Hypertensiv retinopati har lenge vært ansett som en risikoindikator for dødelighet hos personer med alvorlig hypertensjon, men verdien i moderne klinisk praksis er usikker. Tidligere studier tyder på at milde hypertensive retinopati tegn er vanskelig å oppdage og måle, mens alvorlige hypertensive retinopati tegn er uvanlig. I det siste tiåret viser imidlertid nye befolkningsbaserte studier at hypertensive retinopati tegn er vanlige hos den voksne generelle befolkningen 40 år og eldre, inkludert personer uten klinisk diagnose av hypertensjon.

Pasienter med moderat hypertensive retinopati kan ha nytte av ytterligere vurdering av kardiovaskulær risiko (f.eks. vurdering av kolesterolnivå) og, hvis klinisk indisert, passende risikoreduserende behandling (f. eks. kolesterolsenkende midler.

noen hypertensive retinopati tegn er assosiert ikke bare med samtidige blodtrykksnivåer, men er forbundet med tidligere blodtrykksnivåer, noe som tyder på at de reflekterer kronisk hypertensiv skade. Mild hypertensiv retinopati, som generalisert og fokal retinal arteriolar innsnevring og arteriovenøs nicking, er bare svakt forbundet med kardiovaskulære sykdommer. I motsetning er moderat hypertensiv retinopati, som retinale blødninger, bomullsuller og mikroanurysmer, sterkt forbundet med både subkliniske og kliniske kardiovaskulære sykdommer, inkludert hjerneslag og kongestiv hjertesvikt. En klinisk vurdering av hypertensive retinopati-tegn hos eldre personer kan derfor gi nyttig informasjon for lagdeling av kardiovaskulær risiko. Denne artikkelen vil gjennomgå hva forskning har avslørt om rollen som hypertensiv retinopati som en markør for systemisk sykdom og hvordan klinikere kan dra nytte av å forstå denne foreningen.

Definisjon

Hypertensiv retinopati refererer til en rekke kliniske tegn sett i netthinnen hos personer med forhøyet blodtrykk.1 Hypertensive retinopati tegn kan grovt klassifiseres i diffuse retinale tegn, som generalisert arteriolær innsnevring og arteriolær vegg opacification, og lokaliserte tegn, som fokal arteriolar innsnevring, arteriovenøs (av) nicking, og blot og flammeformede blødninger, bomullsull flekker og mikroanurysmer.2

Internasjonale retningslinjer for hypertensjonshåndtering, inkludert US Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment Of High Blood Pressure (JNC), støtter en vurdering av hypertensive retinopati tegn for risikostratifisering.3 disse retningslinjene antyder at hypertensiv retinopati, sammen med venstre ventrikulær hypertrofi og nedsatt nyrefunksjon, kan betraktes som indikatorer for målorganskade.

Table Legend: +++ = Strong association (relative risks/odds ratios >2.0), ++ = Moderate association (1.5 to 2.0), + = Weak association

Classification and Epidemiology

The traditional classification of hypertensive retinopathy4 typically consists of four grades of hypertensive retinopathy with increasing severity. Grade 1 consists of «mild» generalized retinal arteriolar narrowing; grad 2 består av» mer alvorlig » generalisert innsnevring, fokale områder av arteriolær innsnevring og av nicking; grad 3 består av grad 1 og 2 tegn pluss tilstedeværelse av retinale blødninger, mikroanurysmer, harde ekssudater og bomullsull flekker; og grad 4, noen ganger referert til som akselerert (ondartet) hypertensiv retinopati, består av tegn fra de tre tidligere karakterene med tillegg av optisk disk hevelse og makulært ødem. En av de viktigste begrensningene i dette klassifikasjonssystemet er vanskeligheten med å skille mellom tidlig hypertensive retinopati karakterer (f. eks. grad 1 fra grad 2); derfor er det nylig foreslått en modifisert klassifisering (Se Tabell 2).

Nylige befolkningsbaserte studier har gitt data om forekomsten av ulike hypertensive retinopati tegn i den generelle befolkningen. Data fra disse studiene indikerer at hypertensive retinopati tegn, definert fra retinal fotografier, er sett i 3 til 14 prosent av voksne individer 40 år og eldre.5-10

det er færre studier på den langsiktige forekomsten av nye hypertensive retinopati tegn. Data Fra Beaver Dam Eye Study, en studie av 4,926 voksne i Alderen 43 til 86 år i Wisconsin, viste at den femårige forekomsten av fokal arteriolær innsnevring, av nicking og retinal blødninger og mikroanurysmer hos personer uten diabetes varierte fra 6 til 10 prosent.7

Kardiovaskulær Risiko og Sykdom

• Blodtrykk. Det er sterke bevis for at hypertensive retinopati tegn har en gradert og konsistent tilknytning til blodtrykk (Se Tabell 1).5-10 i Beaver Dam Eye Study var hypertensive individer 50 til 70 prosent mer sannsynlig å ha retinale blødninger og mikroanurysmer, 30 til 40 prosent mer sannsynlig å ha fokal arteriolær innsnevring, og 70 til 80 prosent mer sannsynlig å ha av nicking enn normotensive mennesker. I Tillegg Viste Beaver Dam-Studien at personer med ukontrollert hypertensjon (definert som de hvis blodtrykk fortsatt var forhøyet til tross for bruk av antihypertensive medisiner) var mer sannsynlig å utvikle retinopati tegn enn personer hvis blodtrykk ble kontrollert med medisiner.

Flere nyere populasjonsbaserte studier har brukt retinal fotografering for å definere hypertensive retinopati tegn, inkludert databaserte avbildningsmetoder for å måle retinal arteriolære diametre. En studie som har brukt denne teknologien er Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) study, en populasjonsbasert kohortundersøkelse av kardiovaskulær sykdom hos personer i alderen 45 til 64 år valgt fra fire amerikanske samfunn. Denne studien viste at generalisert retinal arteriolar innsnevring, indikert av smalere arteriolære diametre fra fotografier, var sterkt forbundet med forhøyet blodtrykk.

DATA FRA ARIC og andre studier gir bevis på at mønsteret av foreninger av blodtrykk med spesifikke hypertensive retinopati tegn varierer. Generalisert retinal arteriolar innsnevring og av-nicking ser ut til å være markører for kumulativ, langvarig hypertensjonsskade, og er uavhengig knyttet til tidligere blodtrykksnivåer målt fem til åtte år før retinal vurdering.11 i kontrast reflekterer fokal arteriolær innsnevring, retinale blødninger, mikroanurysmer og bomullsullspots mer forbigående endringer av akutt blodtrykkshøyde, og er bare knyttet til samtidig blodtrykk målt ved tidspunktet for retinal vurdering.11

i Tillegg tyder befolkningsbaserte studier på at generalisert retinal arteriolar innsnevring, en markør for blodtrykksskade, faktisk kan forutsi utviklingen av hendelse hypertensjon.12,13 ARIC-studien viste at normotensive deltakere som hadde generalisert arteriolær innsnevring, var 60 prosent mer sannsynlig å bli diagnostisert med hypertensjon innen en påfølgende treårsperiode enn normotensive personer uten arteriolær innsnevring, uavhengig av eksisterende blodtrykksnivåer, kroppsmasseindeks og andre kjente hypertensjonsrisikofaktorer.12

• Aterosklerose Risikofaktorer. I motsetning til sin sterke tilknytning til blodtrykk, har hypertensive retinopati tegn ikke vært konsekvent knyttet til enten direkte tiltak av aterosklerose eller risikofaktorer (Se Tabell 1). ARIC-studien, for eksempel, fant at generalisert arteriolær innsnevring var assosiert med carotis arterie plakk, men ikke stenose, AV nicking var assosiert med carotis arterie stenose, men ikke plakk, og fokal arteriolar innsnevring var ikke relatert til enten carotis arterie tiltak.7

foreningen av hypertensive retinopati tegn med betennelse og endotelial dysfunksjon har nylig blitt undersøkt. Tverrsnittsforeninger av retinal arteriolær innsnevring og av-nicking med biomarkører av betennelse (f.eks. hvite blodlegemer) og endotelial dysfunksjon (f. eks. von Willebrand-faktor) har blitt rapportert i ARIC-studien7 og andre grupper.14 Disse studiene understreker at typiske tegn på hypertensiv retinopati kan være relatert til andre vaskulære prosesser enn blodtrykk.

• Slag Og Cerebrovaskulær Sykdom. Sterke assosiasjoner mellom ulike hypertensive retinopati-tegn med både subklinisk og klinisk cerebrovaskulær sykdom og slagdødelighet er rapportert. ARIC-studien viste at personer med retinale blødninger, mikroanurysmer og bomullsullspots var to til fire ganger mer sannsynlig å utvikle et klinisk slag i løpet av tre år, selv å kontrollere effekten av blodtrykk, sigarettrøyking, lipider og andre risikofaktorer.15 blant deltakerne uten slag eller forbigående iskemisk angrep var hypertensive retinopati tegn også relatert til endringer i kognitiv funksjon, 16 og cerebral hvit substans hyperintensitetslesjoner og atrofi.17,18

en viktig observasjon som følge av ARIC-studien var at tilstedeværelsen av hypertensiv retinopati kan gi ytterligere prediktiv verdi av klinisk slagrisiko hos personer med MR-definert subklinisk cerebral sykdom. Personer med BÅDE MR-definerte hvite substanslesjoner og hypertensiv retinopati var 18 ganger mer sannsynlig å utvikle en hendelse klinisk slaghendelse enn de uten enten hvite substanslesjoner eller hypertensiv retinopati.17

• Koronar Hjertesykdom og Hjertesvikt. Hypertensive retinopati tegn har også vært knyttet til både subklinisk og klinisk koronar hjertesykdom og kongestiv hjertesvikt. For eksempel har det vært studier som viser assosiasjoner av ulike hypertensive retinopati tegn med koronar stenose på angiografi, 19 og med hendelsen koronar hjertesykdom og hjerteinfarkt.20 ARIC-studien rapporterte at etter å ha kontrollert for eksisterende risikofaktorer, var personer med retinale blødninger, mikroanurysmer og bomullsullspots dobbelt så sannsynlig å utvikle kongestiv hjertesvikt enn personer uten retinopati.21 faktisk, selv blant personer som ble vurdert med lav risiko for hjertesvikt (de uten eksisterende koronar hjertesykdom, diabetes eller hypertensjon), forutslo tilstedeværelsen av hypertensive retinopati tegn en tre ganger økt risiko for hjertesvikt.

Andre Systemiske Sykdommer og Kardiovaskulær Dødelighet

en rekke systemiske sykdommer har vært forbundet med forskjellige hypertensive retinopati tegn (Se Tabell 1). I ARIC-studien var personer med av-nicking, retinale blødninger, mikroanurysmer og bomullsullflekker mer sannsynlig å utvikle nyresvikt sammenlignet med de uten disse tegnene, uavhengig av blodtrykk, diabetes, andre risikofaktorer og hypertensjonsstatus.22 Generalisert retinal arteriolar innsnevring spår også forekomsten av type 2 diabetes, uavhengig av tradisjonelle diabetes risikofaktorer.16, 23

det har lenge vært kjent at hos personer med ubehandlet hypertensjon er hypertensive retinopati tegn indikatorer på dødelighet.4 i en nyere analyse Av Beaver Dam Eye Study var personer med retinale mikroanurysmer og retinale blødninger dobbelt så sannsynlig å dø av kardiovaskulære hendelser som de uten disse tegnene.24

Hvordan skal leger bruke disse dataene? Er en retinal undersøkelse fortsatt relevant i dagens kliniske praksis? Nyere studier tyder på at informasjonen som kan bestemmes ut fra en vurdering av retinopati status er uavhengig av tradisjonelle risikofaktorer, og tilstedeværelsen av retinopati tegn synes å indikere mottakelighet og utbruddet av preklinisk systemisk vaskulær sykdom. For klinisk nytte er et forenklet, tregradert klassifikasjonssystem for hypertensiv retinopati vist I Tabell 2 (nedenfor), og en foreslått tilnærming for pasienter med ulike hypertensive retinopatigrader er vist. Pasienter med milde hypertensive retinopati tegn vil trolig kreve rutinemessig behandling og blodtrykkskontroll bør være basert på etablerte retningslinjer. Pasienter med moderate hypertensive retinopati-tegn kan ha nytte av ytterligere vurdering av kardiovaskulær risiko (f.eks. kolesterolnivå) og, hvis klinisk indisert, passende risikoreduserende behandling (f. eks. kolesterolsenkende midler). Pasienter med alvorlig hypertensiv retinopati vil fortsatt ha behov for akutt, umiddelbar, antihypertensiv behandling.

det er usikkert på dette tidspunkt om hypertensive retinopati tegn regress. Det har vært kliniske rapporter om regresjon av retinopati med kontroll av blodtrykk.25 det er imidlertid behov for ytterligere studier for å fastslå verdien av overvåking av retinopati status over tid som en indikasjon på endring av kardiovaskulær risiko.

Forskning indikerer at hypertensiv retinopati er en risikomarkør for ulike systemiske vaskulære sykdommer. Spesielt viser nyere studier at moderate hypertensive retinopati tegn (som forekommer hos opptil 10 prosent av voksne personer 40 år og eldre) er sterkt forbundet med risiko for subklinisk og klinisk slag, andre cerebrovaskulære utfall, kongestiv hjertesvikt og kardiovaskulær dødelighet uavhengig av tradisjonelle risikofaktorer. En klinisk vurdering av symptomer på hypertensiv retinopati kan derfor gi viktig klinisk informasjon for lagdeling av kardiovaskulær risiko.

Dr. Wong er professor i oftalmologi Ved Centre For Eye Research Australia, University Of Melbourne. Kontakt ham på 32 Gisborne St., East Melbourne 3002, Australia. Telefon: 61 3 9929 8352, faks: 61 3 9662 3859, e – post: [email protected]. Han har ingen økonomiske interesser i temaene som diskuteres.

1. Wong TY, Mitchell P. Hypertensiv retinopati. NEJM 2004; 351: 2310-7.

2. Wong TY, Klein R, Klein BE, Et al. Retinale mikrovaskulære abnormiteter og deres forhold til hypertensjon, kardiovaskulær sykdom og dødelighet. Undersøkelse Ophthal 2001; 46: 59-80

3. Chobanian AV, Bakris GL, H. R. B, et al. Den Syvende Rapporten Fra Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation And Treatment Of High Blood Pressure: jnc 7-rapporten. JAMA 2003; 289: 2560-72.

4. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Noen forskjellige typer essensiell hypertensjon: deres kurs og prognose. Am K Med Sci 1939;197:332-43

5. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. Forholdet mellom systemisk hypertensjon og endringer i retinal vaskulatur: Beaver Dam eye study. Trans Am Oftalmol 1997; 95:329-50.

6. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. Hypertensjon og retinopati, arteriolar innsnevring og arteriovenøs nicking i en populasjon. Arch Ophthalmol 1994; 112: 92-8.

7. Klein R, Sharrett AR, Klein BEK, Et al. Er retinale arteriolære abnormiteter relatert til aterosklerose? Aterosklerose I Samfunnsstudier. Arteroscler Thromb Vasc Biol 2000; 20:1644-50.

8. Wang JJ, Mitchell P, Leung H, et al. Hypertensive retinal karveggskilt i den generelle eldre befolkningen: Blue Mountains eye study. Hypertensjon 2003;42:534-41.

9. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Prevalens og risikofaktorer for retinal mikrovaskulære abnormiteter hos eldre personer: Kardiovaskulær Helse Studie. Oftalmologi 2003; 110: 658-66.

10. Yu T, Mitchell P, Berry G, et al. Retinopati hos eldre personer uten diabetes og dets forhold til hypertensjon. Arch Oftalmol 1998; 116: 83-9.

11. Wong TY, Hubbard LD, Klein R, Et al. Retinal mikrovaskulære abnormiteter og blodtrykk hos eldre mennesker: Kardiovaskulær Helse Studie. Britisk J Ofthal 2002; 86: 1007-13.

12. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Aterosklerose risiko i samfunn: retinal arteriolar diameter og risiko for hypertensjon. Annals Int Med 2004; 140: 248-55.

13. Wong TY, Shankar A, Klein R, et al. Prospektiv kohortstudie av retinal kardiametre og risiko for hypertensjon. BMJ 2004; 329: 79.

14. Mk, de Fong FJ, Vingerling JR., et al. Er retinale arteriolære eller venulære diametre forbundet med markører for kardiovaskulære lidelser? Rotterdam-Studien. Invester Oftalmol 2004; 45: 2129-34.

15. Wong TY, Klein R, Couper DJ, Et al. Retinale mikrovaskulære abnormiteter og hendelsesslag: Aterosklerose Risiko i Samfunnsstudie. Lancet 2001;358:1134-40.

16. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Retinal mikrovaskulære abnormiteter og kognitiv svekkelse hos middelaldrende personer: Aterosklerose Risiko i Samfunn studie. Slag 2002; 33: 1487-92.

17. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Cerebral hvit substans lesjoner, retinopati, og hendelsen klinisk slag. JAMA 2002; 288: 67-74.

18. Wong TY, Mosley TH, Jr., Klein R, Et al. Aterosklerose risiko i lokalsamfunn: Retinal mikrovaskulære endringer OG MR tegn på cerebral atrofi hos friske, middelaldrende mennesker. Nevrologi 2003; 61: 806-11.

19. Michelson EL, Morganroth J, Nichols CW, et al. Retinal arteriolar endringer som en indikator på koronarsykdom. Arch Intern Med 1979;139: 1139-41.

20. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Retinal arteriolar innsnevring og risiko for koronar hjertesykdom hos menn og kvinner: Aterosklerose Risiko I Samfunn studie. JAMA 2002;287:1153-9.

21. Wong TY, Rosamond W, Chang PP, Et al. Retinopati og risiko for kongestiv hjertesvikt. JAMA 2005; 293: 63-9.

22. Wong TY, Coresh J, Klein R, Et al. Retinal mikrovaskulære abnormiteter og nyresvikt: aterosklerose risiko i samfunn studie. J Amer Soc Nephrol 2004; 15: 2469-76.

23. Wong TY, Shankar A, Klein R, et al. Retinal arteriolar innsnevring, hypertensjon og påfølgende risiko for diabetes mellitus. Arch Int Med 2005; 165: 1060-5.

24. Wong TY, Klein R, Nieto FJ, et al. Retinale mikrovaskulære abnormiteter og 10-års kardiovaskulær dødelighet: en populasjonsbasert case-control studie. Oftalmologi 2003; 110: 933-40.

25. Bock KD. Regresjon av retinal vaskulære endringer i antihypertensiv terapi. Hypertensjon 1984; 6: 158-62