Le metastasi cutanee da tumori solidi in generale si verificano ad una velocità di circa l ‘ 1% per tumore primario.1 Nel cancro al seno, le metastasi cutanee si verificano ad una velocità di circa il 2,5% per tumore primario. A causa dell’elevata incidenza di tumori al seno rispetto ad altre neoplasie interne, il cancro al seno rappresenta quasi il 33% di tutte le metastasi cutanee.2 Il carcinoma duttale infiltrante rappresenta quasi il 70% delle metastasi cutanee da tumori al seno, mentre il carcinoma lobulare rappresenta circa il 15%.
Le metastasi cutanee possono essere il primo segno di malignità primaria. In uno studio retrospettivo, il 6% dei carcinomi mammari (N=992) inizialmente presentava solo manifestazioni cutanee.3 L’aspetto clinico può variare, ma le metastasi cutanee da adenocarcinomi mammari spesso si presentano come noduli dermici isolati con scolorimento superficiale o cambiamenti nella struttura. La posizione più comune delle metastasi cutanee è sul petto ipsilaterale alla neoplasia mammaria primaria.4 Abbiamo pre-inviato un caso di adenocarcinoma metastatico del seno che presenta noduli cutanei diffusi senza alterazioni superficiali.
Case Report
Una donna di 64 anni che era altrimenti in buona salute si è presentata al suo medico di base per valutare l’affaticamento recente. I test di laboratorio hanno rivelato che era leggermente anemica con lieve trombocitopenia e linfocitosi. È stata indirizzata a un ematologo, che ha ordinato la citometria a flusso e il test citogenetico. Le anomalie del sangue non sono state considerate abbastanza gravi da giustificare una biopsia del midollo osseo, ed è stata monitorata clinicamente per i successivi 2 anni.
Due anni dopo la presentazione iniziale, il medico di base ha eseguito un esame del seno che era insignificante, ma i linfonodi ascellari ingranditi fino a 15 mm sono stati scoperti nella mammella destra durante l’ecografia mammaria di routine. Inoltre, ha notato che aveva sperimentato la perdita di peso involontaria di 10 lb nel corso dell’ultimo anno. L’ematologo sospettava un linfoma di basso grado e eseguì una biopsia del midollo osseo. L’immunoistochimica del campione di midollo osseo era coerente con un recettore dell’estrogeno positivo, recettore del progesterone negativo, recettore del fattore di crescita epidermico umano 2–carcinoma mammario lobulare invasivo negativo, che è stato poi confermato nel seno destro sulla risonanza magnetica. La paziente ha negato qualsiasi storia di precedente trattamento con radiazioni, ma ha rivelato una storia familiare di cancro al seno in suo cugino.
Diverse settimane dopo la biopsia del midollo osseo, un oncologo ha scoperto che il paziente aveva anche una massa addominale e metastasi ossee del cancro al seno primario. La colonscopia ha confermato le metastasi al colon che successivamente hanno portato all’ostruzione e alla fine hanno richiesto un’emicolectomia destra. L’oncologo del paziente l’ha iniziata su anastrozolo, un inibitore dell’aromatasi (AI), per il trattamento del cancro al seno metastatico e dell’acido zoledronico, un bifosfonato, insieme a calcio e vitamina D per il coinvolgimento osseo.
Poco dopo, durante un esame cutaneo annuale di routine, il dermatologo del paziente (H. T. N.) scoperti 3 noduli molli, fissi e sottocutanei-uno sul petto destro di 15 mm di diametro, uno sul dorso centrale sinistro di 7 mm e uno sulla coscia anteriore superiore sinistra di 10 mm. Erano discreti con bordi ben definiti ma avevano solo un’elevazione minima, che li rendeva difficili da rilevare clinicamente, specialmente senza palpazione. I noduli non erano visibilmente evidenti perché erano color carne senza scolorimento superficiale o cambiamenti di consistenza. La paziente ricordava che le lesioni erano apparse gradualmente diversi mesi prima, precedendo la diagnosi di cancro al seno, e non erano associate a dolore, prurito o bruciore, quindi non era allarmata dal loro aspetto e non aveva mai cercato cure mediche. Il dermatologo (H. T. N.) ha raccomandato una biopsia al momento dell’esame cutaneo, ma il paziente ha rifiutato.
Un anno dopo la comparsa delle prime lesioni cutanee, altri 14 noduli (Figura 1) sono scoppiati progressivamente sul torace ipsilaterale e controlaterale (Figura 2A), sulle ascelle, sulle braccia, sulle spalle, sulla schiena (Figura 2B) e sulle cosce (Figura 2C). A questo punto, i dermatologi hanno eseguito una biopsia punch su una lesione sul retro per confermare il sospetto di metastasi cutanee del cancro al seno primario. La biopsia ha mostrato proliferazione dermica interstiziale di cellule atipiche tra fasci di collagene e macchiato fortemente positivo per citocheratina 7, una proteina epiteliale comune in adenocarcinoma mammario (Figura 3). Ulteriore colorazione immunoistochimica restituito metastatico recettore dell’estrogeno-positivo, recettore del progesterone-negativo, recettore del fattore di crescita epidermico umano 2-carcinoma mammario lobulare invasivo negativo. Pertanto, i marcatori per le metastasi cutanee erano coerenti con i marcatori per il cancro al seno originale.
Figura 1. Mappa di tutte le metastasi cutanee (indicate in giallo) presenti 1 anno dopo la comparsa delle metastasi iniziali. Le lesioni erano presenti sul torace ipsilaterale, sul torace controlaterale, sulle ascelle, sulle braccia, sulle spalle, sulla schiena e sulle cosce.
Figura 2. Metastasi cutanee di un adenocarcinoma primario del seno. I siti delle lesioni includevano il torace destro (A), la schiena/spalla (B) e la coscia sinistra (C)(frecce).
Figura 3. Una biopsia da una lesione sul retro ha mostrato proliferazione dermica interstiziale di cellule atipiche tra fasci di collagene (A) (H &E, ingrandimento originale ×400) e forte colorazione positiva con citocheratina 7 (B) (ingrandimento originale ×100).
Dopo 1 anno di trattamento con anastrozolo, le metastasi interne del paziente non erano cambiate considerevolmente, ma le metastasi cutanee continuavano a crescere—la lesione sulla coscia sinistra raddoppiava da 10 a 20 mm di diametro e nuovi noduli si sviluppavano sul petto, sulla schiena, sulle braccia e sulle gambe. Un anno e mezzo dopo che le lesioni iniziali sono state documentate, diversi noduli erano scomparsi e ne sono comparsi di nuovi. I noduli rimanenti sono rimasti di dimensioni relativamente costanti.
Dopo l’arresto di anastrozolo, il paziente è stato iscritto in una ricerca di prova utilizzando bortezomib, un agente chemioterapico usato tipicamente per il mieloma multiplo, così come fulvestrant, un antagonista del recettore degli estrogeni; tuttavia, a causa della continua progressione del cancro metastatico, il paziente è stato rimosso dalla versione di prova e passa alla stabilita regime di everolimus, un agente chemioterapico, e exemestano, un altro AI. Everolimus alla fine è stato interrotto, ma il paziente ha continuato con exemestane in monoterapia. Oltre allo sviluppo della malattia pleurica, le metastasi cutanee hanno continuato a progredire. La paziente non ha ricevuto alcun trattamento locale per le sue metastasi cutanee.