Hepatofugal Portal Venøs Flyt: Fra Normal til Patologisk

A B S T R A C T

Enten segmental eller diffus, er en hepatofugal blodstrøm nesten alltid patologisk. Gjennom årene har Doppler ultrasonografi beholdt sin posisjon som en av de mest tilgjengelige og fysiologiske bildeteknikkene for å evaluere retningen av portalblodstrømmen. Deteksjon av omvendt flyt er viktig da det kan endre pasientbehandling og utfall.

Nøkkelord

Lever, hepatofugal, hepatopetal, hovedportalvein

Introduksjon

leveren er en av de mest vaskulariserte organene i menneskekroppen. Det anslås at 10-15% av kroppens totale blodvolum er inneholdt i leveren. Dens vaskulaturtilførsel er dobbelt med omtrent 30% arterielt blod og 70% venøst blod. Selv om det er mange variasjoner, oppstår den arterielle tilstrømningen (hepatisk arterie) vanligvis fra cøliakistammen og gir oksygenert blod. Den venøse tilstrømningen (portalvenen) forsyner leveren med deoksygenert blod drenert fra de øvre og nedre mesenteriske venene, miltvenen, venstre magevene og den cystiske venen (Figur 1a). Den oksygenerte og deoksygenerte blod blandes i de hepatiske sinusoider og dreneres deretter inn i leverenårene og den nedre vena cava mot den systemiske sirkulasjonen.begrepet «hepatopetal» brukes til å beskrive en blodstrøm som er rettet mot leveren, mens begrepet «hepatofugal» betyr at blodstrømmen er rettet bort fra leveren. I den normale portalveinsirkulasjonen er blodstrømmen hepatopetal og er rettet fra mage-tarmkanalen, milten og bukspyttkjertelen mot leveren (Figur 1b). Med få unntak er en hepatofugalstrøm i portalvensystemet alltid patologisk. Retningen av blodstrømmen er best demonstrert ved Bruk Av doppler ultralyd som er en rask, ikke-invasiv og fysiologisk evaluering. Det kan imidlertid også vurderes ved mer invasive teknikker som angiografi. En normal portal blodstrøm Ved Doppler ultralyd er laminær (Figur 1c). Små undulasjoner knyttet til respiratoriske bevegelser og hjerteslag er normale og ses ofte hos yngre pasienter (Figur 1d). Tidsgjennomsnittet gjennomsnittlig hastighet varierer mellom 20 cm / s og 40 cm / s i hovedportalvenen (MPV). Påvisning av en hepatofugal portalstrøm er viktig da det har vist seg å være forbundet med et dårligere klinisk utfall etter levertransplantasjon og en samlet redusert overlevelsesrate hos cirrhotiske pasienter.

I Normal hepatofugalstrøm

det er bare noen få sjeldne situasjoner der en segmental reversert portalstrøm kan observeres og anses som normal. Den første er funnet når en levertransplantasjon pasient har fått en stor pode for sin kroppsstørrelse. I den situasjonen, når pasienten er i dorsal decubitus stilling, kan en hepatofugal venstre portalvein observeres Ved Doppler ultralyd. Når pasienten er slått på venstre side, skifter leverens stilling mot midten og hemodynamikken endres. Den venstre portalveinens vaskulære motstand faller og den tidligere hepatofugale blodstrømmen blir hepatopetal (Figur 2).

den andre situasjonen der det anses normalt å finne en segmental hepatofugalportalstrøm, er hos pasienter med en transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS). Videre har en hepatopetal strømning vist seg å være svært prediktiv for en dysfunksjonell shunt, spesielt hvis tidligere doppler ultralyd rapporterte en hepatofugal strømning. ET TIPS formål er å oppnå portal dekompresjon ved å omgå leveren og dens patologisk høy vaskulær motstand. Etter å ha opprettet en alternativ lavmotstandsutløpsbane, vil den intrahepatiske portalstrømmen bli avledet, selv om det betyr reversering, for å finne veien til leverenveien og systemisk sirkulasjon. På doppler ultralyd, bør du forvente å finne en høyere hastighet I MPV (> 40 cm / s), en topp systolisk hastighet> 50 cm/s I SPISSENE og minst en hepatofugal hovedportalvein avhengig AV TOPOGRAFIEN TIL SPISSENE (figur 3).

II Patologisk hepatofugalstrøm

som nevnt tidligere, med få unntak, er en retrograd strømning i portalveinsystemet alltid patologisk. Vi vil beskrive de forskjellige årsakene til en hepatofugalstrøm ved å dele dem i to grupper. Den første gruppen vil beskrive fokal-eller segmentinversjon, mens den andre gruppen vil diskutere diffus portalstrømningsinversjon.

III Segmental portal inversjon

Intra hepatisk hepatofugal blodstrøm finnes i både høyre og venstre hepatiske lober. Fokalendringen i blodstrømningsretningen er en indikator på en lokal regional prosess som påvirker leverens vaskulære motstand.

IV Arterio-portal shunt

Arterio-portal shunts (APS) består av en unormal forbindelse mellom en høytrykksførende arterie og en lavtrykksdrenerende vene. Disse shuntene kan være tumorøse, for eksempel i et hepatokarsinom (Figur 4a) eller en levermetastase hvor de skyldes tumorinvasjon eller tumorkompresjon av levervenen, eller ikke-tumorøs, for eksempel etter et traume eller en leverbiopsi hos en transplantasjonspasient.

V Levertransplantasjon – levertrombose

Levertrombose er sjelden og utgjør kun ca. 5% av vaskulære komplikasjoner hos levertransplanterte pasienter. Selv om sjeldne, vene hindringer kan oppstå i den postoperative perioden eller som en forsinket komplikasjon knyttet til arrvev. Denne enheten må holdes i bakhodet mens du utfører Doppler ultralyd som det kunne, hvis venstre ubehandlet, føre til pode svikt (Figur 4b).

VI Budd Chiari Syndrom

i budd Chiari syndromet er utstrømningsobstruksjonen også relatert til trombose i leverenårene eller den terminale delen av den dårligere vena cava . Disse hindringene skyldes enten en cruorisk trombus eller en tumor endovaskulær forlengelse. Ultralyd funnene avhenger av antall årer involvert og hurtighet av utbruddet. Når obstruksjonen er funnet på et enkelt sted, viser Doppler ultrasonografi segmental portalveinversjon, mens når obstruksjonen er diffus, viser ultralydet tegn på portalhypertensjon med en diffus portalstrømningsinversjon (Figur 4c). I tillegg til en hepatofugal blodstrøm kan Doppler ultralyd demonstrere fraværet av blodstrøm i leverenårene, veno-venøse hepatiske shunter og hypertrofi av kaudatloben og dens dreneringsvein (det eneste leversegmentet drenerer direkte i den dårligere vena cava).

VII Diffus portalinversjon

Diffus hepatofugal blodstrøm er i en indikator på portalhypertensjon. Den hyppigste årsaken er levercirrhose, men andre etiologier som kongestiv hjertesvikt og akutt leversvikt kan være ansvarlig for de samme ultralydfunnene.

Viii Cirrhose og portalhypertensjon

Non-forward portal flow hos cirrhotiske pasienter er et tegn på avansert portalhypertensjon og avansert nedsatt leverfunksjon . Disse pasientene har en betydelig lavere overlevelsesrate enn de med en fremoverportalstrøm . Mekanismen kan forklares med endring av parenchyma, utvikling av fibrose, økning i vaskulær leverresistens og utvikling av både liten hepatisk vene obstruksjon og diffus arterio-portal shunts (Figur 5a, 5b). I de tidlige stadier av cirrhosis faller topp systolisk hastighet under 20 cm / s i MPV. Med tiden, og i sammenheng med sykdomsprogresjonen og Child-Plug-poengsummen, faller hastigheten enda lenger (

IX Kongestiv hjertesvikt med tricuspid regurgitasjon

mekanismen hos pasienter med hjertesvikt er forskjellig. Faktisk, hos cirrhotiske pasienter, er økningen i vaskulær motstand funnet i leveren. Hos pasienter med kongestiv hjertesvikt er økningen i vaskulær motstand lokalisert på utløpskanalen i leveren: leverenårene og den dårligere vena cava. På doppler ultralyd, portalen blodstrømmen viser undulations som kommer fra overføring av hjerteslag (Figur 5c, 5d).

X Akutt leversvikt

Fulminant leversvikt er preget av en akutt leverskade i fravær av en underliggende kronisk leversykdom. Det er mange årsaker som kan føre til akutt leversvikt, og diagnosen er ikke alltid tydelig. I sanntid doppler ultralyd kan du finne en hepatofugal MPV, en reduksjon i leverekkogenitet og en heterogen parenchyma.

XI Legemiddelindusert akutt hepatitt

Legemiddelindusert akutt hepatitt er forårsaket av en giftig mengde av et bestemt legemiddel, toksin eller supplement (vitamin, urter). Diagnosen er i hovedsak etablert på klinisk historie, narkotikabruk historie og laboratorietester, men leger kan være lurt å utelukke galleobstruksjon og foreskrive en ultralyd.

XII Levertransplantasjon-akutt cellulær avstøtning

Akutt cellulær avstøtning er sjelden, men er fortsatt en viktig årsak til økt dødelighet hos levertransplanterte pasienter . Mekanismen er kompleks med en viktig inflammatorisk infiltrasjon langs portalkanalen, samt kolangitt og endotelitt (venulitt). Selv om gullstandarden forblir leverbiopsi, er Doppler ultralyd nyttig for differensialdiagnosen (vaskulære og galde komplikasjoner). Ved akutt cellulær avvisning er periportalrommet hyper ekkoisk med nedsatt hastighet MPV eller hepatofugal MPV. Du kan også merke hepatomegali, en demping av de intrahepatiske galdekanaler og en demping av de intra hepatiske grenene av leverarterien.

XIII Hepatisk sinusformet obstruksjonssyndrom

Sinusformet obstruksjonssyndrom er preget av en ikke-trombotisk okklusjon av de terminale hepatiske venulene og hepatiske sinusoider. Den luminale innsnevringen, forårsaket av endotelcelleskade og hevelse, er ansvarlig for en økning i vaskulær motstand og dermed portalhypertensjon. De tidlige manifestasjoner På doppler ultralyd er en redusert hastighet hovedportvenen, hepatomegali, fortykkelse av galleblæren veggen, en rask økning i milt størrelse og ascites. Med tiden, og i sammenheng med alvorlighetsgraden av sykdommen, kan Doppler ultralyd viser portal flyt inversjon.

Konklusjon

i tråd med nyere studier og bedre forståelse av leverens komplekse vaskulatur, Er Doppler ultralyd fortsatt en av de mest tilgjengelige og fysiologiske avbildningsteknikkene for å evaluere veneportalsystemet. Med få unntak er en hepatofugal blodstrøm, enten segmental eller diffus, alltid patologisk, og deteksjonen er viktig da den spiller en viktig rolle i pasientbehandling og utfall.

Interessekonflikter

alle forfattere er enige om publisering og rapporterer ingen interessekonflikter.