Innledning

Tannlegen er en stadig mer ettertraktet og anerkjent spesialitet i behandling AV obstruktiv søvnapne (OSA) som et alternativ til klassisk nattlig ventiloterapi (F.eks MED CPAP = kontinuerlig positivt luftveistrykk) og otolaryngologisk kirurgi.

den patogene faktoren som utløser obstruktiv sleep apnea (OSA) eller obstruktiv sleep apnea syndrom (OSA) er en delvis eller total obstruksjon av øvre luftveier, spesielt i retrolingualt rom, det såkalte posterior airway space (PAS), som følge av

?? Primære anatomiske abnormiteter (som retrognathism, macroglossia)

?? Hypertrofiske strukturer (vegetasjoner, tonsillar hypertrofi og andre)

?? Generell muskelavslapping under søvn (forbedret av alkohol og medisiner)

?? Bløtvev kollaps på grunn av et overskudd av mykt vev degenerativ opprinnelse (slik som slimete folder av den bakre vegg av svelget, avsetninger av fettvev) og / eller

?? Posisjonelle og sekundære hindringer for gravitasjonseffekten (søvn i liggende stilling)

som et resultat av disse hindringene av multifaktoriell opprinnelse I SBP-området, reduseres luftveiene, ventilasjonsinnsatsen øker og til slutt er søvn fragmentert: en søvnforstyrrelse oppstår som favoriserer utseendet til forskjellige patologier. Det viktigste medisinske problemet forbundet med reduksjon (hypopnea) eller fravær (apnea) av pust er desaturering av oksygen i arterielt blod. Hovedsymptomet på søvnfragmentering er søvnighet på dagtid, noe som kan bli overdreven og drastisk øke risikoen for ulykker i daglige aktiviteter, men spesielt de som er relatert til veitrafikk («microsueñ»). I mange tilfeller av aop vises sekundære patologier senere, blant annet arteriell hypertensjon skiller seg ut. Det øker risikoen for å utvikle patologier, som hjerteinfarkt, hjerneslag og diabetes mellitus. Depresjon, nocturia, erektil dysfunksjon og andre symptomer har en svært høy prevalens i dette syndromet.

derfor er den etiologiske terapeutiske tilnærmingen til alle tannbehandlingsalternativer rettet mot å utvide SBP for å øke respiratorisk volum i mesopharynx (Fig. 1). Alle grunnleggende tannspesialiteter har effektive terapeutiske metoder(Fig. 2):

Figur 1. Tannbehandling av sleep apnea.

Figur 2. Dental terapeutiske alternativer I OSAS og snorking.

?? Ortodontisk regulering av maksillære malposisjoner

?? Dekomprimerende protesebehandling av temporomandibulære ledd i tilfelle skiveforskyvning

?? Anterior forskyvninger av en eller begge kjever ved maxillofacial kirurgi (spesielt med mmo = maxillomandibular osteotomi) og

?? Transient plassering av apnea splinter av en generell tannlege. Ortodontiske behandlinger og oral kirurgi gir forutsigbare stabile terapeutiske resultater, som fortjener å bli kalt «sleep apnea curatives» bokstavelig talt. Utvilsomt kan ingen annen dental eller medisinsk terapeutisk alternativ tilskrives denne verdien. Den endelige effekten på søvn forbundet med disse alternativene uten å telle «ultima ratio», det vil si permanent trakeotomi, er den beste. De er imidlertid også forbundet med en betydelig høyere investering (i tid og penger) og risiko (kirurgisk tekniker). I tillegg er ortodontiske behandlinger og oral kirurgi indisert hos et relativt lite antall pasienter med søvnapne og / eller er ikke alltid aktuelt.

Mandibulære fremskritt splinter

følgelig har mandibulære fremskritt splinter (FAM) en transcendental betydning, fra et rent kvantitativt synspunkt, i tannbehandling AV OSAS. Virkningsmekanismen til disse splintene er i hovedsak basert på det faktum at et terapeutisk fremspring av kjeven (som skal beregnes) gjør at det retrolinguale rommet kan utvides og muskeltonen økes i mesopharyngeal-rommet (Fig. 3). Denne prosedyren passer for mange pasienter, investeringen holdes innenfor rimelige grenser og er nesten risikofri. IMIDLERTID VIL EN FAM aldri gi en sann kur AV OSAS, siden effekten er bare forbigående (under søvn) og krever, som positiv trykkventilasjon gjennom CPAP, gjentatt bruk og justeringer gjennom livet.

figur 3. Virkningsmekanisme av mandibulære fremskritt splinter.

Et bredt spekter av forskjellige mandibulære fremskrittsskinner er tilgjengelige. Den mest praktiske klassifiseringen er det som skiller mellom følgende typer splinter (fiken. 4 og 5):

Figur 4. Bimaxillary mandibular advancement splinter.

figur 5. Unimaxillary mandibular advancement splinter.

?? Bimaxillary (og generelt to-komponent) advance splinter, hvorav det for tiden er mer enn 70 forskjellige typer over hele verden.

?? Unimaxillary feed splinter, Kalt Sch@f-La, vanligvis av en enkelt komponent.

splintene er så brede at det fører til forvirring og, a priori, letter ikke det riktige valget i det hele tatt. I utgangspunktet er det bare noen få virkelig viktige typer for øvelsen, siden med et lite antall typer splint kan dekke nesten 100% av dental tilfeller AV OSAS. Det er klart at beslutningen ikke krever bare grundig kunnskap om de viktigste splintene. For at den odontologisk-somnologiske behandlingen skal gi tilfredsstillende resultater, er det viktig å være klar over de grunnleggende kriteriene som skal brukes i det systematiske og optimale valget av splinter. De viktigste grunnleggende prinsippene FOR FAM-behandling er omtalt nedenfor.

Progressivt dental-somnologisk program

Når indikasjonen AV EN FAM er etablert ut fra søvnmedisinens synspunkt, må den diagnostiske dental-somnologiske studien basert på en klinisk undersøkelse, bildebehandlingstester og en modell avklare om

?? Er det dental kontraindikasjoner

?? Før en splint behandling trenger du tidligere tannbehandling

?? Det virker mulig å oppnå ved hjelp av en skinne den positive effekten som er nødvendig for å forbedre pasientens respiratoriske situasjon

Funksjon Og effekt av spalten og overholdelse

tannfunksjonen til spalten avhenger av følgende anatomiske faktorer i tyggeorganet:

?? Tann og periodontal situasjon

?? Funksjonell status

?? Occlusal situasjon av bakre sektor i fremspring

?? Retensjonsmuligheter

i tillegg er noen tekniske faktorer i selve splintdesignet også viktige:

?? Progress assurance

?? Teknisk høyde

?? Reduksjon av oral plass

?? Fri mobilitet av kjeven

?? Mulighet for titrering

de avgjørende egenskapene til splintene er deres evne til å opprettholde det faste fremskrittet i løpet av natten, at de har den nødvendige friksjonen for å oppnå det og at de forårsaker få bivirkninger.

den tekniske høyden på splintene som medbestemmer dimensjonen av vertikal biteblokk og oral romreduksjon (f. eks.: hard / hard-myk hylse kropp tykkelse, påvirkning av fremspring festeelementer) er et viktig teknisk aspekt av interesse for tannlaboratoriet. Splinter bør bare forårsake minimal reduksjon av oral og lingual plass, og tillate fri mobilitet av kjeven. På den annen side er den somnologiske effekten av skinnen begrenset til det endelige målet med en forskuddsskinne: åpningen AV SBP-rommet i mesopharynx (Fig. 1). Dette må påvises pålitelig etter splintplassering ved hjelp av måleteknikker som ambulatorisk polygrafi eller sykehuspolysomnografi.

Det bør tas i betraktning at effekten av splinten kan påvirkes negativt av andre viktige faktorer: graden AV OSAS, en høy kroppsmasseindeks, otorhinolaryngologiske faktorer merket og predisponerende i mesopharyngeal-rommet, etc.Det er et bredt spekter av påvirkningsfaktorer som er i stand til å nøytralisere den mulige effekten av splinten. Evalueringen av utilfredsstillende eller ikke helt tilfredsstillende terapeutiske resultater av splintbehandling innebærer et komplisert etiologisk søk og nesten systematisk innføring av valgfrie terapeutiske tiltak(postural endringer i søvn, sekundære ENT-tiltak, vekttap, etc.). Derfor er den optimale tannfunksjonen til skinnen en uunnværlig tilstand, men ikke en garanti for en optimal effekt av skinnen. EN FAM bør ikke overvurderes eller dens kapasitet uberettiget undervurderes.

pasientens overholdelse av bruk av apnø-skinne avhenger i hovedsak av moderat vertikal biteblokk og fremspring, men også på GRADEN AV OSAS. Den mest positive effekten observeres med en redusert vertikal biteblokk som ikke bør overstige den tekniske dimensjonen som kreves for konstruksjonen av splinten. Ta dette fra synspunkt dental splinter fremgang kan bare representere et sant alternativ i søvn medisin hvis overholdelse av bruken er bedre enn det som oppnås med ventilasjon hjemme (for eksempel MED CPAP), og hvis resultatene kan forutsies med større pålitelighet.

Velge den optimale hylse for hvert tilfelle

Alle feed hylse har minimal plass krav fra teknisk synspunkt for å møte minimum friksjon og stabilitet krav.

Aspekter av laboratorieprosedyren

i en pilotstudie bestemte forfatteren metrisk den tekniske høyden på forskjellige forskuddsplinter plassert i samme fremspringsposisjon(Langenhan et al, 2009). I alle FAM har en del av den vertikale biteblokken tekniske forhold. Imidlertid er det klare forskjeller i denne forbindelse mellom unimaxillære splinter og bimaxillære splinter, som er forbundet med ytterligere, delvis unngåelig overbelastning av masticatorapparatet. Derfor er det viktig å vite og ta hensyn til disse faktorene som er betinget av teknikken. Den tekniske høyden på en forskuddshylse kan og må bare være det minste som er nødvendig.

Kliniske aspekter

tennene og periodontiet i masticatororganet som skal behandles, bør være i optimale forhold for å vurdere muligheten for behandling med FAM. Tilstrekkelig funksjonsstatus (tilstrekkelig fremspringskapasitet og munnåpning: temporomandibulær ledd, masticatory muskulatur, ligamentous system) er det essensielle kliniske aspektet ved valg av skinne. Type bite må også tas i betraktning(normal bite / kant-til-kant bite eller dyp bite / dekket bite). Hvis den funksjonelle analysen viser eksistensen av begrensninger i undersøkelsen av felles spill og en reduksjon i fremspringskapasiteten til masticatororganet, bør det tas særlig hensyn til å minimere den vertikale biteblokken forårsaket av forskuddsplintene. Hvis det også er mulig å klart definere de romlige forholdene til den normale bitt mot den dype bitt i analysen av fremspringende leddmodeller, er all informasjon som er nødvendig for et optimalt valg av skinne tilgjengelig (Fig. 6).

figur 6. Optimal valg av mandibulære fremskritt: type bite og temporomandibulær ledd.

Anbefalinger

Splintbehandling påvirker ikke de eksisterende anatomiske forholdene til tyggeorganet. I ugunstige funksjonelle situasjoner kan det være nødvendig med ytterligere tiltak i form av før eller etter behandling (som manuell behandling på leddkapsler og tyggemuskler). De eneste aspektene ved splint behandling som kan være spesielt påvirket er teknisk riktig valg og konfigurasjon av splint.

hvis valget av skinne primært er ment å ikke øke den vertikale biteblokken, som i seg selv er uunngåelig som følge av (tekniske) faktorer knyttet til skinnen, bør følgende generelle anbefaling tas i betraktning (Fig. 7):

figur 7. Optimal valg av skinne: redusert vertikal biteblokk.

?? Normal bite / kant-til-kant bite: unimaxillary skinne av et element

?? Dyp bite / bite cover: to-element bimaxillary splint

i den dype bitt/dekket bite, to-element FAM med fremre åpning (H-UPS og Buß) har vært spesielt egnet. Med disse splintene oppnås en optimal fremre biteblokk på 0 mm i alle tilfeller. På den annen side, i normal bite / kant-til-kant-bite gir single-maxillary splint av et element (Schä) bedre resultater. Bimaxillary splinter ville forårsake i denne typen bite en unødvendig ekstra biteblokk til den allerede uunngåelige med en unimaxillary FAM.

hvis funksjonelle aspekter tas i betraktning, kan man også skille mellom:

?? Masticatory apparat uten begrensninger: mulighet FOR å bruke FAM unimaxillary eller bimaxillary

?? Masticatory apparat med begrensninger: generelt krever det en unimaxillary FAM

fra dette konseptet, som grupperer alle viktige kliniske faktorer, forskjellige klart strukturerte og kontrollerbare varianter er avledet i praksis som må lette det individuelle valget av optimal skinne (fig . 6). Disse anbefalingene vedrørende indikasjonen av begge typer splint, unimaxillary FAM versus bimaxillary FAM, tar sikte på å sikre at pasienter med OSAS i tilstrekkelig grad overholder splintbehandlingen. Dette aspektet er avgjørende, siden graden av aksept av skinnen av pasienten ender opp med å bestemme «verktøyet» som EN FAM har i behandlingen AV OSAS.

VED behandling AV OSA med forskuddsskinner, bør valget av optimal skinne styres av følgende kriterier:

?? Det er alltid et personlig valg fra en rekke splinter tilgjengelig.

?? For hvert masticatory organ er det en ideell FAMILIE.

?? INGEN FAM kan være den optimale løsningen for alle (individuelle) masticatory organer.

?? Compliance er i stor grad avhengig av å velge riktig skinne.

Illustrative tilfeller av søvneffekten AV FAMS i OSAS

behandlingen AV OSAS med mandibulære fremskrittsskinner bør forfølge to hovedmål: for det første, fjerne hindringer og for det andre, fikse snorking. Men gitt multifaktoriell etiologi av obstruktiv sleep apnea syndrom, er det ikke realistisk å tro at i praksis vil begge målene oppnås i alle tilfeller. Vårt eget bevis gjør at vi kan etablere følgende prognose for den somnologiske effekten AV splinter i behandlingen AV OSA:

?? Positiv effekt PÅ OSAS og snorking: 62% AV FAM-behandlinger (eksempel fig. 8)

figur 8. Positiv effekt av splinter PÅ OSAS og snorking (62%).

?? Positiv effekt PÅ OSAS, null / negativ effekt på snorking: 25% av FAM

?? Utilstrekkelig / negativ effekt PÅ OSAS, positiv effekt på snorking: 11% AV FAM

?? Utilstrekkelig / negativ effekt PÅ OSAS, nei / negativ effekt på snorking: 4% AV FAM (eksempel fig. 9)

Figur 9. Negativ effekt av splinter PÅ OSAS og snorking (4%).

derfor, i ca 87% av riktig valgt FAMS en positiv somnologisk effekt av splint på hindrende sleep apnea kan forventes. De terapeutiske resultatene av snorking assosiert MED OSAS er vanskeligere å forutsi, og sekundære terapeutiske tiltak, spesielt otolaryngologisk, vil ofte være nødvendig. FAM klarer å eliminere snorking i 73% av tilfellene.

ifølge en pilotstudie utført av forfatteren (Langenhan, 2007: inntrykk i forberedelse) er det indikasjoner på at den tekniske høyden og tilhørende vertikale biteblokken påvirker ikke bare overholdelse, men også den somnologiske effekten av skinnen selv. Alle mandibulære fremskritt splinter undersøkt i denne studien viste en god somnologisk effekt på respiratoriske parametere, som tillot å nå referansegrensene satt som et mål på fem hendelser per time for apnea-hypopnea-indeksen (AHI) og for oksygen desatureringsindeksen (IDO). Effekten av unimaxillary splint av et element var imidlertid klart overlegen. Dette er ikke en tilfeldig hendelse, siden kjernemagnetisk resonansanalyse av alle relevante mandibulære posisjoner (intercuspidation, hvilestilling, sentrisk relasjon, retrusjon, fremspring) viste at det største volumet av respiratorisk luft tilgjengelig i mesopharynx forekommer i nærheten av mandibulær hvilestilling. Denne plassen sammenfaller praktisk talt med den vertikale biteblokken som oppstår med unimaxillary advance splinter av et element.

selv etter splintplassering kan det oppstå omstendigheter når som helst som krever verifisering av SØVNEFFEKTEN av EN FAM. Mulige årsaker er:

?? Kontroll av mulige evalueringer utført (modifikasjon av mandibulær fremgang)

?? Reparasjoner

?? Overkjørt, etc.

i dette tilfellet har tannlegen som spesialiserer seg på søvnforstyrrelser ikke noe annet valg enn å gjennomgå sine behandlinger ved hjelp av passende enheter, da det på grunn av metning er umulig å sjekke alle behandlinger MED FAM, og i noen tilfeller opptil flere ganger i søvnlaboratoriet ved hjelp av et polysomnogram. Polygrafisk kontroll av behandlingen av tannlegen som spesialiserer seg på søvnforstyrrelser, er en praktisk nødvendighet og dessuten relativt enkel å utføre. Ambulatorisk polygrafi har lenge vært en vanlig test i andre spesialiteter som otolaryngology (ENT).

Sammendrag

fra et teknisk og medisinsk-juridisk synspunkt kan spørsmålet om hva tannlegen kan bidra til behandling AV OSAS gjennom FAM besvares som følger:

?? Garanti for optimal splintfunksjon og positiv søvneffekt avhengig av klinisk og laboratoriekompetanse.

?? Oppnå optimal samsvar basert på et individuelt valg av riktig skinne.

?? Bruk AV FAM i behandlingen AV OSAS som et effektivt terapeutisk alternativ.

bruk AV FAM er ikke tillatt uten

?? En somnologisk diagnose av sikkerhet

?? En tilstrekkelig dental diagnose

?? Kontroll av behandlingen ved hjelp av egnet utstyr