a carotis-cavernous sinus fistel (CCF) er en unormal kommunikasjon mellom arterier og vener i cavernous sinus. CCFs kan klassifiseres i fire typer: direkte fistler (Barrow Type A) og dural, eller indirekte, fistler (Barrow Type B, C og D).1 Direkte fistler er preget av en direkte forbindelse mellom den indre halspulsåren (ICA) og den cavernøse sinus (Figur 1a).1 De er vanligvis høyflytende fistler. Årsaker inkluderer penetrerende eller stumt traume, ruptur av EN ICA-aneurisme i kavernøs sinus, Ehlers–Danlos syndrom TYPE IV, Eller Iatrogen intervensjon, inkludert transarteriell endovaskulær intervensjon, endarterektomi intern carotis, perkutan behandling av trigeminusnevralgi, trans-sphenoidal reseksjon av en hypofysetumor, og maksillofacial kirurgi.2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17
(a) Brutto anatomisk koronalseksjon gjennom de cavernøse bihulene demonstrerer konseptet MED en direkte CCF til venstre (stjerne). Åpne piler avgrense venstre cavernous sinus. Plasseringen av kranialnervene i den cavernøse sinus (faste piler) understreker den relative sårbarheten for skade på abducens nerve, som ligger i kroppen av den cavernøse sinus ved siden av den cavernøse delen av ICA. 3 = oculomotorisk nerve, 4 = trochlear nerve, V1=oftalmisk deling av trigeminusnerven, V2=maksillær deling av trigeminusnerven, 6=abducens nerve, VN=vidian nerve. (B) Brutto anatomisk aksial seksjon som viser grener av den cavernøse delen av ICA. En eller flere av disse grenene kan delta i dural CCFs.
Dural CCFs er typisk lavstrømsfistler som består av kommunikasjon mellom den cavernøse sinus og cavernøse arterielle grener (Figur 1b). Barrow type b fistler involverer meningeal grener av ICA, Barrow Type c involverer eksterne carotis grener, Og Barrow Type D fistler inkluderer meningeal grener fra både interne og eksterne carotis arterier. Spontane dural CCFs er vanligvis Type D.18 arterien av inferior cavernous sinus er den hyppigst impliserte stammen AV ICA, men dural fistler kan også innebære meningohypophyseal stammen og dens grener. Den mest involverte grenen av den ytre halspulsåren er den indre maksillære arterien, med andre impliserte grener som midtre og tilbehør meningeal arterier, stigende pharyngeal arterie, anterior deep temporal arterie, og posterior auricular arterie.19 Årsaker til dural fistler inkluderer hypertensjon, fibromuskulær dysplasi, Ehlers–Danlos TYPE IV og disseksjon av ICA.20, 21, 22, 23 Postmenopausale kvinner er oftest påvirket.19
patogenesen av dural CCFs involverer sannsynligvis en primær trombose av kavernøse sinus venøse utløpskanaler og resulterende vaskulære endringer for å gi sikkerhetsstrøm.22, 24, 25 denne teorien om patogenese støttes mye fordi den også står for utviklingen av arteriovenøse fistler som involverer andre durale bihuler.18 noen forfattere favoriserer imidlertid en motstridende teori, som hevder at durale CCFs dannes etter brudd på en eller flere tynnveggede durale arterier, noe som fører til utvidelse av eksisterende dural-arterielle anastomoser. Disse anastomosene bidrar deretter til sikker blodtilførsel, og det angiografiske resultatet ligner på en medfødt vaskulær misdannelse.1, 26
Presentere symptomer På CCFs kan omfatte en subjektiv bruit, dobbeltsyn, rive, røde øyne, okulær fremmedlegeme sensasjon, tåkesyn, og hodepine.1, 27, 28, 29, 30, 31 Anteriorly drenering fistler er mer sannsynlig å forårsake okulære symptomer.22 Pasienter med posterior drenerende fistler kan utvikle nevrologiske symptomer, som forvirring og ekspressiv avasi,32 samt diplopi fra isolerte okulære motoriske nervepareser. Kliniske symptomer og tegn forekommer vanligvis akutt i tilfeller av direkte fistel og er mer indolente i durale fistler.Kliniske tegn på CCFs avhenger delvis av om lesjonen er høy strømning eller lav strømning, men inkluderer proptose (Figur 2) som kan være pulserende i innstillingen av høystrømslesjoner; et rødt øye med arterialisering av konjunktival og episklerale kar (Figur 2 og 3); kjemose (Figur 4); strabismus på grunn av okulær motorisk nervedysfunksjon (Figur 5), orbital overbelastning eller begge deler; en okulær bruit; økt intraokulært trykk (IOP); stasis retinopati eller til og med sentral retinal veneokklusjon i tilfeller av signifikant økt episkleralt venetrykk; og optisk nevropati som kan være ikke-glaucomatøs fra direkte traumer eller iskemi eller glaucomatøs.28, 33 Selv om en objektiv bruit er mer vanlig i innstillingen av en høyflytende fistel, kan Den fremkalles Med En Valsalva-manøver hos noen pasienter med lavflytende fistler.27, 34 Neurogen strabismus presenterer oftest som en sjette nerveparese (Figur 6).22, 35, 36 den relative frekvensen av sjette nerveinnblanding oppstår på grunn av den sentrale plasseringen av den sjette nerven ved SIDEN av ICA i den cavernøse sinus (Figur 1), og plasserer den i høyere risiko for skade enn de andre kranialnervene som befinner seg i det dype laget av sinusens sidevegg.
External photograph of a patient with a red left eye and mild left proptosis (inset) from a left-sided CCF.
Left eye conjunctival and episcleral injection in a patient with a left-sided CCF. Inset viser at injeksjonen skyldes tortuous fartøy som inneholder arterielt blod(dvs. arterialiserte kar).
pasient med markert venstre øyeinjeksjon, kjemose og proptose fra en venstre sidet dural ccf. Pasienten har også forlatt ptosis og en utvidet venstre pupil, i samsvar med en okulær motornerveparese forårsaket av fistelen.
Left ptosis, exotropia, and dilated pupil caused by a left oculomotor nerve paresis in a patient with a left-sided dural CCF. Note bilateral dilation of conjunctival and episcleral vessels.
Left sixth nerve palsy in a patient with left-sided dural CCF.
When there is suspicion for a CCF, in-office evaluation may include standard tonometry, pneumotonometry, ultrasonography, and/or colour Doppler imaging. Bare å observere bevegelsen av myrene under applanasjonstonometri kan gi en anelse om tilstedeværelsen AV EN CCF når det er større bevegelse på siden av okulære manifestasjoner enn på den andre siden. På samme måte, selv om de fleste klinikker ikke har tilgang til pneumotonografi, kan pneumotonometri være et verdifullt diagnostisk verktøy, da en forskjell i okulære pulsamplituder (definert som forskjellen mellom systolisk og diastolisk IOP) på 1,6 mm Hg mellom de to øynene har vist seg å være 100% følsom og 93% spesifikk for EN CCF (Figur 7).34 Orbital ultralyd avslører vanligvis en utvidet superior oftalmisk vene (SOV) og tegn på orbital overbelastning med forstørrede ekstraokulære muskler og kan også brukes til å utelukke mimickers AV CCF, inkludert orbital svulster, dystyreoid orbitopati, orbital betennelse og skleritt.37 Colour Doppler evaluerer strømningshastighet og retning, og indikerer dermed arteriell strømning i orbitalårene i TILFELLER AV CCF.33 tilstedeværelsen av strømning reversering I SOV er tankevekkende FOR EN CCF.
Pneumotonometri målinger hos en pasient med en høyre dural CCF avslører en okulær pulsamplitude på 6 mm Hg OD sammenlignet med 2 mm hg OS. Forskjellen i okulær pulsamplitude mellom de to øynene er 4 mm Hg, som støtter diagnosen AV EN CCF.
Pasienter der CCF mistenkes, krever neuroimaging som kan omfatte ikke-invasiv computertomografisk angiografi (CTA) eller magnetisk resonansangiografi (mra). Begge teknikkene har høy følsomhet for både direkte Og durale CCFs som forårsaker visuelle manifestasjoner. Chen et al38 utførte en retrospektiv studie med 53 pasienter med angiografisk bekreftet direkte Eller dural CCFs. Alle pasientene gjennomgikk pre – og postkontrast-forbedret CTA og digital subtraksjonsangiografi (dsa), og 50 pasienter gjennomgikk OGSÅ MRA. To neuroradiologer vurderte detekterbarheten av fistelen ved å bruke hver prosedyre. Etterforskerne fant AT CTA ikke var vesentlig forskjellig fra DSA, MED CTA som hadde en følsomhet på 87 vs 94.4% følsomhet for DSA. Sensitiviteten for MRA var signifikant lavere enn ENTEN CTA eller DSA, 80%. Forskjeller i ytelse blant metodene avhenger hovedsakelig av segmentstedet til fistelen langs ICA. I tillegg har utvidelse av SOV på standard CT-skanning eller MR-avbildning (mri), enten ensidig eller bilateralt, vist seg å være tyder PÅ EN CCF(Figur 8).28 CT OG MR kan også vise orbital overbelastning, med utvidelse av ekstraokulære muskler og periorbitalt fett, og konveksitet av sideveggen til den cavernøse sinus.34 men da disse funnene ikke er spesifikke for EN CCF, kan pasienter der EN CCF mistenkes fortsatt kreve DSA, som fortsatt er gullstandarden for klassifisering OG diagnose AV CCF og kan være både diagnostiske og terapeutiske. Angiografisk viser høystrømsfistler rask fylling av kavernøs sinus gjennom fistelen med minimal eller ingen fylling av intrakraniell vaskulatur, mens lavstrømsfistler viser langsommere fylling av det cerebrale venesystemet gjennom fistelen, med bevart fylling av intrakranielle arterier. I TILLEGG karakteriserer DSA dreneringsmønsteret til fistelen (f.eks. anteriorly via SOV, posteriorly via inferior petrosal sinus (IPS), Eller en kombinasjon av De to; Figur 9). Det kan også avgjøre om det er refluks i kortikale årer.39
Aksial beregnet tomografisk skanning (venstre) og postkontrast magnetisk resonansbilde (høyre) viser utvidelse av venstre SOV hos en pasient med venstresidig, anteriorly drenering, ccf.
Selective left internal carotid arteriogram (lateral view) shows a dural CCF with drainage both anteriorly and posteriorly.
tidligere var behandlingsalternativene for Direkte CCFs begrenset til observasjon eller behandling som besto av overlapping av fistelen ved å ligere den cervikale ica proksimal til fistelen og den intrakranielle ica distal til fistelen eller okklusjonen av den felles halspulsåren eller ica, som enten kunne resultere i en cerebral iskemisk hendelse på grunn av en indusert lavflytstilstand eller en embolisk hendelse..1, 40 med utviklingen av endovaskulære intervensjonsteknikker, er åpne kirurgiske prosedyrer ikke lenger foretrukket, spekteret av potensielle terapier har utvidet SEG, og ICA kan nesten alltid bevares. Endovaskulær behandling er mindre invasiv og har lavere risiko for hjerneinfarkt sammenlignet med ica-offer.41 den ideelle behandlingsmetoden avhenger av arteriell tilførsel, venøs drenering, hastigheten på blodstrømmen gjennom fistelen og patenen til Sirkelen Av Willis.18, 42 en transarteriell tilnærming via ICA er mest brukt. Et ledekateter er plassert i den ipsilaterale femorale arterien og avansert opp til ICA, etterfulgt av innføring av en mikrokateter inn i den cavernøse ica, deretter gjennom fistelen inn i den cavernøse sinus. Det emboliske materialet du velger, inkludert avtakbare ballonger, spoler, n-butylcyanoakrylat (akryllim) eller etylenvinylalkoholkopolymer (Onyx Liquid Embolic System, Micro Therapeutics, Inc., Irvine, CA, USA) injiseres deretter i den cavernøse sinus gjennom mikrokateteret.43 Avtagbare ballonger har ofte blitt brukt til fistelreparasjon. Selv om disse ballongene ikke har vært tilgjengelige på Usa-markedet siden 2003, forblir de tilgjengelige i noen andre deler av verden.20 Transarteriell ballongplassering oppnås ved å lede den kollapsede ballongen gjennom fistelen og inn i den cavernøse sinus, oppblåse ballongen til en størrelse som er stor nok til å fullstendig okkludere den fistulous forbindelsen, og deretter slippe ballongen. Siden fjerning av ballonger fra enkelte markeder, har coiling i stor grad erstattet denne prosedyren som endovaskulær behandling av valg for direkte CCFs.43, 44 noen forfattere fortaler bruken av akryllim som embolisk materiale på grunn av kostnadseffektivitet og potensial for en forbedret sikkerhetsprofil blant pasienter med høy risiko for vaskulær skade på grunn av bindevevssykdom.45 Strømningsavledende stenthjelp kan brukes til endoluminal rekonstruksjon i tilfeller med store tårer i ICA-veggen, hvorved det injiserte emboliske materialet kan passere tilbake i arteriell sirkulasjon, og dermed plassere pasienten i fare for emboliske komplikasjoner. Disse stentene kan distribueres over ICA-tåre for å hindre tilbakestrømning av det injiserte materialet. Noen forfattere hevder at bruken av strømningsavledende stenter også kan lette endotelialisering av den skadede ICA.46 Ulemper ved tilsetning av en strømningsavledende stent inkluderer kostnaden av enheten og behovet for postoperativ antiplatelet terapi. En transvenøs tilnærming via ips eller superior eller inferior oftalmisk vene kan brukes i noen tilfeller der transarteriell tilnærming ikke er mulig. Samlet gir endovaskulær intervensjon en 90-100% kurrate med lav komplikasjoner35, 45, 47, 48, 49 og en akseptabelt lav dødelighet på <1%. Mindre forbigående komplikasjoner, inkludert hematom, ansiktssmerter og okulære motoriske nervepalsies, forekommer i 1-30% av tilfellene.18 Store sekveler, inkludert hemiparese og permanent okulær motorisk nerveparese, er ganske sjeldne i den generelle befolkningen; pasienter Med Ehlers–Danlos TYPE IV har imidlertid mye høyere komplikasjonsrater med både diagnostiske og terapeutiske endovaskulære prosedyrer på grunn av den underliggende vaskulære skjøtheten i denne tilstanden.4 i tillegg rapporterer noen forfattere ofte oversett, moderate, vedvarende okulære motoriske underskudd, som de relaterer til spolevolum, enten indirekte, som en surrogatmarkør for størrelsen på den første vaskulære skaden, eller direkte via tilhørende masseeffekt på kranialnervene i den cavernøse sinus.50
behandlingsalternativer for dural CCFs inkluderer observasjon, IOP-senkende midler, intermitterende komprimering av ipsilateral ICA eller SOV, stereotaktisk radiokirurgi og endovaskulær intervensjon. Siden opptil 70% av dural CCFs lukker spontant på grunn av lokal trombose AV SOV-forplantningen bakover, er observasjons-eller konservative behandlingsteknikker ikke bare akseptable, men er også de foretrukne tilnærmingene til behandling i tilfeller uten høyrisikoegenskaper.20, 33, 37, 51 i utgangspunktet kan spontan lukning være forbundet med forverring av kliniske symptomer og tegn.34 Lukking av dural CCFs er også rapportert etter diagnostisk angiografi og flyreise.17, 37, 49 hvis invasiv intervensjon ikke er berettiget, kan pasienter bruke okklusjonsteknikker, som ekstern manuell karotidkompresjon, for å fremme oppløsning AV CCF. Ved hjelp av den kontralaterale hånden komprimerer pasienten ICA på den involverte siden, og senker dermed karoten arterielt trykk gjennom fistelen. Den kontralaterale hånden brukes slik at hvis cerebral iskemi oppstår, vil pasienten utvikle en hemiparese, og hånden vil frigjøre trykket på arterien. Kompresjon gjentas flere ganger i timen, i 10 s med hver repetisjon i utgangspunktet, med progressiv titrering av behandlingsøkten varighet til flere minutter. Etter utelukkelse av pasienter som anses å være dårlige kandidater for karotidkompresjonsterapi, på grunn av redusert synsskarphet eller kortikal venøs drenering av fistelen, er suksessraten for denne prosedyren rapportert å være 35%, med oppløsning mellom 2 uker og 7 måneder etter oppstart.52 carotis kompresjon er kontraindisert hos pasienter med aterosklerotisk carotis sykdom, da de allerede er i fare for slag fra utilstrekkelig carotis blodstrøm og emboliske komplikasjoner. En ekstra hjemme-teknikk innebærer gjentatt komprimering av SOV på den involverte siden. Ved hjelp av tommelen over superomedial orbital rim, kompresjon av SOV holdes i 10 min, og prosedyren gjentas fire til seks ganger daglig.53 Suksess for denne prosedyren er vist i løpet av en 4-til 6-ukers periode hos pasienter som ønsker å unngå invasive prosedyrer, samt hos pasienter som har mislyktes forsøk på endovaskulær reparasjon.53
selv om en våken ventetilnærming er rimelig hos mange pasienter med dural CCF, er det noen ganger nødvendig med behandling for å forhindre langsiktige følger. Indikasjoner for intervensjon inkluderer ukontrollerbar IOP, uopphørlig diplopi, alvorlig proptose med hornhinneeksponering, optisk nevropati, retinal iskemi, alvorlig bruit og kortikal venøs drenering fra fistelen. Endovaskulær behandling er første linje og kan utføres transarterielt eller transvenøst. I likhet med embolisering av direkte CCFs, kan embolisering av dural CCFs oppnås ved hjelp av spoler, akryllim eller Onyx, som kan brukes individuelt eller i kombinasjon.54, 55 Flow-avledende stenter også kan brukes alene eller i kombinasjon med spoler.20 Fordeler med spoler inkluderer deres radio-opasitet og evne til å bli re-distribuert eller fjernet hvis første plassering ikke er ideell; imidlertid kan deres faste, faste tilstand føre til compartmentalization i cavernous sinus, og dermed produsere ufullstendig embolisering av fistelen. Væsketilstanden til både akryllim Og Onyx adresserer denne ulempen, noe som muliggjør utslettelse av selv en anatomisk komplisert fistel med en enkelt infusjon av embolisk materiale.56 Patologisk studie har vist at injeksjon av akryllim utløser en akutt inflammatorisk respons i det berørte karet, noe som fører til veggmaleri angionekrose. Denne reaksjonen følges av en kronisk granulomatøs vaskulitt som bidrar til holdbarheten av behandlingseffekten.57 noen forfattere rapporterer en høy suksessrate når transarteriell embolisering ved hjelp av akryllim utføres som den primære tilnærmingen til duralfistler.31 Sammenlignet med lim, Er Onyx mer sammenhengende og polymeriserer sakte. Disse egenskapene tillater neurointerventionalist å injisere sakte eller til og med diskontinuerlig inn i cavernous sinus, noe som resulterer i forbedret nøyaktighet og reduserer behovet for gjentatte kateteriseringer.58 Etter hvert som en onyx-injeksjon fortsetter, kan sikkerhetsbeholdere som ikke er synlige ved innledende angiografi, bli synlige, og injeksjon av ytterligere embolisk materiale kan skreddersys, basert på observasjoner Av Onyx under injeksjonen.59 Endovaskulær behandling for dural CCFs har en lavere suksessrate og en høyere risiko for komplikasjoner sammenlignet med behandling for direkte CCFs. Historisk, på grunn av den hyppige involvering av flere meningeal arterielle grener og vanskeligheter med å kanyle disse små, kroket grener, arterielle tilnærminger ofte har vært mislykket i behandling av dural fistler. Ved Bruk Av Onyx har imidlertid suksessen til den transarterielle tilnærmingen ved behandling av dural CCFs økt, med en papirrapportering av angiografisk herdingsrate på 87% når midlet brukes alene og 79% når det brukes i kombinasjon med et annet middel, med en 2% risiko for permanente komplikasjoner.59
Til tross for økende suksess med transarterielle prosedyrer, er en transvenøs tilnærming via ips, superior petrosal sinus, basilar plexus, pterygoid plexus, SOV eller dårligere oftalmisk vene fortsatt foretrukket for de fleste durale CCFs som krever behandling (Figur 10).41, 58, 60 IPS er den første linjens tilnærming, da den er den enkleste og korteste ruten til den cavernøse sinus. Fremskritt innen endovaskulær teknologi, inkludert utvikling av variable stivhetsmikrocatetre og styreledninger, har økt muligheten for denne tilnærmingen slik at det nå er mulig hos de fleste pasienter.61 for å få tilgang TIL IPS, brukes en bakre tilnærming via den indre jugularvenen. NÅR IPS-tilnærmingen ikke er mulig på grunn av anatomiske venulære variasjoner eller trombose, kan EN SOV-tilnærming brukes.29 SOV blir nærmet via en fremre orbitotomi, og et venøst kateter blir deretter avansert gjennom SOV inn i den cavernøse sinus. Selv om flertallet av pasienter med CCF har utvidelse AV SOV, KAN EN SOV som er skjøre, liten, trombosert eller assosiert med andre vaskulære anomalier (f. eks.62 likevel har suksess for denne tilnærmingen blitt rapportert selv i INNSTILLINGEN AV SOV trombose.54 når transvenøse tilnærminger ikke er gjennomførbare på grunn av vaskulær tortuositet eller venøs sinus trombose eller okklusjon, kan en direkte orbital tilnærming til kavernøs sinus med fluoroskopisk veiledning vurderes.58 en nylig systematisk oversikt rapporterte en suksessrate på 90% uten store komplikasjoner blant CCF-emboliseringsprosedyrer fullført via en orbital tilnærming.63 Spoler brukes vanligvis i transvenøse prosedyrer (Figur 10). Nylonfibre platinaspoler foretrekkes fremfor nakne platinaspoler på grunn av deres forbedrede trombogenisitet.61 Bruk AV 3d rotasjonsangiografi, en fremvoksende bildeteknikk, tillater identifisering av fistelpunktet og nedstrøms venøs sac. Denne detaljerte anatomiske karakteriseringen av fistelen kan forbedre behandlingsplanleggingen for målrettet embolisering i fremtiden.64
Vellykket lukking av en dural CCF ved hjelp av en transvenøs tilnærming via SOV. Før behandling viser felles carotis arteriogram en dural CCF drenering både anteriorly og posteriorly (venstre). Etter behandling er det flere platinaspoler tilstede i fistelen (midten). Post-prosedyre felles carotis arteriogram viser utslettelse av fistel med intakt flyt i ICA (høyre).
suksessraten for transvenøse prosedyrer er ~80%, om enn med en senteravhengig komplikasjonsrate som varierer opp til 20%.19, 31, 61, 65, 66 Rapporterte komplikasjoner inkluderer okulære motoriske nervepalsies; trigeminal sensorisk nevropati; hjernestammeinfarkt; signifikant iop-høyde; intrakraniell blødning; lungeemboli; og orbital blødning i innstillingen AV SOV eller dårligere oftalmisk vene tilnærming.61, 65, 66, 67, 68 i tillegg er det rapportert et tilfelle av upassende antidiuretisk hormonsekresjon (SIADH), som forfatterne tilskrives forstyrrelse av bakre hypofyseblodforsyning Av Onyxen som brukes til embolisering.69 selv om risikoen som er involvert krever nøye pasientvalg, kan vellykket endovaskulær behandling føre til markert forbedring av tegn og symptomer (Figur 11).
Forbedring av visuelle manifestasjoner etter vellykket endovaskulær lukning av direkte (a, b) Og dural (c) CCFs. (a, b) Forbehandling (a) og etterbehandling (b) utseende av en pasient med en posttraumatisk rett direkte CCF. c) utseende etter behandling av pasienten hvis utseende før behandling er sett I Figur 4.
når en endovaskulær tilnærming ikke er mulig eller har vært mislykket, kan stereotaktisk radiokirurgi (SRS) vurderes for behandling av en dural CCF. Ved hjelp av en terapeutisk strålingsdose på 20-50 Gy induserer SRS en skade på det målrettede karet, og utelukker dermed fartøyets lumen. Det har fordelen av å være mindre invasiv enn endovaskulær embolisering, selv om behandlingseffekten forsinkes med flere måneder, noe som gjør prosedyren upassende for pasienter med risiko for akutt visuell eller nevrologisk dekompensasjon. Rapporter om FULLSTENDIG oppløsning AV EN CCF med SRS-behandling varierer fra 50 til 100%.36, 70, 71 risikoen for umiddelbare komplikasjoner er lav; imidlertid er data om sen strålingsinducerte komplikasjoner begrenset.36
som konklusjon, enten direkte eller dural, kan de Fleste CCFs diagnostiseres klinisk. Invasiv behandling er vanligvis ikke nødvendig i de fleste tilfeller av lav-flow fistler, da disse kan lukke spontant. For pasienter med høyflytende fistler og de der det er kortikal venøs drenering, kan vellykket lukking vanligvis oppnås med en akseptabelt lav sykelighet og nesten ingen dødelighet ved bruk av nåværende endovaskulære teknikker.