostruzione del deflusso è anche correlata alla trombosi delle vene epatiche o alla porzione terminale della vena cava inferiore . Queste ostruzioni derivano da un trombo cruorico o da un’estensione endovascolare tumorale. I risultati degli ultrasuoni dipendono dal numero di vene coinvolte e dalla rapidità di insorgenza. Quando l’ostruzione si trova in una singola posizione, l’ecografia Doppler mostra un’inversione della vena portale segmentale mentre quando l’ostruzione è diffusa, l’ecografia mostra segni di ipertensione portale con un’inversione di flusso portale diffusa (Figura 4c). Oltre ad un flusso ematico epatofugale, l’ecografia Doppler può dimostrare l’assenza di flusso sanguigno nelle vene epatiche, shunt epatici veno-venosi e ipertrofia del lobo caudato e della sua vena drenante (l’unico segmento epatico drenante direttamente nella vena cava inferiore).
VII Inversione portale diffusa
Il flusso sanguigno epatofugo diffuso è in un indicatore di ipertensione portale. La causa più frequente è la cirrosi epatica, ma altre eziologie come l’insufficienza cardiaca congestizia e l’insufficienza epatica acuta possono essere responsabili degli stessi risultati ecografici.
Figura 5: Inversione diffusa del portale. a) Immagine ad ultrasuoni Doppler del flusso sanguigno epatofugo diffuso nella cirrosi epatica allo stadio terminale, b) figura di un fegato cirrotico, c) Immagine ad ultrasuoni Doppler di insufficienza cardiaca congestizia lieve e b) Immagine ad ultrasuoni Doppler di insufficienza cardiaca congestizia allo stadio terminale.
VIII Cirrosi e ipertensione portale
Il flusso portale non diretto nei pazienti cirrotici è un segno di ipertensione portale avanzata e compromissione avanzata della funzionalità epatica . Questi pazienti hanno un tasso di sopravvivenza significativamente più basso rispetto a quelli con un flusso portale in avanti . Il meccanismo può essere spiegato con l’alterazione del parenchima, lo sviluppo della fibrosi, l’aumento della resistenza epatica vascolare e lo sviluppo sia dell’ostruzione della vena epatica piccola che degli shunt artero-portale diffusi (Figura 5a, 5b) . Nelle prime fasi della cirrosi, la velocità sistolica di picco scende sotto i 20 cm / s nel MPV. Con il tempo, e in correlazione con la progressione della malattia e il punteggio Child-Plug, la velocità scende ulteriormente (
IX Insufficienza cardiaca congestizia con rigurgito tricuspide
Il meccanismo nei pazienti con insufficienza cardiaca è diverso. Infatti, nei pazienti cirrotici, l’aumento della resistenza vascolare si trova all’interno del fegato. Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, l’aumento della resistenza vascolare si trova sul tratto di deflusso del fegato: le vene epatiche e la vena cava inferiore. Nell’ecografia Doppler, il flusso sanguigno portale mostra ondulazioni che provengono dalla trasmissione dei battiti cardiaci (Figura 5c, 5d).
X Insufficienza epatica acuta
L’insufficienza epatica fulminante è caratterizzata da una lesione epatica acuta in assenza di una malattia epatica cronica sottostante. Ci sono molte cause che possono portare a insufficienza epatica acuta e la diagnosi non è sempre evidente. All’ecografia Doppler in tempo reale, è possibile trovare un MPV epatofugo, una diminuzione dell’ecogenicità epatica e un parenchima eterogeneo.
XI Epatite acuta indotta da farmaci
L’epatite acuta indotta da farmaci è causata da una quantità tossica di un determinato farmaco, tossina o integratore (vitamina, erbe). La diagnosi è essenzialmente stabilita sulla storia clinica, sulla storia di uso della droga e sui test di laboratorio, ma i medici potrebbero voler escludere l’ostruzione biliare e prescrivere un’ecografia.
XII Trapianto di fegato-rigetto cellulare acuto
Il rigetto cellulare acuto è raro ma rimane un’importante causa di aumento della mortalità nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato . Il meccanismo è complesso con un’importante infiltrazione infiammatoria lungo il tratto portale così come colangite ed endotelite (venulite). Sebbene il gold standard rimanga la biopsia epatica, l’ecografia Doppler è utile per la diagnosi differenziale (complicanze vascolari e biliari). Nel caso di rigetto cellulare acuto, lo spazio periportale è iper-ecoico con una diminuzione della velocità MPV o MPV epatofugale. Si può anche notare epatomegalia, un’attenuazione dei dotti biliari intraepatici e un’attenuazione dei rami intra epatici dell’arteria epatica.
XIII Sindrome da ostruzione sinusoidale epatica
La sindrome da ostruzione sinusoidale è caratterizzata da un’occlusione non trombotica delle venule epatiche terminali e delle sinusoidi epatiche. Il restringimento luminale, causato da lesioni e gonfiore delle cellule dell’endotelio, è responsabile di un aumento della resistenza vascolare e, quindi, dell’ipertensione portale. Le prime manifestazioni sull’ecografia Doppler sono una vena porta principale a velocità ridotta, epatomegalia, ispessimento della parete della cistifellea, un rapido aumento delle dimensioni della milza e ascite. Con il tempo e in correlazione con la gravità della malattia, l’ecografia Doppler può mostrare l’inversione del flusso portale.
Conclusione
In linea con studi recenti e la migliore comprensione della complessa vascolarizzazione epatica, l’ecografia doppler rimane una delle tecniche di imaging più accessibili e fisiologiche per valutare il sistema portale venoso. Con poche eccezioni, un flusso sanguigno epatofugale, segmentale o diffuso, è sempre patologico e la sua individuazione è importante in quanto svolge un ruolo importante nella cura e nell’esito del paziente.
Conflitti di interesse
Tutti gli autori accettano la pubblicazione e non segnalano alcun conflitto di interessi.