Resumen

Objetivo: Nuestro objetivo fue investigar si el aumento de la viscosidad de la sangre total (VMB) podría ser un factor importante para la aparición de la esclerosis de la válvula aórtica (SAV). Sujetos y métodos: Un total de 209 pacientes fueron incluidos en el estudio. El VBM se calculó utilizando el hematocrito y la proteína plasmática total a una velocidad de cizallamiento baja (LSR) y a una velocidad de cizallamiento alta (HSR). El AVS se definió como engrosamiento y calcificación irregulares de la válvula (sin evidencia de obstrucción del flujo de salida) documentados por un pico de velocidad transvalvular < 2,5 m/s en el examen ecocardiográfico. El grupo de pacientes estaba formado por 109 pacientes con SAV (77 mujeres, 32 hombres) y 100 sujetos sin SAV (65 mujeres, 35 hombres) se asignaron al grupo de control. Resultados: En el grupo AVS, los valores de VBM fueron significativamente más altos para la RHS (17,4 ± 0,5 vs.17.1 ± 0.7 208 s–1, p < 0.001) y LSR (65.9 ± 12.5 vs 59.7 ± 16.7 0.5 s–1, p = 0,002). En el análisis multivariado de regresión logística, WBV HSR y LSR fueron predictores independientes de AVS (odds ratio, or: 2.24, intervalo de confianza 95%, IC: 1.38–3.64, p = 0,001; OR: 1.026, IC del 95%: 1.006–1.046, p = 0,01, respectivamente). El análisis de la curva de características operativas del receptor (ROC) indicó que un valor de corte del VBM de 65,4 en la LSR tenía una sensibilidad de 46,8% y una especificidad de 60,0% (área bajo la curva ROC, AUC: 0,615, IC del 95%: 0,535-0,696, p = 0.004), y un valor de corte del VBM de 17,1 en la RHS tuvo una sensibilidad del 61,5% y una especificidad del 53% (AUC: 0,648, IC del 95%: 0,571–0,725, p < 0,001) para la predicción de AVS. Conclusión: Este estudio demostró que el VM se asoció de forma independiente con el SAV. El VBM podría ser un indicador de inflamación y remodelación de vasos sin evidencia de obstrucción del flujo de salida.

© 2018 El (los) Autor (es) Publicado (s) por S. Karger AG, Basilea

Significación del estudio

Introducción

La esclerosis valvular aórtica (SAV) es un hallazgo frecuente en la ecocardiografía en la población anciana . El AVS también es un factor de riesgo incremental relacionado con el aumento de la proporción de muertes por eventos cardiovasculares . La morfología de la aterosclerosis y el SAV es similar y se asocia con factores de riesgo similares . Además, se ha afirmado que fuerzas mecánicas como la presión arterial, la tensión de la membrana y el esfuerzo cortante del fluido contribuyen a la calcificación de la válvula aórtica (AV) . Las lesiones ocurren con frecuencia en el lado aórtico de las valvas, un área de flujo turbulento alto y esfuerzo de tracción con esfuerzo de cizallamiento oscilatorio . El centro de la cúspide de la válvula tiene la mayor tensión mecánica y está involucrado con más frecuencia que las comisuras.

La viscosidad de la sangre total (VMB), un marcador de esfuerzo cortante, puede considerarse un factor de riesgo cardiovascular importante que contribuye al SAV. La medición del VBM puede ser difícil debido a los métodos no estandarizados en el laboratorio, la falta de instrumentos avanzados y la insuficiencia de datos de investigación . Un VBM elevado podría alterar la integridad endotelial en los focos de mayor estrés mecánico, como la superficie aórtica de las valvas AV en el área del seno coronario de la aorta. Por lo tanto, nuestro objetivo fue investigar si el aumento del VMB podría ser un factor importante para la aparición de SAV, además de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales.

Sujetos y métodos

Población de pacientes

Este es un estudio clínico transversal en el que se incluyeron 209 pacientes entre agosto de 2014 y noviembre de 2016. Los pacientes se dividieron en 2 grupos en función de la presencia o ausencia de SAV en el examen ecocardiográfico. El grupo de pacientes estaba formado por 109 pacientes con SAV (77 mujeres, 32 hombres); 100 sujetos sin SAV (65 mujeres, 35 hombres) formaron el grupo de control. El AVS se definió como engrosamiento y calcificación irregulares de las válvulas, sin evidencia de obstrucción del flujo de salida, documentada por un pico de velocidad transvalvular < 2,5 m/s basado en un estudio previo .

Se obtuvo la historia clínica de los pacientes y sus registros hospitalarios, y se realizó un examen físico a todos los pacientes y controles. Los datos demográficos, clínicos y de laboratorio de los sujetos se recogieron de las historias clínicas. Los criterios de exclusión fueron cirugía de revascularización coronaria previa o intervención coronaria percutánea, fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 50%, antecedentes de cirugía de válvulas cardíacas, AV bicúspide, cardiopatía reumática, insuficiencia renal, enfermedad hepática aguda o crónica, enfermedad pulmonar crónica, infecciones agudas y crónicas o enfermedades inflamatorias, neoplasias malignas, trastornos hematológicos (incluida anemia) o terapia con warfarina oral. La anemia se definió como una reducción del porcentaje de glóbulos rojos (hematocrito, Tch) o una reducción de la concentración de hemoglobina en una muestra de sangre venosa en comparación con los valores de referencia.

La hipertensión arterial se definió como una presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más o una presión arterial diastólica de 90 mm Hg o más, o tomando medicamentos antihipertensivos. La diabetes mellitus se definió como el uso de antidiabéticos y glucemia en ayunas > 126 mg / dL. Se identificó hiperlipidemia en pacientes con colesterol total > 200 mg/dL, lipoproteínas de baja densidad (LDL) > 130 mg/dL, niveles de triglicéridos > 150 mg/dL y en pacientes tratados con fármacos hipolipemiantes. El índice de masa corporal se definió como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Institucional y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes.

Ecocardiografía transtorácica

Cada paciente se sometió a una ecocardiografía transtorácica completa siguiendo las recomendaciones del Comité de Guías y Estándares de la Sociedad Americana de Ecocardiografía . Se realizaron ecocardiogramas utilizando un Vivid S5 (General Electronic, Waukesha, WI, USA) con un transductor de 2,5 a 3,5 MHz, colocado en el III – IV espacio intercostal izquierdo a lo largo de la línea paraesternal, con pacientes en decúbito lateral izquierdo en decúbito supino con la cabecera de la cama a 30°. Todos los exámenes fueron realizados por un cardiólogo experimentado, ciego a la información clínica del paciente.

El AVS se definió como la presencia de aumento irregular de la ecogenicidad y engrosamiento de las valvas, sin restricción del movimiento de las valvas, con velocidad máxima de chorro transaórtico instantáneo < 2,5 m/s. Los pacientes con mala ecogenicidad fueron excluidos del estudio. El SAV se definió como la apertura sistólica restringida de las valvas de la válvula; los pacientes con un gradiente de presión transvalvular medio de al menos 10 mm Hg y/o con velocidad máxima de chorro transaórtico instantáneo > 2,5 m/s también fueron excluidos del estudio. La calcificación anular mitral (MAC) se definió ecocardiográficamente como una estructura ecodensa, irregular en forma de estantería que involucra el anillo de la válvula mitral con sombreado acústico asociado.

Análisis de laboratorio

Se extrajeron muestras de sangre a través de punción venosa de todos los sujetos después de 12 h de ayuno en tubos estandarizados que contenían ácido etilendiaminotetraacético dipotásico (EDTA). Todas las mediciones hematológicas se realizaron con el analizador ERS-2000i (Sysmex Corporation of America, Long Grove, IL, EE.UU.). Las mediciones bioquímicas se realizaron utilizando un analizador molecular (Roche Diagnostics, Manheim, Alemania).

Extrapolación del VBM

El cálculo del VBM se realizó con una fórmula a partir de TCH y proteína plasmática total (TP) para el esfuerzo cortante de pared . El VBM se calculó para LSR (0,5 s–1) y HSR (208 s–1) a partir de la concentración de proteínas Hct y TP utilizando una fórmula validada .

HSR: VBM (208 s–1) = (0,12 × Hct) + 0,17 (TP – 2,07).

LSR: VBM (0,5 s–1) = (1,89 × Hct) + 3,76 (TP – 78,42).

Análisis Estadístico

El Paquete Estadístico para Ciencias Sociales (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.) para Windows se utilizó para todos los cálculos estadísticos. Las variables categóricas se expresaron como números y proporciones, mientras que las variables continuas se expresaron como medias ± DE. Se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para evaluar si la distribución de las variables continuas era normal. Las variables continuas se compararon con la prueba de la t de Student (mientras se comparaban las variables distribuidas normalmente) o la prueba de la U de Mann-Whitney (mientras se comparaban las variables distribuidas no normalmente). Se utilizó la prueba de la χ2 para comparar grupos en cuanto a variables categóricas. Las variables con p < 0,10 en el análisis univariado se identificaron como marcadores de riesgo potencial y se incluyeron en el modelo de regresión logística multivariante completo como covariables. Se utilizó la curva de características operativas del receptor (ROC) para demostrar la sensibilidad y especificidad del VBM en la RSV y la RSV y sus valores de corte para predecir el SAV. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

Resultados

La edad media de los participantes fue de 65,5 ± 6,9 años. Las características basales, los valores de laboratorio y las mediciones ecocardiográficas de ambos grupos de estudio se presentan en la Tabla 1. No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto al promedio de edad, sexo, índice de masa corporal, diabetes mellitus, hipertensión arterial, hiperlipidemia y tabaquismo. En las mediciones ecocardiográficas, la velocidad media del chorro AV fue de 1,97 ± 0,13 m / s en el grupo de pacientes y de 1,33 ± 0,18 m/s en el grupo control (p < 0,001). La fracción de eyección media del ventrículo izquierdo, el tamaño de la aurícula izquierda y el diámetro de la aorta ascendente fueron similares en ambos grupos. La presencia de MAC fue significativamente mayor en el AVS grupo que en el grupo control (28 vs 14 ; p = 0,039).

Ambos grupos fueron similares en lo que respecta a los parámetros de laboratorio, excepto por los niveles más altos de proteína C reactiva de alta sensibilidad (p = 0,044) en el grupo SAV. Los niveles de colesterol total y LDL fueron más altos en el grupo AVS, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas (valores de p: 0,079 y 0,084, respectivamente). En el AVS grupo, WBV valores fueron significativamente mayores para el HSR que en el grupo control (17.4 ± 0,5 frente a un 17,1 ± 0.7 208 s–1, p < 0.001) y LSR (65.9 ± 12.5 vs 59.7 ± 16.7 0.5 s–1, p = 0,002).

Para encontrar predictores de SAV, se consideraron por separado 2 modelos de regresión logística multivariable por VBM a valores de RSV y RSVL, que contienen MAC, proteína C reactiva de alta sensibilidad y colesterol LDL (Tablas 2, 3). El WBV valores HSR y LSR fueron predictores independientes de AVS (WBV HSR: odds ratio, or: 2.24, intervalo de confianza 95%, IC: 1.38–3.64, p = 0,001; WBV en LSR: O: 1.026, IC del 95%: 1.006–1.046, p = 0,01; Tablas 2, 3). En el análisis de la curva ROC, un valor de corte del VBM de 65,4 en el LSR tuvo una sensibilidad del 46,8% y una especificidad del 60,0% para la predicción de AVS (área bajo la curva ROC, AUC: 0,615, IC del 95%: 0,535–0,696, p = 0,004), y un valor de corte del VBM de 17,1 en el HSR tuvo una sensibilidad del 61,5% y una especificidad del 53% para la predicción de AVS (AUC: 0,648, IC del 95%: 0,571–0,725, p < 0,001; Fig. 1).

Discusión

El presente estudio demostró que WBV valores fueron más altos en el AVS grupo que en los controles. Además, WBV valores HSR y LSR se asocian de forma independiente con AVS. El VMB es una medida de la resistencia de la sangre al flujo y contribuye al esfuerzo de esquileo endotelial . Esta propiedad biofísica lo convierte en un determinante crítico de la fricción contra las paredes del recipiente. El esfuerzo cortante modula la orientación de las células endoteliales en la dirección del flujo y la «ondulación» de la superficie luminal del vaso . Balachandran et al. reportaron que la exposición al esfuerzo cortante pulsátil en la superficie aórtica causa un aumento en las células mediadoras inflamatorias. El flujo turbulento y el esfuerzo de cizallamiento oscilatorio resultante en la superficie aórtica de las valvas AV y en el área del seno coronario conducen a una mayor permeabilidad de las células endoteliales y a una transformación fenotípica proaterogénica, incluida la calcificación aumentada de la matriz . Como patomecanismo común del SAV y la aterosclerosis, la esclerosis y la posterior calcificación de las valvas AV es promovida por los mismos factores de riesgo tradicionales que conducen a la disfunción endotelial, así como por factores hemodinámicos que involucran la formación de flujo secundario, donde la pared del vaso está expuesta a un esfuerzo de cizallamiento oscilatorio . Al igual que el SAV, las lesiones ateroscleróticas coronarias ocurren con mayor frecuencia en los sitios con mayor esfuerzo de cizallamiento oscilatorio, como las bifurcaciones de vasos coronarios .

Algunos estudios publicados reportaron que el VMB estimado por la fórmula de Simone se asoció con la ocurrencia de MAC y la circulación colateral coronaria en pacientes con oclusión total crónica, infarto de miocardio con elevación del segmento ST y fenómeno de flujo lento coronario . Además, el aumento de los niveles de Tch, como componente del VMB, afecta inversamente la hemodinámica cerebral y resulta en un mayor riesgo de déficits neurológicos . La fuerte relación entre la presión arterial alta y el VMB y los componentes del VMB también se ha demostrado en la hipertensión primaria . La enfermedad de las arterias coronarias y la enfermedad AV generalmente no coexisten, y las asociaciones son complejas. Incluso en ausencia del proceso aterosclerótico, se pueden observar patrones de flujo sanguíneo alterados en pacientes con estenosis aórtica severa . Las fluctuaciones en el VBM son un indicador del esfuerzo cortante de la pared, y se ha afirmado que el VBM mejorado causa inflamación y remodelación de los vasos .

En un estudio previo, se encontró que la tasa de SAV era mayor en pacientes con infarto de miocardio sin factores de riesgo coronarios previos, lo que sugiere que los procesos ateroscleróticos indetectables pueden haber sido más altos en estos pacientes de lo esperado . Por lo tanto, los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, como la diabetes, la hipertensión, el tabaquismo y la hiperlipidemia, son insuficientes para explicar la aparición y el desarrollo del SAV.

Un VBM más alto puede ser un indicador de AVS debido al aumento de la resistencia AV. Aunque el VM es el componente principal de la tríada de Virchow, los estudios relacionados son limitados debido a los diversos materiales necesarios para su evaluación. En este estudio, nuestros hallazgos también han demostrado que el VM puede ser un factor importante que contribuye al desarrollo de AVS.

Las limitaciones de este estudio incluyen el hecho de que se trata de un estudio de casos y controles con un número relativamente pequeño de pacientes; todos los datos se basaron en una sola medición y no se realizaron mediciones directas de la viscosidad de la sangre con un viscosímetro.

Conclusiones

En este estudio, WBV HSR y LSR se asocian de forma independiente con AVS. El VBM mejorado podría ser un indicador de inflamación y remodelación de vasos sin evidencia de obstrucción del flujo de salida.

Declaración de divulgación

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que informar.

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