Case

EN 52 år gammel mann blir brakt til din beredskapsavdeling AV EMS fordi HAN inntok en hel flaske diltiazem etter en kamp med sin tidligere kone. Pasienten er døsig og mumler usammenhengende. Paramedic-teamet rapporterer sine vitale tegn som en hjertefrekvens på 51, blodtrykk på 82/37, respiratorisk frekvens på 23 og oksygenmetning på 91%. En fingerpinne glukose var 23mmol / L (414mg / Dl For Amerikanere). Hvordan skal vi håndtere denne kalsiumkanalblokkeren overdose?

min tilnærming

med de fleste toksikologiske presentasjoner etter din generelle ABC-tilnærming til gjenopplivning er En god start.I en kritisk syk pasient som dette vil jeg ha en kontrollert luftvei og vil planlegge å intubere. Men hvis det ikke er tegn på luftveisobstruksjon ved ankomst, kan det være ideelt å forsinke intubasjonen fordi disse pasientene allerede har signifikant hypotensjon og myokarddepresjon. Induksjonsmedisiner og endringen til positiv trykkventilasjon forverrer disse problemene. Min plan er å starte behandling for hypotensjon før du prøver RSI. Imidlertid vurderer jeg hele tiden pasienten, fordi jeg ikke vil ha en rask forverring for å tvinge meg til å utføre en krasjintubasjon.

når tiden kommer for intubasjonen, vil JEG bruke RSI med ketamin som induksjonsmiddel. Ketamin kan være mer hemodynamisk stabilt enn andre induksjonsmidler (selv om et hvilket som helst middel kan føre til hemodynamisk kollaps på grunn av tap av sympatisk tone). Jeg vil bruke en litt lavere dose enn normalt, starter ved 0.5 mg / kg. På grunn av dårlig muskelperfusjon kan normale doser av lammelser være ineffektive. Jeg ville bruke en høyere dose av paralytisk enn vanlig (rokuronium 1,6 mg/kg eller succinylkolin 2 mg/kg). For en mer grundig diskusjon om intubering av den hypotensive pasienten, se Scott Weingarts SMACC talk «Laryngoscope as A Murder Weapon (LAMW) Series-Hemodynamic Kills»

De to viktigste terapiene for en signifikant kalsiumkanalblokker overdose er høydose insulin og vasopressorer. Så snart jeg kjenner igjen en syk kalsiumkanalblokker overdose (eller høre om det gjennom en paramedic patch) jeg vil ha en sykepleier begynne å forberede disse drypper. Selvfølgelig tar vasopressorinfusjonen alltid en stund å komme i gang, så jeg er klar til å bruke push dose epinefrin – som diskutert i innlegget om anafylaksi.

Start spesifikk antidot: høy dose insulinbehandling

• Gi en bolus med 1 enhet/kg insulin vanlig
• start deretter en infusjon på 0,5 enheter/kg/time
• Rutinemessig tilførsel av glukose er ikke nødvendig. Faktisk kan følgende glukose nivåer være nyttig prognostisk. Men hvis det er nødvendig for komforten til dine ansatte, kan du gi en forsterker AV D50W og starte D10W ved 100ml / t.uansett, sjekk glukosen hvert 30. minutt.
• du bør også overvåke kaliumnivået

Vasopressorer

• generelt bruker agenten som du og din avdeling er mest kjent med
• i en overdose av kalsiumkanalblokker, forvent perifer vasodilasjon, hjertedepresjon og ledningsproblemer. Du vil sannsynligvis trenge både en vasokonstriktiv og en inotrop effekt
• Min primære vasopressor: norepinefrin 2-20mcg/min
• min primære inotrope: epinefrin 2-20 mcg/min

Ideelt sett vil jeg starte både en vasopressor og høy dose insulinbehandling samtidig, med planen om å titrere ned vasopressoren da insulinet sakte begynner å tre i kraft. Dette krever imidlertid flere linjer som ikke alltid er tilgjengelige i begynnelsen av en gjenopplivning. Hvis du blir tvunget til å velge mellom disse to, vil jeg starte vasopressoren først. Begge synes å være effektive, og det er ingen komparative studier, men vasopressor bør ha en raskere innsettende, og det er vanskelig å selge teamet på behandling av en hypotensiv pasient med bare en gal dose av insulin.

Det finnes en rekke andre terapier som kan prøves for den massive kalsiumkanalblokkeren overdose. Generelt bør de ikke forventes å gi en konsekvent eller betydelig fordel. Men mens jeg venter på vasopressor og insulin infusjoner å være forberedt, vil jeg prøve IV væsker, kalsium og glukagon.

IV væsker

• SELV OM IV væsker er usannsynlig å løse problemet, få en bolus går. Vær imidlertid oppmerksom på at selv om disse pasientene er svært vasodilaterte og derfor har rom for væske, har de også betydelig hjertedepresjon og er utsatt for kardiogent lungeødem

Kalsium

• Det er uklart hva den beste dosen er, men hos pasienter som synes å reagere, har svært store doser blitt rapportert
• Husk at kalsiumklorid har tre ganger så mye kalsium som kalsiumglukonat og ikke stole på første pass metabolisme. Kalsiumklorid kan imidlertid forårsake betydelig vevnekrose hvis ekstravasert
• Gir 1-2 gram kalsiumklorid (eller 3-6 gram kalsiumglukonat) som en bolus. Du kan gjenta bolusen hvert 5. minutt. Hvis det ser ut til å være et svar, kan du starte en kontinuerlig infusjon av 2-6 gram kalsiumklorid per time

Glukagon

• Til Tross For at glukagon virker oppstrøms for kalsiumkanalene, er det noen dyrestudier og humane kasusserier som indikerer potensiell fordel
• Gi 1-5mg SOM EN IV-trykk og vær klar til oppkast. (Det er sannsynligvis best å vente til etter at pasienten er intubert)
• hvis ingen respons etter 10 minutter, kan en annen bolus på opptil 10 mg forsøkes
• hvis det er respons, start en infusjon. Ta hvilken dose som ga deg et svar og sett det som din timeinfusjon(dvs. hvis du fikk respons fra 5 mg, sett infusjonen til 5 mg / time)

hos bradykardiske pasienter er pacing en vurdering. Fangst i innstillingen av en kalsiumkanalblokker overdose er svært variabel, men hemodynamikk er sannsynlig å forbedre hvis fangst oppnås. Fordi det vil nesten alltid være en kombinasjon av bradykardi og vasodilatasjon i kalsiumkanalblokker overdose, min første linje middel for bradykardi er adrenalin. Hvis det ikke er noe svar på epineprhine, vil jeg starte en prøve av pacing.

Selv om de første minuttene av gjenoppliving av denne kritisk syke pasienten fokuserte på den kjente overdosen, husk å tenke på samtidig inntak. Sjekk glukosen. Ikke lukk differensialdiagnosen for tidlig, men utfør i stedet den grundige kritiske omsorgsevalueringen du er vant til.

Hva gjør du når pasienten ikke reagerer på insulin, vasopressorer og resten av kjøkkenvasken?

hvis pasienten koder, og du har prøvd alt annet, bør du sannsynligvis gi lipidemulsjonsbehandling et skudd før du gir opp

• Initial bolus på 1,5 ml / kg (ca. 100 ml i 70 kg voksen)
• Start en infusjon på 0.25 ml/kg / min (ca. 1 L / time hos 70 kg voksne) i 30-60 minutter (du kan doble denne frekvensen om nødvendig)
• Gjenta bolusen etter 5 minutter hvis pågående kardiovaskulær ustabilitet

Ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO) er en rimelig vurdering for disse kritisk syke pasientene med en åpenbart reversibel årsak til deres hemodynamiske kollaps.

Notater

HER er en flott oppsummering grafikk laget av Salim Rezaie (@srrezaie) avhttp://rebelem.com/:

Det er egentlig ikke noe godt bevis for noe av dette. St-Onge-papiret nedenfor konkluderer: «bevisene for BEHANDLING AV CCB-forgiftning stammer fra en svært partisk og heterogen litteratur … Basert På den publiserte litteraturen kan få gyldige konklusjoner trekkes om den relative verdien av en intervensjon over en annen.»Med tanke på frustrasjonen dette har forårsaket meg, vil dette trolig måtte være gjenstand for en lang rant på Forskning, Rants og Ramblings-delen av denne bloggen en gang snart.

jeg nevnte IKKE gi dekontaminering hvor som helst over. Det er absolutt et kontroversielt emne, men ingen av sidene av argumentet har gode bevis for å støtte dem. Dette er en potensielt dødelig overdose uten en god motgift, noe som burde gjøre den til en ideell kandidat for GI-dekontaminering. Det er imidlertid ingen bevis for AT GI dekontaminering er gunstig, men det er rikelig med bevis på skade. I en pasient som er intubert og presentert tidlig, vil jeg vurdere aktivt kull. Med hensyn til hele tarm vanning, pleier jeg å være enig Med Leon Gussow (@poisonreview), som sier at disse pasientene raskt kan bli hemodynamisk ustabile, og det siste du vil ha er å ha en hypotensiv pasient som ikke perfuserer sin tarm full av polyetylenglykol. I stedet for å rushing for å starte noe, ville jeg vente og høre på råd fra mitt lokale giftkontrollsenter.

Andre Skummede Ressurser For Kalsiumblokker Overdose

EMCrit Podcast 27-Kalsiumblokker Overdose

Kalsiumblokker Toksisitet På Livet I Fastlane

» Pressorer eller høy dose insulin for kalsiumblokker overdose?», «Er vasopressorer effektiv terapi i kalsiumkanalblokker overdose?», og » er lipidemulsjonsbehandling effektiv i kalsiumkanalblokker og beta-blokkering overdose?»På Giften Gjennomgang

Kalsiumkanalblokker ACEM Fellowship Eksamen Gjennomgang På Den Skarpe Enden

St-Onge M, Dubé PA, Gosselin S, et al. Behandling av kalsiumkanalblokkerforgiftning: en systematisk gjennomgang. Clin Toxicol (Phila). 2014;52:(9)926-44. PMID: 25283255 (Fri åpen tilgang artikkel)

Minns AB, Tomaszewski C. Kapittel 189. Kalsiumkanalblokkere. In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, T. eds. Tintinallis Nødmedisin: En Omfattende Studieguide, 7e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.

Cole JB OG Roberts DJ. Kapittel 152. Kardiovaskulære Legemidler. I: Marx JA et al. eds. Rosen ‘ S Emergency Medicine, 8e. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.

Tomaszewski CA, Benowitz NL. Kapittel 40. Kalsiumkanalantagonister. I: Olson KR. eds. Forgiftning & Overdose, 6e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=391&Sectionid=42069854

Nickson Cp, Little M. Tidlig bruk av høydose insulin euglykemisk terapi for verapamil toksisitet. MJA 2009; 191 (6): 350-352 (Full tekst her)

Lheureux PE, Zahir S, Gris M, Derrey AS, Penaloza a. Benk-til-seng gjennomgang: hyperinsulinemi / euglykemi terapi ved behandling av overdose av kalsiumkanalblokkere. Crit Omsorg. 2006;10:(3)212. Levine MD, Boyer E. Hyperinsulinemia-euglykemi terapi: et nyttig verktøy i behandling av kalsiumkanalblokker forgiftning. Crit Omsorg. 2006;10:(4)149. (gratis fulltekst)

Olson KR. Hva er den beste behandlingen for akutt kalsiumkanalblokker overdose? Ann Emerg Med. 2013;62:(3)259-61.