Definition
Purpose
Demographics
Description
Diagnosis/Preparation
Aftercare
Risks
Normale resultater
Sykelighet og dødelighet
Alternativer

Definisjon

helsehistorien er en aktuell samling av organisert informasjon som er unik for et individ. Relevante aspekter av historien inkluderer biografiske, demografiske,

NØKKELBEGREPER

Helhetlig-Knyttet til alle aspekter av pasienten, inkludert biologiske, psykososiale og kulturelle faktorer.

Subjektiv-Påvirket av informasjonsleverandørens perspektiv; potensielt partisk.

fysiske, mentale, emosjonelle, sosiokulturelle, seksuelle og åndelige data.

Formål

helsehistorien hjelper både enkeltpersoner og helsepersonell ved å levere viktig informasjon som vil bistå med diagnose, behandlingsbeslutninger og etablering av tillit og rapport mellom lekpersoner og medisinske fagfolk. Informasjonen bidrar også til å bestemme en persons grunnlinje, eller hva som er normalt og forventet for den personen.

Demografi

hver person bør ha en grundig helsehistorie registrert som en del av en periodisk fysisk undersøkelse. Disse forekommer ofte (månedlig først) hos spedbarn og når gradvis en frekvens på en gang per år for ungdom og voksne.

Beskrivelse

det kliniske intervjuet er den vanligste metoden for å få en helsehistorie. Når en person eller en utpekt representant kan kommunisere effektivt, er det kliniske intervjuet et verdifullt middel for å skaffe informasjon.

informasjonen som omfatter helsehistorien kan hentes fra en persons tidligere journaler, den enkelte, eller, i noen tilfeller, signifikante andre eller omsorgspersoner. Dybden og lengden på historikkprosessen påvirkes av faktorer som formålet med besøket, klagenes eller betingelsens haster, personens vilje eller evne til å bidra med informasjon og miljøet der informasjon søkes. Når omstendighetene tillater det, kan en historie være helhetlig og omfattende, men til tider er det bare en kort gjennomgang av de mest relevante fakta som er mulig. I tilfeller der historieinnsamlingsprosessen må forkortes, fokuserer historien på en persons medisinske erfaringer.

helsehistorier kan organiseres på en rekke måter. Ofte et sykehus eller klinikk vil gi et skjema, mal eller database som fungerer som en guide og dokumentasjon verktøy for historien. Vanligvis er det første aspektet dekket av historien å identifisere data.

Identifiserende eller grunnleggende demografiske data inkluderer fakta som:

• navn;
• kjønn;
• alder;
• fødselsdato;
• yrke;
• familiestruktur eller boformer; og
• kilde for henvisning.

når de grunnleggende identifiserende dataene er samlet, adresserer historien årsaken til det nåværende besøket i utvidet detalj. Årsaken til besøket er noen ganger referert til som hovedklagen eller den presenterte klagen. Når årsaken til besøket er etablert, søkes ytterligere data ved å be om detaljer som gir et mer komplett bilde av den nåværende kliniske situasjonen. For eksempel, i tilfelle smerte, bør aspekter som plassering, varighet, intensitet, utløsende faktorer, forverrende faktorer, lindrende faktorer og tilhørende symptomer registreres. Hele bildet eller historien som følger med hovedklagen blir ofte referert til som historien om nåværende sykdom (HPI).

gjennomgangen av systemer er en nyttig metode for å samle medisinsk informasjon på en ordnet måte. Denne anmeldelsen er en rekke spørsmål om personens nåværende og tidligere medisinske erfaringer. Det går vanligvis fra generell til spesifikk informasjon. En grundig oversikt over relevante datoer er viktig for å bestemme relevansen av tidligere sykdommer eller hendelser til den nåværende tilstanden. En gjennomgang av systemer følger vanligvis en topp til tå rekkefølge.

navnene på kategorier i systemgjennomgangen kan variere, men består vanligvis av variasjoner på følgende liste:

• hode, øyne, ører, nese, hals (HEENT);
• kardiovaskulær;
• respiratoriske;
• gastrointestinal;
• urin;
• integumentary (hud);
• muskel-skjelett, inkludert ledd;
• endokrine;
• nervesystemet, inkludert både sentrale og perifere komponenter; og
• mentale, inkludert psykiatriske problemer.Tidligere og nåværende medisinsk historie inneholder detaljer om medisiner tatt av personen, samt allergier, sykdom, sykehusinnleggelser, prosedyrer, graviditeter, miljøfaktorer som eksponering for kjemikalier, toksiner eller kreftfremkallende stoffer, og helsevaner som bryst-eller testikkel selvundersøkelse eller immuniseringer.

  Et eksempel på en rekke spørsmål kan omfatte følgende:

  • hvordan er ørene dine?
  • har du problemer med å høre?
  • Har du noen gang hatt problemer med ørene eller med hørselen din?

  Hvis en person indikerer en historie med hørselsvansker, vil dette føre til ytterligere spørsmål om medisiner, operasjoner, prosedyrer eller tilhørende problemer relatert til nåværende eller tidligere tilstand.I tillegg til å identifisere data, hovedklager og gjennomgang av systemer, inkluderer en omfattende helsehistorie også faktorer som en persons familie og sosiale liv, familiens medisinske historie, mentale eller følelsesmessige sykdommer eller stressorer, skadelige eller fordelaktige vaner som røyking eller trening, og aspekter av kultur, seksualitet og åndelighet som er relevante for hver enkelt person. Klinikerne skreddersyr også deres intervjuestil til alder, kultur, utdanningsnivå og holdninger til personene som blir intervjuet.

  Diagnose / Forberedelse

  informasjonen fra intervjuet er subjektiv, derfor er det viktig at intervjueren vurderer personens forståelsesnivå, utdanning, kommunikasjonsevner, potensielle forstyrrelser eller annen informasjon som kan påvirke nøyaktig kommunikasjon. Grundig opplæring og praksis i teknikker for å intervjue som å spørre åpne spørsmål, lytte effektivt, og nærmer sensitive emner som rusmisbruk, kjemisk avhengighet, vold, eller seksuell praksis hjelper en kliniker i å skaffe den maksimale mengden av informasjon uten å forstyrre den personen som blir avhørt eller forstyrre intervjuet. Intervjuet skal foregå av en gjennomgang av diagrammet og en introduksjon av klinikeren. Helsepersonell bør forklare omfanget og hensikten med intervjuet og gi personvern for personen som blir intervjuet. Andre bør bare være til stede med personens samtykke.

  Ettervern

  når en helsehistorie er fullført, skal personen som blir spurt og sensor gjennomgå de relevante funnene. En helsepersonell bør

  HVEM UTFØRER PROSEDYREN og HVOR UTFØRES den?

  en helsehistorie oppnås best av en lege som har trening for å sette pris på nyanser og detaljer som kan overses av de med mindre trening. Andre helsepersonell som legeassistenter og sykepleierutøvere har lignende, men noe begrenset opplæring. Helse historier er vanligvis oppnådd i profesjonelle kontorer eller sykehus. Av og til blir de oppnådd i private hjem eller i feltet.

  diskuter eventuelle anbefalinger for behandling eller oppfølgingsbesøk. Forslag eller spesielle instruksjoner bør legges skriftlig. Dette er også en mulighet for personer til å stille eventuelle gjenværende spørsmål om sine egne helseproblemer.

  Risiko

  det er praktisk talt ingen risiko forbundet med å skaffe en helsehistorie. Kun informasjon utveksles. Risikoen er potensiell forlegenhet hvis konfidensielle detaljer er feilaktig distribuert. Noen ganger kan en nyttig del av informasjon eller data bli oversett. På en måte kan komplikasjoner oppstå fra funnene i en helsehistorie. Disse utløser vanligvis ytterligere undersøkelser eller initierer behandling. De er vanligvis langt mer gunstig enn negative som de ofte begynner en prosess med behandling og utvinning.

  Normale resultater

  Normale resultater av en helsehistorie samsvarer med kroppens utseende og normale funksjon. Unormale resultater av en helsehistorie inkluderer eventuelle funn som indikerer tilstedeværelse av en lidelse, sykdom eller underliggende tilstand.

  Sykelighet og dødelighet

  sykdom og funksjonshemming er identifisert i løpet av å skaffe en helsehistorie. Det er nesten ingen risiko forbundet med verbal utveksling av informasjon.

  Alternativer

  det finnes ingen alternativer som er like effektive som å få en komplett helsehistorie. Det eneste virkelige alternativet er å hoppe over historien. Dette tillater sykdom

  SPØRSMÅL Å SPØRRE LEGEN

  • Hva er dine tolkninger av min historie, både normal og unormal?
  • Hva har endret seg siden forrige helsehistorie ble oppnådd?
  • hva anbefaler du som et resultat av din tolkning av informasjonen som er oppnådd i denne helsehistorien?
  • Når vil du gjenta helsehistorien?

  og andre patologiske eller degenerative prosesser for å gå uoppdaget. I det lange løp bidrar dette ikke til optimal helse.

  Ressurser

  BØKER

  Jarvis, C. Fysisk Undersøkelse og Helseevaluering, 5.utg. Philadelphia: Saunders, 2007.Seidel, H. M., J. Ball, J. Dains og W. Bennedict. Mosby ‘ S Physical Examination Handbook, 6.utg. St. Louis: Mosby, 2006.

  Swartz, M. H. Lærebok For Fysisk Diagnose: Historie og Undersøkelse, 5.utg. Philadelphia: Saunders, 2005.

  TIDSSKRIFTER

  Hendricks, M. M. «Dokumentasjon for mammografer.»Radiologisk Teknologi 78, nr. 5 (2007): 396M-412M.

  Recupero, Pr «Etikk av medisinske journaler og profesjonell kommunikasjon.»Barne-Og Ungdomspsykiatriske Klinikker I Nord-Amerika 17, nr. 1 (2008): 37-51.

  Schulte, Dj «Utfylling og oppdatering av helsehistorieskjemaer.»Tidsskrift For Michigan Dental Association 88, nr. 7 (2006): 14-21.

  ANDRE

  » Familiehelsehistorie.»Genetisk Allianse. http://www.geneticalliance.org/ws_display.asp?filter=fhh (4.januar 2008).

  «Helse Historie Skjema.»Covenant Health Care. http://www.covenanthealthcare.com/body.cfm?id=574 (4.januar 2008).

  ORGANISASJONER

  American Academy Of Family Physicians, 11400 Tomahawk Creek Parkway, Leawood, KS, 66211-2672, (913) 906-6000, http://www.aafp.org.

  American Medical Association, 515 N. State Street, Chicago, IL, 60610, (800) 621-8335, http://www.ama-assn.org.

  L. Fleming Fallon, Jr., M. D., Dr. P. h.