Abstract

den anterolaterale lår klaff kan gi en stor hud padle næret av en lang og stor kaliber pedicle og kan høstes av to-team arbeid. Viktigst er donorstedet sykelighet minimal. Imidlertid reduserte de anatomiske variasjonene sin popularitet. Ved å tilpasse frie klaffkonsepter, som preoperativ kartlegging av perforatorene og å være kjent med retrograd perforatordisseksjon, hadde denne ulempen blitt overvunnet gradvis. Videre utvider flere modifikasjoner sine kliniske anvendelser: fascia lata kan inkluderes for slynge eller senerekonstruksjon, bulkiness kan opprettes ved å inkludere vastus lateralis muskel eller deepithelization av hudflappen, pliability kan økes ved suprafascial disseksjon eller primær tynning, pedicle lengden kan forlenges ved proksimalt eksentrisk plassering av perforatoren, og så videre. Kombinert med disse tekniske og konseptuelle fremskritt, anterolateral lår klaff har blitt arbeidshest klaff for bløtvev rekonstruksjoner fra topp til tå.

1. Introduksjon

Siden Song et al. introdusert den anterolaterale lårflappen i 1984, blir den populær på grunn av flere fordeler . For det første kan klaffen høstes samtidig som to-teamarbeid. Driftstiden kan forkortes. For det andre er pedicle lengden lang nok til å anastomose med mottakerbeholdere. Ventransplantatet kunne unngås. For det tredje gjør den store kaliber av pedicle fartøy mikroanastomose lettere. Fjerde, klaffen kan tjene som fasciocutaneous, adipofascial, eller myocutan klaff etter behov. For det femte kan klaffen ha stor volumvariabilitet. Pliability kan oppnås ved primær tynning. Bulkiness kan legges ved inkorporering av deepithelialized huden eller en del av muskel mansjett. Sjette, lateral femoral kutan nerve kan inkluderes for å gi som en sensate klaff. Sjuende, klaff pedicle kunne bygge bro over vaskulær gap som gjennomstrømning klaff, spesielt i lemlestede ekstremiteter. Åttende, donorstedet sykelighet er minimal.

2. Klaff Anatomi

2.1. Perforator

både septokutane og muskulokutane perforatorer ble identifisert i de anterolaterale lårflappene. I utgangspunktet ble det antatt at septokutan rute komponerer dominans . Nylig foreslo de anatomiske studiene at muskulokutan rute tar flertallet . I Shieh et al.’s og Wei et al.s rapporter ble 83,2% og 87,1% av perforatorene funnet å være henholdsvis muskulokutane . Forskjellene mellom hver studie kan forholde seg til bias av valg av perforatorer av forskjellige forfattere. Opprinnelig ble plasseringen av perforatorene i forhold til den anterolaterale lårhuden beskrevet innenfor 3 cm radius sirkel sentrert på midtpunktet mellom den fremre overlegne iliac ryggraden (ASIS) og superolaterale hjørnet av patella under de fleste omstendigheter . Disse perforatorene nær midtpunktet i linjen som forbinder ASIENE og superolaterale delen av patella ble videre klassifisert Som b (mellom) perforatorer i yus studie . Han definerte Også a (proksimal) og C (distal) perforatorer basert på 72 anterolaterale lårflapper’ utforskning. I studien ble a-perforatorer presentert i 49% av tilfellene med nesten lik fordeling av septokutane og muskulokutane perforatorer (52% versus 48%), Mens b-og C-perforatorer ble presentert i henholdsvis 93% og 63% av tilfellene, med muskulokutan dominans hos henholdsvis 84% og 95%. Generelt har de proksimale perforatorene større sjanse til å være septokutan type, og de distale perforatorene er vanligvis muskulokutane i flertallet . I 0,9-5,4% av tilfellene ble det ikke funnet perforatorer til tross for grundig undersøkelse .

2.2. Pedicle

pedicle av anterolateral lår klaff ble antatt å være den nedadgående gren av lateral circumflex femoral arterie (LCFA) som stammer fra profunda femoris arterie . Imidlertid kommer noen hudperforatorer faktisk fra andre steder, for eksempel tverrgående gren AV LCFA, profunda femoris arterie, eller til og med trunk av femoral arterie . I Shieh et al.s studie, alle klaffene kunne høstes vellykket basert på perforatorene stammer fra nedadgående gren AV LCFA i 67,6% av tilfellene og tverrgående gren AV LCFA i 32,4%. I Kimata et al.s og Yus studier oppsto perforatorene fra profunda femoris arterie eller trunk av femoral arterie i 1,4-4% av tilfellene.

3. Kliniske Hensyn i Klaffdesign

3.1. Pedicle Lengde

pedicle lengden bestemmes i utgangspunktet av den mest proksimale valgte perforatoren hvis mer enn en perforator er valgt. I yus studie var gjennomsnittlig pedicle lengde 9,7 cm eller 13,2 cm basert på Henholdsvis a eller B perforator . De målte ikke pedicle lengden Hvis C perforator ble brukt som den mest proksimale valgte. Generelt var gjennomsnittlig pedicle lengde ca 12 cm og så lenge 20 cm kunne oppnås . Hvis lang pedicle lengde er nødvendig i klinisk scenario, bør distale perforatorer brukes mens størrelsen er pålitelig, eller ytterligere lengde kan fås fra proksimal eksentrisk plassering av den valgte perforatoren i klaffdesign.

3.2. Mottaker Fartøy

i hodebunnen, skallebasis, og øvre ansikt rekonstruksjon, valg av mottaker fartøy er overfladisk temporal arterie og dens ledsagende årer. I midface, nedre ansikt og nakke rekonstruksjon, valg av mottaker arterier vil være ansikts arterie, overlegen skjoldbrusk arterie, og tverrgående cervikal arterie. Mottakeren årer vanlig brukt er samtidig årer av mottakeren arterier, ytre halsvenen, eller indre halsvenen. I brystrekonstruksjon kan mottakerkarene være den indre brystarterien og thoracodorsal arterien. Ved rekonstruksjon av bukveggen kan den anterolaterale lårflappen utformes som proksimal pedicled klaff. I den øvre del av magen hvor den roterende bue ikke kan nå pedicled klaff, fri klaff med microanastomosis til de dype inferior epigastriske fartøy er foreslått. Fra nedre del av magen til kneet, pedicled klaff kan ha et bredt spekter av roterende bue basert på proksimalt eller distalt pedicled design. For rekonstruksjon av ben og fot kan den frie klaffen være anastomose til det bakre tibia-systemet eller fremre tibia-systemet på en ende-til-side-måte for å unngå å forstyrre den distale lemcirkulasjonen.

3.3. Klaffkomponenter versus Defekt Krav

den anterolaterale lårflappen tar fordelen av å ha forskjellige vevskomponenter, inkludert hud, fett, fascia og muskel. Derfor kan de være utformet som fasciocutaneous, adipofascial, eller myocutaneous flaps. I hode-og nakkeområdet, hvis dura eller fascia sling er nødvendig for å rekonstruere dura-defekten eller oral kompetanse, kan fascia lata inkluderes i klaffene. Hvis ansikts bløtvev augmentation er målet, kan adipofascial klaff være utformet. Hvis en annen bein klaff er nødvendig for bony rekonstruksjon, anterolateral lår klaff kan være utformet for huddekning, og dens distale pedicle slutten eller dens braches av hoved pedicle, slik som rectus femoris gren og vastus intermedius gren, kan bli servert som mottaker fartøy i en «piggy-back» seriell tilkobling eller parallell tilkobling, henholdsvis . Når bulkiness er nødvendig for dead space utslettelse, klaffen kan høstes som myocutan klaff å inkludere en del av vastus lateralis muskel eller høste mer subdermal fett pad enten ved å undergrave eller deepithelization. Noen ganger ble klaffen med hensikt brukt til å behandle infeksjon, som osteomyelitt; myokutan klaff bør være de første valgene basert på årsaken til at muskel kan oppnå bedre infeksjonskontroll . Når klaffens smidighet er den faktoren vi angår, kan det være primær tynning å bruke i øvre ekstremiteter, ankel og fothuddekning. Hvis sene rekonstruksjon er nødvendig for ekstremitet sene defekt, kan fascia lata brukes som sene substitutter.

4. Kliniske Anvendelser

4.1. Hode og Nakke

4.1.1. Hodebunn og Calvarias

Fri vevsoverføring for hodebunns-og kalvarialdefekter etter tumorutryddelse, traumer eller infeksjon ble rapportert for å oppnå tilfredsstillende resultater . Den anterolaterale lårflappen hadde fordelene som skulle høstes som adipofascial, fasciokutan eller myokutan klaff i henhold til defektkravene. I skallebasen defekt, kan fascia brukes til duraplasti. Hvis dead space var til stede, kan myokutan design være nyttig. Imidlertid inkluderte de potensielle ulempene VED å bruke ALT-klaffen for denne typen feil: (1) hos mange pasienter er det for stor selv uten muskel; (2) hvis det brukes som perforatorflap uten muskel, er perforatorene mer utsatt for kompresjon (mot beinet). Inkludert en mansjett av muskel rundt perforatorene kan forhindre kompresjon eller kinking. Hvis klaffen er for stor, er det et annet alternativ å bruke vastus lateralis muskel bare med hudtransplantasjon.

4.1.2. Ansikt / Munnhule

den anterolaterale lårflappen var mest kjent ved bruk etter oral kreftablation. Når defekten er begrenset i intraoral foring, bør klaffen høstes for maksimal bøyelighet. Det kan gjøres under suprafascial disseksjonsteknikk eller primær tynning. Når feilene er gjennom og gjennom, ikke bare intraoral foring, men også ekstern huddekning, bør klaffen utformes for å ha to hudårer. Når det er mer enn en perforator, kan de to hudpadlene skilles ut basert på egen perforator. Hvis bare en perforator er identifisert i klaffhøstingen, kan de to hudpinnene brolegges ved å deepithelisere huden i mellom. Når defekten innebærer leppe forårsaker muntlig inkompetanse, kan fascia lata brukes som statiske stropper eller dynamiske stropper for å gjenopprette oral kompetanse og for å redusere spytt siklende . Defekten etter hemiglossektomi må rekonstrueres av en bøyelig klaff for å unngå å forstyrre gjenværende tunge motilitet. I avansert tunge kreft mens subtotal eller total glossectomy vil bli utført for tumor excision, bulkiness bør gjenskapes for å hindre spytt pooling og for å forbedre neotongue-gane kontakt mens du svelger . Når defekten innebærer maxillectomy, kan døde plass tamponaded av muskel bulk eller ved hjelp av den delen av deepithelized klaff. Når beinrekonstruksjonen er planlagt, kan den anterolaterale lårflappen gi ytre huddekning. Dessuten, sin distale pedicle stubbe eller dens grener av hoved pedicle kan brukes til å koble opp en andre osseous klaff. Det anterolaterale låret kan også høstes på adipofascial måte og serveres for ansiktsforstørrelse .

4.1.3. Pharyngoesophageal Rekonstruksjon

Pharyngoesophageal rekonstruksjon av anterolateral lår fasciocutaneous klaff fått stor suksess I Yu et al.arbeid . Ifølge deres siste 114 pasienters erfaring, kan gode kliniske og funksjonelle resultater med minimal donorsted morbiditet og rask gjenoppretting forventes ved å bruke en anterolateral lårflap. Oral diett uten sondeernæring kunne oppnås hos 91% av pasientene. Flytende tale kunne oppnås hos 41% av pasientene med primær trakeøsofagal punktering og 81% av pasientene med sekundær trakeøsofagal punktering. Fistler og strikturer forekom bare hos henholdsvis 9% og 6% av pasientene. Klaffen ble designet for å ha en bredde på 9, 4 cm for å oppnå et 3 cm diameter hudrør for neopharynx. For nearcircumferential defekt (< 2 cm bred strimmel av mucosa venstre), klaff bredde ble utformet ved å trekke bredden av den gjenværende faryngeal mucosa fra 9,4 cm. En ekstra bredde av fascia ble høstet for å forsterke hudrøret suturlinjer. Ved den distale esophageal anastomose ble den fremre cervikale esophagealenden skåret i lengderetningen i 1,5 cm for å forhindre striktur. Når det er mulig, bør to perforatorer inkluderes for å lage to hudårer, en for hudrøret og den andre for nakkehuddekning og / eller overvåking.

4.2. Stamme

4.2.1. Postmastektomi Rekonstruksjon

Anterolateral lårklaff kan være et alternativt valg for postmastektomi brystrekonstruksjon hvis overføring av nedre abdominalvegg er kontraindisert på grunn av utilstrekkelig bløtvevsvolum, tidligere abdominoplastikk, nedre paramedian eller flere abdominale arr og planer for graviditet . Selv gluteal klaff ble tradisjonelt antatt å være det andre valget, tar anterolateral lår klaff fordeler av lengre pedicle uten behov for vene pode, overlegen kvalitet på hud og fett, og to-team fungerer uten posisjon endring. Når store vev mengde er nødvendig eller i tynne pasienter, anterolateral lår klaff kan høstes ved utvidet subdermal undergrave å inkludere mer fettvev.

4.2.2. Rekonstruksjon av brystveggen

hos pasienter som led av malignitet i brystveggen som nødvendiggjorde omfattende ablativ kirurgi eller pasienter som fikk strålebehandling komplisert av radionekrose, blir lokale eller regionale muskelflapper vanligvis krenket og derfor begrenset deres bruk ved rekonstruksjon av brystveggen. Gratis vev overføring vil bli foretrukket av sin overlegne vascularity. Anterolateral lårflap er foreslått av fordelene med lang pedicle som tillater ekstratorakal vaskulær anastomose, pålitelig hudflap for huddekning, og å kunne bære vastus lateralis muskel for å forbedre lokal sirkulasjon og utrydde dødrom. Ekstratorakal vaskulær anastomose anbefales av sin vekk fra tidligere skadde mottakerskip i brystregionen, tilstrekkelig fartøyer kaliber med anterolateral lår klaff pedicle, og minimal forstyrrelse fra puste beveger seg mens microanastomosis .

4.2.3. Bukvegg og Bekken Defekt

den pedicled anterolaterale lår klaff hadde bred bue for bukvegg og bekken rekonstruksjon og ble rapportert å være i stand til å nå 8 cm over navlen . Når rotasjonsbuen ikke kunne nå defekten, vil fri anterolateral lårklaff bli indikert. Valg av mottaker fartøy inkluderer ekstraperitoneale fartøy som inferior epigastriske fartøy, dype circumflex iliac fartøy, overlegne epigastriske fartøy, og interne bryst fartøy; intraperitoneale fartøy som gastroepiploic og jejunal fartøy. Når stor defekt er nødvendig, anterolateral lår klaff kombinert tilstøtende tensor fascia lata klaff kan vedtas. Når feilene involverer abdominal fascia, kan vaskularisert fascia lata inngå i utformingen av anterolateral lårflap for å minimere risikoen for brokk og unngå problemer forbundet med syntetiske materialer . Composite harvest med vastus lateralis muskel er nyttig for død plass fylling etter bekken exenteration. Tilfredsstillende resultater med minimal donorsted morbiditeter kunne oppnås i en slik sammensatt bukvegg rekonstruksjon .

4.3. Ekstremiteter

fri klaff rekonstruksjon for lemlestede ekstremiteter berging er indikert når store fartøy, store nerver, sener, eller bein er utsatt, spesielt når de lokale vev er brutt gjør lokale klaffer umulig . Den anterolaterale lårflappen har flere fordeler i lemlestede ekstremiteter rekonstruksjon. For det første kunne den lange og store vaskulære pedicle utformes som gjennomstrømningsmønster for å rekonstruere det store fartøyets defekt. For det andre tjener den vaskulariserte fascia lata-inkluderingen som et glideplan for overførte eller reparerte sener. For det tredje er en stor hudflap pålitelig for vitale strukturer dekning. Fjerde, to-team tilnærming og ikke behov for posisjonsendring kan effektivt redusere driftstiden.Pedicled anterolateral lårklaff er i stand til å rekonstruere ekstremiteten mellom lysken og kneet enten ved proksimalt basert eller distalt basert. Når distalt basert anterolateral lårklaff vil bli utført, retrograd strømning fra lateral superior genicular arterie eller profunda femoral arterie skal opprettholdes trygt ved forsiktig disseksjon innen 10 cm over kneet og inkludert en 0.5 cm mansjett av vastus lateralis muskel med intramuskulær pedicle. Rotasjonsbue kan nå den øvre tredjedel av benet basert på svingpunktet 3 til 10 cm over kneet og en gjennomsnittlig 15 cm pedicle lengde . Shieh og Jou transponert en proksimal-basert pedicled vastus lateralis muskel klaff effektivt behandle kronisk intractable hip infeksjon. Klaffen fylte hoftehulen med godt vaskularisert bløtvev som kunne motstå infeksjon og resulterte i vellykket sekundær total hofteplastikk. Det gir et ideelt alternativ prosedyre for å håndtere denne typen intractable hip infeksjon. Ved de distale nedre ekstremiteter kunne anterolaterale lårklaff brukes som fri vevsoverføring ved mikroanastomose til de mer overfladiske sittende mottakerkarene, som posterior tibia arterie eller dorsalis pedis arterie. I tillegg kan den anterolaterale lårflappen skreddersys for rekonstruerte patella – eller Akillessendefeil ved å inkludere den vaskulariserte fascia lata . Dette vascularized sene erstatning ikke bare fester healing, men også er mer motstandsdyktig mot infeksjon. Gode funksjonelle resultater kan forventes.

5. Oppsummering

den anterolaterale lårflappen har flere fordeler og stor allsidighet for bløtvevsrekonstruksjon. Imidlertid kan dens anatomiske variasjoner i perforator rute og pedicle opprinnelse hindre klaff bruk. Ved å tilpasse fri stil konsepter postulert Av Wei et al. , kan den anterolaterale lårklaffen heves på en sikrere måte. Hovedprinsippene for fri stil flaps er kartlegging av huden fartøy av håndholdt Doppler enhet og å være kjent med retrograd intramuskulær perforator disseksjon. I begynnelsen kunne den anterolaterale lårflappen tjene som en modell for å praktisere slike teknikker for fri stilflapper. Og til slutt kan den anterolaterale lårflappen være pålitelig forhøyet med minimal donorsted morbiditet for rekonstruksjon fra topp til tå basert på disse frie høstingsteknikkene.

Bekreftelser

dette arbeidet ble støttet Av National Science Council Grants NSC 99-2314-B-006-013-MY2 OG NSC 95-2314-B-006-086, Taiwan.