Innledning

Radiofrekvensablasjon Er en effektiv terapi for å gjenopprette sinusrytme hos pasienter med symptomatisk atrieflimmer. Omtrent 1,4% av pasientene som gjennomgår ablation utvikler uforklarlig dyspnø på grunn av isolert venstre atrial (LA) hypertensjon.1,2 denne tilstanden har blitt kalt stiff la syndrom. Ideelle behandlingsstrategier for stiff la syndrom forblir uklare.

Case

en 71 år gammel mann presentert med dyspnø. Han hadde en historie med paroksysmal atrieflimmer / flutter behandlet med 3 ablasjonsprosedyrer i de foregående 9 årene. Fysisk undersøkelse viste en rask, uregelmessig hjertefrekvens ved 173 og jugular venøs distention til 10 cm. EKG viste atriell takykardi. Ekkokardiogram viste venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon på 50%, biatrial utvidelse, mild mitralinsuffisiens, mild høyre ventrikkel utvidelse, mild-moderat høyre ventrikkel systolisk dysfunksjon, og et estimert høyre ventrikkel systolisk trykk på 43 mm Hg.

Han ble innlagt og rate kontrollert. Imidlertid fortsatte han å klage på alvorlig dyspnø etter avskedigelse, til tross for diurese. En kardiopulmonal treningstest viste maksimal oksygenforbruk (VO2) på 10,9 mL/kg/min (43% spådd), noe som tyder på alvorlig hjertebegrensning. Bryst computertomografi viste normal lungeveinanatomi uten stenose.

Hjertekateterisering ble utført med transseptal punktering (Figur 1). Høyre atrialt trykk var mildt forhøyet (10 mm Hg). Gjennomsnittlig pulmonalt arterielt trykk var moderat forhøyet (39 mm Hg) med lett økt pulmonal vaskulær motstand (3,3 WU). LA-trykk ved midten Av c-bølge og lv-endediastolisk trykk var bare mildt forhøyet (16 mm Hg), men det var en gigantisk V-bølge til 39 mm Hg (Figur 1a). Det var ingen gradient mellom høyre eller venstre sidet pulmonal arterie kiletrykk og LA-trykk. Hjerteindeksen var normal (2,7 L / min / m2). Med den dramatisk forhøyede la V-bølgen, nesten normalt lv-endediastolisk trykk og fravær av signifikant mitralregurgitasjon, ble diagnosen stivt la-syndrom gjort.1

Gitt manglende respons på medisinsk behandling, ble pasienten presentert med mulighet for palliativ atrieseptostomi. Pasienten samtykket til prosedyren og gjennomgikk atrial ballong septostomi ved hjelp av en 15×40 mm tyshak pediatrisk valvuloplasty ballong (NuMED, Inc.(En) Hopkinton, NY på allmovie Intrakardial ekkokardiografi viste en defekt på 1,5×0,7 cm etter dilatasjon (Figur 2). ETTER prosedyren ble la V-bølgen redusert med 50% til 20 mm Hg (Figur 1b).

pasienten rapporterte umiddelbar bedring og ble utskrevet fra sykehuset dagen etter. Fire måneder senere fortsatte han å rapportere symptomatisk forbedring. Gjentatt kardiopulmonal treningsteststudie viste en økning i TOPP VO2 til 13.9 mL / kg / min (58% spådd). Ett år etter utslipp forblir symptomene minimal. LA v-bølgetrykket forble stabilt (18 mm Hg) ved gjentatt kateterisering utført som en del AV en perkutan LA-appendage-okklusjonsanordning implantasjon (Figur 1c). Ekkokardiografi har ikke avslørt høyre ventrikulær forstørrelse eller forverring av pulmonal hypertensjon, med vedvarende venstre til høyre shunt og interatrial trykkgradient på 7 mm Hg.

Diskusjon

hos pasienter med TIDLIGERE LA-ablasjon med dyspnø eller pulmonal hypertensjon, inkluderer differensialdiagnosen hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon, pulmonal venestenose, mitralregurgitasjon eller stivt la-syndrom. Hjerte computertomografi var normal, og ingen trykkgradient ble observert mellom pa kile trykk og LA trykk, utelukker pulmonal vene stenose. Hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon er den vanligste årsaken til dyspnø i denne populasjonen, men den markant forhøyede v-bølgen som var ute av forhold til det mildt forhøyede endediastoliske trykket gjør at diagnosen mindre sannsynlig. Signifikant mitralregurgitasjon ble utelukket ved ekkokardiografi og fysisk undersøkelse. Store v-bølger PÅ LA-trykksporinger i fravær AV signifikant mitralventilsykdom i denne innstillingen er i samsvar med alvorlig deprimert LA-samsvar på grunn av stivt la-syndrom.1

Behandling av stivt la-syndrom er utfordrende fordi LV-fyllingstrykk er normalt eller nær normalt, men likevel er lungearterien og venetrykket forhøyet på grunn Av økt v-bølgeamplitude (Figur 1). Diuretika brukes, men viser seg ofte mislykket i å forbedre symptomene, som hos denne pasienten.1

konseptet for denne tilnærmingen kommer fra observasjonen at pasienter med mitralstenose og en atrial septal defekt rettferdig bedre enn de med isolert mitralstenose. Vi antydet at en lignende gunstig effekt kan oppnås i vår pasient ved å skape en interatriell kommunikasjon. LA-trykk er relatert til volumet av blod I LA, så vel som dets operante stivhet, som øker ved høyere LA-volumer(Figur 3). Atrial septostomi muliggjør la-lossing via venstre til høyre shunt når LA-trykket er høyest, tilsvarende punktene PÅ LA-samsvarskurven som er bratteste, som ved toppen Av V-bølgen(Figur 3).

Abnormiteter I la struktur og funksjon er også vanlige hos personer med hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon.3 Nylige studier som tester nye enheter som muliggjør venstre til høyre interatrial shunting i denne kohorten, har gitt lovende resultater.4 fordi pasienter med stiv LA-syndrom viser den mest dyptgripende la-dysfunksjonen, tror vi at denne befolkningen også kan dra nytte av dette terapeutiske konseptet, som observert i dette tilfellet, selv om ytterligere prospektiv studie er nødvendig.

Fotnoter