Ektopiske graviditeter utgjør bare 2% av alle rapporterte graviditeter, men er ansvarlig for 2,7% av svangerskapsrelaterte dødsfall og forblir en ledende årsak til blødningsrelatert mødredødelighet . I de fleste tilfeller, skille intrauterin og extrauterine, eller ektopisk svangerskap, via state-of-the-art første trimester ultralyd er ganske grei. Fortsatt, når svangerskaps sac ligger eksentrisk og nær uterotubal krysset, slike forskjeller kan være spesielt utfordrende, og unøyaktig lokalisering kan ha betydelige kliniske konsekvenser. Iboende teknologiske diagnostiske utfordringer forsterkes av en inkonsekvent og ofte forvirrende litteratur. Ulike definisjoner for svangerskap rundt uterotubal krysset (kantete, cornual, og interstitiell svangerskap) har forlatt et århundre gamle dilemma om differensiering av disse kliniske enheter. Som det står i dag, krever definitiv diagnose av slike graviditeter hensiktsmessig standardisering av terminologi, behandlingsmetoder og rådgivning basert på disse standardiserte definisjonene. Slik konsensus er nødvendig for å optimalisere pasientsikkerheten og maksimere den fremtidige studien av disse forholdene. Denne gjennomgangen tar sikte på å anbefale standardisert terminologi som forenkler og skiller interstitiell, cornual, og vinkel graviditet og å gi innsikt i nøyaktige metoder for diagnose og hensiktsmessig påfølgende forvaltning av disse kliniske enheter.

Anatomi

livmorhalsen og corpus og egglederne oppstår fra mullerian kanaler med førstnevnte representerer smeltet del og sistnevnte de unfused deler av disse embryologiske strukturer . Egglederen er delt inn i fire segmenter. Begynner medialt ved livmorforbindelsen og fortsetter lateralt, disse inkluderer interstitial segmentet, isthmusen, ampulla og infundibulum . Interstitial segmentet er bare en til to centimeter i lengde og er omfattet av en kontinuerlig tynning lag av livmor myometrium fra sin opprinnelse på den indre tubal ostium og reiser sideveis til isthmic delen av egglederen . Livmoren er delt inn i to hovedområder med de overlegne to tredjedelene som representerer livmorens corpus (kropp) og den dårligere en tredjedel som representerer livmorhalsen. Uterus cornua er de noe dårlig definerte, superolaterale delene av livmorlegemet nær plasseringen av den indre tubal ostia og forbinder eggleder. Den absolutte grensen mellom livmor og eggleder, ofte referert til som uterotubal veikryss, er en presis, og kan bare bestemmes ved patologisk undersøkelse som avgrenser en endring fra livmor til eggleder celletyper . Med henvisning til livmorskorpuset er begrepet» vinkel » enda mindre veldefinert. Faktisk refererer det ikke til en anatomisk distinkt del av livmoren, men i stedet er det bare beskrevet som «relatert» til livmorhulenes laterale vinkler . Derfor, under strenge anatomiske definisjoner, bør begrepet cornual graviditet referere til en intrakavitær svangerskap i den anatomiske regionen av livmorhorn, og begrepet interstitial graviditet begrenset til de ekstrauterine eller ektopiske graviditeter som ligger i den interstitiale delen av egglederen. Den mindre veldefinerte termen vinkel graviditet, hvis brukt, kan da omfatte alle lateralt og overlegent plassert intrauterin svangerskap, inkludert de som er definert som cornual ovenfor. Slike overlappende definisjoner er ofte ikke spesielt nyttige fra et diagnostisk eller terapeutisk synspunkt. Videre kompliserende disse definisjonene er det faktum at den interstitiale delen av egglederen er teknisk i livmoren, om enn i egglederen når den passerer gjennom livmor myometrium. Derfor, mens det ikke er intrakavitært, er det intrauterin (se nedenfor). Vi vil ta opp, i sin tur, hver av begrepene kantete, cornual, og interstitiell som de refererer til svangerskap med et mål om å samle litteraturen og utvikle mer nyttig terminologi som gjenspeiler prognose og ledelse.

Definisjoner og diagnoser

Vinkel graviditet

Dårlig definert og inkonsekvent bruk av begrepet «vinkel graviditet» dateres tilbake til sin første bruk Av Dr. Howard Kelly godt over et århundre siden. I 1898 definerte han først en vinkel graviditet som » implantasjon av embryoet bare medial til uterotubal krysset, i sidevinkelen av livmorhulen.»Det gikk nesten 100 år før terminologien ble behandlet på en systematisk måte. I 1981 observerte Janson Og Elliot at begrepene vinkel og interstitial ble brukt synonymt for to svært forskjellige typer sideveis fordrevne eller eksentriske graviditeter . I et forsøk på å avklare forskjellene mellom disse to typer svangerskap, de ansatt bruk av laparoskopi for å beskrive disse svangerskap i forhold til runde ligament sier, » den laterale livmor utvidelse av en vinkel graviditet fortrenger runde ligament refleksjon oppover og utover. Hevelsen av en interstitial tubal graviditet er lateral til det runde ligamentet.»Denne nyere skillet og sett av kriterier har vedvart selv til publikasjoner i løpet av de siste årene, med diagnosen vinkel graviditet definert av: 1) klinisk presentasjon med smertefull asymmetrisk forstørrelse av livmoren, 2) direkte observert (dvs. kirurgisk) lateral distensjon av livmoren med forskyvning av runde ligament lateralt, og 3) retensjon av morkaken i livmor vinkel .

Cornual pregnancy

de tidligste beskrivelsene av» cornual pregnancy «dateres tilbake til 1952, da Johnston og Moir tydelig tilskrev begrepet svangerskap lokalisert» i ett horn av en bicornuate livmor, eller, ved forlengelse av mening, i en lateral halvdel av en livmor av bifid tendens. I samsvar med denne tidligste definisjonen har de fleste grupper som rapporterer tilfeller og utfall av cornual graviditet forsøkt å begrense den spesifikke termen «cornual graviditet» til intrauterin implantasjoner i en uregelmessig unicornuate, bicornuate eller septate livmor (Fig. 1) . En mindre andel av forskere, derimot, støtter en mer anatomisk tolkning å definere cornual svangerskap og denne inkonsekvens forvirrer litteraturen. Så snart 20 år etter Den første definisjonen Av Johnston Og Moir, Maher og Grimwade hevdet at mange leverandører merket en graviditet som cornual hvis den ligger i livmorhulen, enten det var i en uregelmessig livmor eller normal livmor. Faktum er at enhver graviditet som forekommer i cornual regionen av en normal livmor er fortsatt referert av mange gynekologer som en «cornual graviditet».»I samsvar med denne følelsen brukte eldre versjoner Av Williams Obstetrik Maher og Grimwades definisjon av begrepet. Men med økende støtte OG påtegning av high impact OB/GYN tidsskrifter, definerer Den nyeste versjonen Av Williams cornual graviditet som » en oppfatning som utvikler seg i det rudimentære hornet av livmor med en mullerian anomali.»Likevel er det ikke uvanlig i allmennpraksis å høre radiologer, ultrasonografer og utøvere som bryr seg om reproduktive alderen kvinner å bruke begrepet cornual graviditet for å referere til en rekke svangerskap som oppstår nær livmor cornua, inkludert intrakavitære og ektopiske graviditeter i normal og uregelmessig uteri.

interstitiell graviditet

minst kontroversielt er begrepet «interstitiell ektopisk graviditet», en som vi ville utgjøre bør forbli i leksikonet. Selv om det er vanlig å høre at ektopisk svangerskap er de som er utenfor livmoren, økningen i cervical ektopisk svangerskap og keisersnitt arr svangerskap gjør det klart at denne beskrivelsen er upresis. Skriftlig litteratur og standard lærebøker som Williams Obstetrikk, derimot, er mer tydelig og konsekvent i sin definisjon av ektopisk svangerskap som svangerskap som har implantert utenfor livmorhulen . Ektopisk graviditet presenterer klassisk med en kombinasjon av en savnet periode, ensidig lavere magesmerter og vaginal blødning eller spotting. Ektopisk svangerskap kan forekomme i en rekke steder, inkludert egglederen, eggstokk, livmorhalsen, keisersnitt arr, tarmen, eller andre intra-abdominale steder. Fallopierøret er det vanligste stedet for implantasjon utenfor endometrialhulen, som forekommer i 90% av tilfellene . Interstitiell tubal graviditet er den minst vanlige av tubal ektopisk svangerskap og er anslått å stå for 2-4% av ektopisk svangerskap totalt . De har en bruddrate på 13,6%, en mødredødelighet på 2-2.5%, og har blitt sitert som står for 20% av alle dødsfall som skyldes ektopisk graviditet . Begrepet «interstitiell graviditet» er også ganske konsekvent og klart definert som en svangerskap som implantater i det proksimale tubal segmentet som ligger i muskel livmorveggen . Mens disse typer svangerskap kan sikkert fortsatt bli vurdert i livmoren, som cervical og keisersnitt arr svangerskap, de ligger utenfor livmorhulen.Ultralydkriterier som forsøkte å nøyaktig diagnostisere interstitial ektopisk graviditet ble først foreslått tidlig på 1990-tallet Av Timor-Tritsch og inkluderer: 1) et tomt livmorhule, 2) en korionisk sac separat (1 cm) fra sidekanten av livmorhulen, og 3) et tynt (5 mm) myometrielt lag som omgir korionsekken . Disse kriteriene ble vist å nøyaktig skille interstitiell ektopisk svangerskap fra andre typer svangerskap med relativt høy (90%) spesifisitet. Kort tid etter foreslo andre tillegg av et » interstitialt linjetegn «til de ovennevnte kriteriene. Interstitiell linje tegn er en ekkogen linje sett av transvaginal sonography i cornual regionen i livmoren grenser midportion av svangerskaps sac og koble den til livmorhulen riktig. Det interstitiale linjetegnet antas å representere den interstitiale delen av egglederen proksimal til ektopisk svangerskap. Ved å legge Til Dette nye kriteriet til Timor-Tritschs, Rapporterte Grant Og associates en diagnostisk sensitivitet på 80% og spesifisitet på 90% .I 2017 studerte Grant og medarbeidere en alternativ tilnærming til diskriminering mellom intrauterin, men eksentrisk lokalisert graviditet og interstitial ektopisk graviditet ved å foreslå bruk av et «dobbelt sac-tegn» for å karakterisere den eksentriske, men intrauterin graviditet . Dette tegnet ble først beskrevet på 1980-tallet som et middel til å sonografisk verifisere alle intrauterin graviditet og bruker tilstedeværelsen av to konsentriske, sonolucente intrauterin ringer rundt svangerskapssekken for å bestemme en tidlig intrauterin graviditet . Disse ringene antas å representere en ytre, normal perifer decidual reaksjon og en indre korionisk ring. Disse forfatterne rapporterte at halvparten av eksentriske graviditeter var potensielt feilidentifisert som interstitielle ektopiske graviditeter, og at bruk av «dobbelt sac-tegn» for å pålidelig skille «omgivende endometrium» diskriminert mellom eksentriske intrauterin og interstitial ektopiske graviditeter med lovende interobserver og intraobserver-avtale (henholdsvis kappa 0,91 og 0,95) og en spesifisitet på 100% . Historiske definisjoner av hver av disse tre enhetene er oppsummert I Tabell 1.

Prognose& Ledelse

Mest slående grunn for å standardisere klassifiseringen av flere typer svangerskap som kan finnes i nærheten av uterotubal krysset ligger i de markert distinkte prognoser Og ledelse tilnærminger Til De Ulike Forholdene. Det var over 100 år å skille Den første beskrivelsen Av vinkelgraviditet Av Howard Kelly i 1898 og en påfølgende historisk case analyse publisert i 2014 . Ved hjelp Av jansen og Elliots diagnostiske kriterier involverte mye av de kliniske dataene samlet over en ca. 80 års periode symptomatiske pasienter diagnostisert i andre trimester. For disse pasientene ble det rapportert at spontan abort for vinkelgraviditeter varierte fra 18% til 38,5% og uterusruptur fra 13,6% til 28% . Behandling av disse svangerskap overveldende involvert kirurgisk inngrep i form av diagnostisk laparoskopi på minimum, og mer vanlig, svangerskapsavbrudd . Faktisk har noen nyere forskning blitt utført for å bestemme den mest effektive og sikreste metoden for avslutning av vinkel -, cornual-og interstitial graviditeter . I motsetning har flere etterforskere nylig argumentert for forventet styring av eksentriske intrauterin graviditeter. I en 2017 publikasjon, Grant, et al. i en ganske liten retrospektiv gjennomgang av tilfeller diagnostisert i første trimester blant pasienter sett i tre tertiære omsorgsinstitusjoner I Canada. Selv om det er vanskelig å fastslå den sanne spontanabortraten hos disse pasientene fordi mange hadde aktiv intervensjon i stedet for forventet behandling, er det viktig å merke seg at ved retrospektiv gjennomgang ble 10 potensielle eksentriske intrauterin graviditeter styrt som interstitial ektopiske graviditeter. Med andre ord ble 10 potensielt levedyktige graviditeter avsluttet . Mens utvalgsstørrelsen var liten i denne studien, fremhever den viktigheten av å etablere konsistente definisjoner for og utfall av eksentriske graviditeter .en nylig gjennomgang av eksentriske svangerskapsrapporter viste et stort utvalg for levende fødselsrater (25-69%) ved bruk av spesifikke sonografiske kriterier for å diagnostisere eksentrisk graviditet i første trimester. Nylig publiserte data fra University Of Missouri indikerer enda mer betryggende utfall med konservativ styring av eksentriske graviditeter. I sistnevnte studie resulterte 80% av tilfellene i levende fødsel, og det var ingen tilfeller av livmorutbrudd, mors død, unormal placentasjon eller hysterektomi. Vi vil hevde at hvis intrauterin graviditet implantert nær uterotubal veikryss av normal og uregelmessig uteri er gruppert under begrepet «eksentriske» svangerskap og diagnose er gjort i første trimester, ledelsen bør nesten alltid være forventningsfull siden graviditet utfall er ofte ganske bra . Komplikasjoner inkluderer sjelden de som vil sette mors helse i fare og forekommer oftest i tredje trimester som for tidlig arbeidskraft og fosterfeil (sistnevnte spesielt for noen medfødte livmoravvik). Behandling av en eksentrisk graviditet diagnostisert i andre trimester og assosiert med mors smerte er mer kontroversiell og på dette tidspunktet vil kreve mer personlig omsorg basert på det kliniske scenariet .i sterk kontrast har interstitiale ektopiske graviditeter en forsvinnende liten sjanse for å utvikle seg til levedyktighet. En litteraturgjennomgang i 2013 rapporterte totalt 11 levendefødte etter diagnose av interstitiell ektopisk graviditet, selv om alle var forbundet med signifikant sykelighet, inkludert livmorbrudd, placenta accreta spektrumforstyrrelser og føtal vekstrestriksjon . Basert på tilgjengelig litteratur er det nødvendig med intervensjon ved diagnostisering av interstitiell ektopisk graviditet for å muliggjøre mindre invasive terapeutiske tilnærminger som minimerer morbiditet hos mor. Tilfelle dødelighet for interstitiell ektopisk graviditet er sitert for å være 2-3%, en dødelighet to ganger større enn de fleste andre former for ektopisk graviditet . Endelig kirurgisk behandling av interstitiell ektopisk svangerskap har inkludert cornual reseksjon, cornuostomy, salpingostomy, hysteroskopisk injeksjon, hysteroskopisk fjerning av svangerskapet, og selv hysterektomi . Mens diagnosen interstitiell ektopisk graviditet historisk har krevd kirurgisk behandling, blir ultralydstyrte injeksjoner og medisinsk behandling med metotrexat stadig mer vanlige valg når diagnosen gjøres tidlig . Medisinsk behandling med metotreksat har en samlet suksessrate på 83% ved bruk av lokale, systemiske eller kombinerte administrasjoner . Andre isolerte tilfeller i litteraturen har brukt lokal administrasjon av kaliumklorid eller actinomycin d i stedet for målrettet eller systemisk metotreksat .

Anbefalinger

mangelen på klarhet i terminologi som brukes til å definere flere typer graviditeter som lokaliserer nær livmorhorn kan ha dramatiske konsekvenser. Hvis begrepene cornual, vinkel, og interstitiell svangerskap brukes om hverandre, er det betydelig risiko for intrauterin graviditet å bli feilaktig administrert som ektopisk svangerskap og vice versa. Upresise definisjoner og inkonsekvent bruk og timing av diagnostiske modaliteter har formørket litteraturens evne til å anslå prognose og beste praksis for håndtering av hver av disse typer svangerskap. Inntil vi standardiserer diagnostiske kriterier, vil det forbli vanskelig, om ikke umulig, å bestemme sann risiko for graviditetstap, for tidlig fødsel, unormal placentasjon og livmor-eller uterotubal ruptur .

Vi bør bruke dagens miljø av stadig mer dyktige leverandører og fremme teknologi for å hjelpe standardisering innsats. Risikoen ved å stole på tidligere definisjoner til tross for forbedrede diagnostiske evner er kanskje mest tydelige når man undersøker den utbredte fortsatte bruken Av jansen og Elliots kriterier for å diagnostisere vinkelgraviditet. Dette settet av kriterier er avhengig av en kirurgisk prosedyre (diagnostisk laparoskopi) eller pasientens kliniske symptomer, typisk i midtrimester, for endelig diagnose. I 2014 fant Arleo Og Defilippis mindre enn 100 rapporterte tilfeller av denne typen eksentrisk graviditet i litteraturen, og de fleste ble diagnostisert i andre trimester av svangerskapet da kliniske symptomer garanterte kirurgisk inngrep . Forfatterne uttalte i sin gjennomgang at selv om «det ikke er noen absolutt anatomisk grense som skiller en vinkelgraviditet fra en normal, jo nærmere en svangerskap implantater til det indre livmorostiet i egglederen, jo større sannsynlighet for visuell asymmetri og en symptomatisk pasient når graviditeten utvikler seg.»Selv om det er teknisk sant, tyder vår egen erfaring på at dette kan være mindre problematisk når transvaginal to-og tredimensjonal skanning utføres tidlig i svangerskapet. Rask utvidelse av første trimester transvaginal sonografi har tvunget utøvere til å oftere konfrontere lateralt plassert svangerskap mye tidligere i svangerskapet enn det som er historisk rapportert. En sonografisk diagnose av en eksentrisk intrauterin graviditet i første trimester hos en asymptomatisk pasient kan ha svært forskjellige kliniske implikasjoner fra diagnose senere i svangerskapet i nærvær av symptomer . Mens tidlige sonografiske vurderinger raskt blir vanlig praksis i mange generelle obstetrikspraksis for både asymptomatiske og symptomatiske graviditeter, er de nesten universelle i infertilitetspraksis, hvor risikoen for ektopisk svangerskap forsterkes av assistert reproduksjon .eksisterende sirkulære og til slutt forvirrende argumenter tyder på at oppgivelse av vilkårene cornual og vinkel kan begrunnes i favør av entall sikt, eksentrisk graviditet, som beskriver en graviditet i livmorhulen som har implantert nær, men medial til uterotubal krysset. Det er fortsatt uklart om bruk av separate vilkår for å diskriminere eksentriske graviditeter i ikke-anomaløs versus anomaløs uteri har prognostisk nytte, spesielt når diagnosen er gjort i første trimester . Forenkling og standardisering av terminologi vil sikkert forbedre vår evne til å bedre studere dette spørsmålet. Som et minimum bør vinkel-og cornual graviditeter anerkjennes som intrauterin graviditet, og bruk av terminologi som svekker differensiering fra ektopiske graviditeter, spesielt interstitielle ektopiske graviditeter, bør seponeres .allerede har grupper av etterforskere begynt å utvikle og bruke nyere ultralyd «tegn» og kriterier som kan gjøre tidlig påvisning av disse graviditetene mulig og forhindre potensielt farlige pasientutfall . Fortsatt bruk og validering av disse ultralyd teknikker vil legge til generell kunnskap og innsikt i den naturlige historien til eksentriske intrauterin og interstitiell ektopisk svangerskap. Videre vil retrospektive og prospektive studier ved hjelp av moderne instrumentering og konsistente ultralydskriterier bidra til både å veilede og bedre reflektere dagens praksis tidlig i svangerskapet. Ved hjelp av ytterligere data basert på gjeldende praksis og konsekvent terminologi, kan nyutviklede praksis retningslinjer mer nøyaktig definere prognose og ledelse.