Transkripsjon:

Kristie L. Kahl: Kan Du gi en generell oversikt over tailorx-studien?

Jane L. Meisel, MD: det hjelper først å snakke om Hva Onctotype er. Alle som har studert østrogen-positiv brystkreft eller har hatt østrogen-positiv brystkreft, sannsynligvis vil være kjent Med Oncotype. I hovedsak er det en genomisk test som tar en kvinnes svulst etter at den er fjernet og analyserer den svulsten for å se på nivåer av uttrykk for forskjellige gener i svulsten. Hvis du har høye nivåer av uttrykk for høyrisikogener-gener som gir en dårlig prognose eller høy risiko for tilbakefall – og Din Oncotype score, som er en numerisk score du kommer tilbake, er høyere. Og hvis du har høyere nivåer av lavrisikogener, vil poengsummen din vanligvis komme tilbake lavere. Den poengsummen er på et kontinuum.

dette er en test som har blitt validert i lang tid. Vi har lenge kjent som et klinisk samfunn, basert på store studier, det vil si at du har en svært lav Onkotype score, under 10, så har du ikke nytte av kjemoterapi. Hvis du har en tidlig stadium lymfeknute negativ brystkreft, kan du komme unna med anti-østrogen terapi alene, ikke trenger kjemoterapi, og har fortsatt et godt resultat. Omvendt, hvis du har en høy risiko score, vanligvis definert som 26 eller høyere, så har du nytte av kjemoterapi i tillegg til endokrin terapi. Dette har vært veldig nyttig allerede. Hvis du har en høyrisikoscore, trenger du kjemo, hvis du har en lavrisikoscore, trenger du ikke kjemo.

men det store flertallet av score faller i denne mellomrisikokategorien, mellom 11 og 25 generelt. Du må bruke pasientens preferanser, legens estimering av risiko, og alle slags andre ting å ta hensyn til å ta en beslutning om chemo eller ingen chemo.

Hva TAILORx-studien ble deignert til å gjøre, var å se nærmere på den intermediat-risikogruppen – de kvinnene hvis Onctotype-score faller mellom 11 og 25. Hva den studien gjorde var det randomisert de kvinnene til å motta kjemo i tillegg til endokrin terapi eller bare endokrin terapi alene og så på utfall. Det prøvde i hovedsak å svare : Kan disse kvinnene komme seg uten kjemoterapi? Trenger de alle kjemoterapi? Eller kan mange av dem komme seg bort uten kjemo, og kanskje er det en delmengde av kvinner som kan ha nytte av å være mer aggressive (med behandling)?

Kristie L. Kahl: hva var de viktigste funnene?

Jane L. Meisel, MD: Det var en veldig interessant studie. Det var et landemerke rettssak som har endret mye av måten vi praksis. Det de fant i denne studien … var at det store flertallet av kvinner som hadde risikoskår mellom 11 og 25, ikke hadde nytte av kjemoterapi. De gjorde det like bra hvis de fikk anti-østrogenbehandling alene. de primære resultatene av studien, da de først ble publisert, viste imidlertid at det var en gruppe kvinner under 50 år som hadde score mellom 16 og 25 som kan ha nytte av kjemoterapi i tillegg til endokrin terapi. Forsøket ble først presentert, og deretter senere var det flere analyser gjort, mye tanke ble satt inn hvem er disse kvinnene som fortsatt kan ha nytte av noen chemo. Og hvordan bestemmer vi hvem de er så godt som mulig, slik at vi gir riktig behandling til riktig kvinne. Du vil ikke holde tilbake kjemoterapi fra noen som trenger det, og for dem som kan gjøre forskjellen mellom kur eller ikke kur. Men du vil heller ikke gi kjemoterapi til folk som ikke trenger det.

den største utfordringen i dagens æra med (coronavirus sykdom 2019), å ta hensyn til andre risikoer virkelig markere behovet for å ta disse beslutningene omtenksomt. Kristie L. Kahl: kan du forklare forskjellene mellom lav-og høy-risiko hos kvinner under 50?

Jane L. Meisel, MD: I TAILORx-studien var det en delmengde av pasienter som var under 50 år og hadde tilbakefall på 16 til 25 for hvem det var et hint om at de kanskje trengte kjemoterapi og ikke kunne komme seg unna med antiøstrogenbehandling alene, som resten av studiepopulasjonen syntes å kunne gjøre. TAILORx-studien, på slutten av dagen, hadde avklart utover en skygge av tvil, hvis du var node-negativ og alderen din var over 50 og din gjentakelse scoret var under 25, trengte du ikke kjemoterapi. Hvis du var i en alder, og du hadde en gjentakelsesscore under 15, trengte du ikke kjemoterapi. 16 til 25-gruppen ble antatt å være på grensen, og potensielt verdig til mer studie. Undersøkere tok en nærmere titt på den delmengden av pasienter, og de så på den kliniske risikoen for hver av disse pasientene. De så på tumorstørrelse og grad og satte de i samme kliniske risikokategorier Fra MammaPrint og MINDAct-studien.

deretter så de på klinisk risiko og genomisk risiko for å avgjøre om du kan integrere klinisk risiko i beslutningsprosessen om du skal bruke kjemoterapi eller ikke. Vi gjør også det fundamentalt hvis du ser en pasient i klinikken din som har En Oncotype score på 22, tenker du på om den kvinnen trenger kjemoterapi – er det høy klasse eller lav klasse? Er det 3 cm eller 1 cm? Du tenker på alle disse tingene som risikofaktorer. Hva denne studien gjorde var å avklare hvordan vi skulle tenke på dette.hva de bestemte seg for i den utforskende analysen, når de ser på kvinner med en score på 16 til 25, og ser på klinisk risiko, i utgangspunktet alle de kvinnene under 50, uavhengig av klinisk risiko, hvis poengsummen din var 21 til 25, ville du ha nytte av kjemoterapi. Hvis poengsummen din er 16 til 20, drar du imidlertid nytte av kjemoterapi hvis din kliniske risiko er høy, men du trenger egentlig ikke kjemoterapi hvis din kliniske risiko er lav.

Det var i stand til å analysere ut mange begrensninger. Det var en delmengde analyse, men det var en ganske stor delmengde analyse. Kanskje en delmengde av kvinner under 50 i mellomrisikokategorien som heller ikke trenger kjemo, nemlig 16 til 20 klinisk risikogruppe, kan unngå det.Kristie L. Kahl: Hvorfor er det viktig At dette er den største landemerkestudien for å avgjøre behandlingsbeslutninger?Jane L. Meisel, MD: Det faktum at dette var en studie som så på tusenvis av kvinner, prospektivt, noe som betyr at det randomiserte et stort antall kvinner til en eller annen behandling, lar deg virkelig ha tro på integriteten til dataene. Det forsøket så på var ikke-underlegenhet for å sikre at hvis du holdt tilbake kjemoterapi, var det ikke dårligere enn et diett inkludert kjemoterapi. Det gjorde virkelig en stor forskjell.

jeg husker da denne prøveversjonen data PÅ ASCO 2018, og jeg hadde en kvinne i min praksis som hadde hatt en middels risiko score. Hun var i 70-årene, og ønsket ikke å gjøre kjemoterapi. Før TAILORx rettssaken, en score på 20-tallet for en kvinne, selv på 70 år og er i god form, ville være en av de situasjonene vi snakket om. Men jeg sa til pasienten: «vi skal få disse resultatene om noen uker, hvorfor ringer jeg deg ikke ETTER ASCO?»Jeg ringte henne dagen etter den presentasjonen, og jeg fortalte henne at hun ikke trengte kjemoterapi. Det var den lykkeligste dagen i hennes liv.

Det var virkelig et meningsfylt øyeblikk for henne. Og det er så mange andre kvinner som henne som kan ta denne beslutningen om å holde tilbake kjemoterapi basert på data fra tusenvis av pasienter. Vi kan snakke om data og fareforhold og p-verdier, men hver kvinne som får ta en behandlingsbeslutning og gjøre det uten å måtte se tilbake, kan bety verden.Kristie L. Kahl: Hvordan har studien hatt en positiv innvirkning på behandlingsbeslutninger?Jane L. Meisel, MD: dette er en av de tingene der før TAILORx-forsøket, sa vi til kvinner med disse mellomliggende risikopoengene, vi venter alle spent på resultatene av denne store studien. Inntil vi hadde dem, måtte vi virkelig tenke på risiko og fordeler, hvilke pasientpreferanser er når vi tar denne beslutningen om å gi kjemoterapi eller holde tilbake den. Når vi hadde studien, ble beslutningen mye tydeligere, spesielt for de over 50. For kvinner under under 50, som faller under poengsummen på 15 eller mindre, ga det også mye klarhet fordi de kvinnene heller ikke trengte kjemoterapi. For de kvinnene som ble igjen i en gråsone, svarte dette ikke på spørsmålet utvetydig, men det ga oss mye data som kunne forbedre samtalen vår.

Kristie L. Kahl: Hvorfor er det viktig at den utforskende analysen skjedde? Jane L. Meisel, MD: vi vet av erfaring at yngre kvinner som får brystkreft har en tendens til å ha mer aggressive brystkreft. Så dette funnet i de første TAILORx-studiedataene understreket virkelig det faktum at vi ikke vil være så raske til å holde tilbake kjemoterapi fra alle disse kvinnene, fordi det kan være en delmengde av befolkningen som faktisk kan ha nytte av det. Så, du må være careful…It ‘ s komplisert, men du det er flytdiagrammer som finnes for å hjelpe onkologer og pasienter til å forstå litt bedre på som trenger kjemoterapi og som ikke. den andre tingen å ta hensyn til er at mange kvinner som fikk anti-østrogen terapi, premenopausale kvinner under 50, få kvinner hadde eggstokk undertrykkelse. Så det er mulig at noen av fordelene vi ser fra kjemoterapi, kanskje ikke er kjemoterapi selv, men ovarieundertrykkelse. Det er en indirekte anti-østrogen fordel av å gi kjemoterapi.

Kristie L. Kahl: Kan du gi et eksempel på en av flytdiagrammer?Jane L. Meisel, MD: Et eksempel vil være for pasienter som har høy klinisk risiko, noe som betyr at de har en grad 3-svulst eller den er større i størrelse, som setter dem i en boks. Og de har en mellomliggende gjentakelsesscore i tillegg til det. Da tenker du på hva som er deres poengsum. Hvis det er over 25, vil de definitivt få kjemoterapi. Hvis poengsummen er mellom 16 og 25, og de har høy risiko, vil de ha nytte av kjemoterapi. Eller hvis de ikke vil ha kjemoterapi, så sannsynligvis fra ovarieundertrykkelse. Hvis poengsummen er 16 til 20 og høy klinisk risiko, vil den samme avgjørelsen være der, og tenke på kjemoterapi eller ovarieundertrykkelse for å gi ekstra støtte. Hvis poengsummen er 16 til 20 og lav klinisk risiko, kan de sannsynligvis avstå fra kjemoterapi.

Kristie L. Kahl: Hvordan har dette blitt implementert i praksis?

Jane L. Meisel, MD: Dette er noe vi snakker om ganske eksplisitt. Mye avhenger av hvem pasienten din er. Noen pasienter kommer inn og har allerede lest forsøkene og vet alt. Noen kvinner har en mye enklere tenkemåte, og de kommer i å si, «hva tror du jeg skal gjøre?»På mange av de akademiske sentrene er kvinnene svært utdannede og interessert ikke bare i hva du vil anbefale, men hvorfor du vil anbefale det. Jeg finner at mange av mine pasienter som faller inn i denne gråsonen, jeg snakker med dem om denne studien og delmengden analyser og hva er den potensielle gevinsten du har fra å gi kjemoterapi eller være mer aggressiv med anti-østrogen terapi. Vi har ovarieundertrykkelse i en setting der vi kanskje ikke har tenkt på ovarieundertrykkelse før. Jeg tror disse har endret klinisk praksis på en enkel måte for kvinner som faller inn i kategorien av å være over 50 og har en score lavere enn 25 fordi da kan vi si, så lenge de er lymph-node negative, de trenger ikke kjemoterapi. Også for kvinner under 50, som er mellom 0 og 15, fordi de også er kvinner som kanskje ikke har nytte av kjemoterapi. Denne studien gir ikke et entydig svar for kvinner under 50 med score mellom 16 og 25, men det gir deg mye informasjon for å hjelpe behandling beslutninger. Kan vi anslå hva deres fordel ville være hvis vi så på mer aggressiv behandling. Kan vi vurdere ovarieundertrykkelse for å gi dem noen av fordelene chemo ville ha gitt?

Kristie L. Kahl: har du en pasient sak som viser hvordan analysen har endret praksis?Jane L. Meisel, MD: Vi bruker dette hele tiden, Og Det er et rart verktøy og datasett å ha til rådighet. Et annet eksempel er en kvinne som var 45, hadde en 6 cm svulst, grad 2, hennes tilbakefall score var 22 og egentlig ikke ønsker å gjøre kjemoterapi. Hun ville ikke miste håret, kom inn for infusjoner. Hennes mor hadde kjemoterapi for en annen type kreft og hadde en fryktelig opplevelse, så det var noe hun ikke ønsker å forfølge. Hun hadde 2 små barn og en jobb og virkelig ønsket å redusere sin risiko for kreft så mye som hun kunne. Så snakket vi om alt dette og potensialet for kjemoterapi. Jeg presenterte henne med noen forskjellige alternativer. Så jeg snakket med henne om at hun fortsatt menstruerte regelmessig, og at noen av fordelene med kjemo kan være i form av ovarieundertrykkelse. Så, vi kunne gi henne noen fordel ved å undertrykke eggstokkene hennes. Før, vi ville ha vært border å gå den ekstra type ovarial undertrykkelse i noen i fase 1 er-positiv brystkreft, hun var noen som ønsket å så aggressiv som mulig så ovarial undertrykkelse var fornuftig. Hun startet Lupron og tamoxifen og etter 3 måneder, overgang fra tamoxifen til en aromatasehemmer. Hun har gjort det veldig bra med den kombinasjonen, og hun føler seg godt om hennes beslutning hun gjorde. Vi var i stand til å skreddersy behandlingsplanen for å være så aggressiv som hun ønsket å være med data for å støtte den.

Kristie L. Kahl: Hva er fordelene med denne analysen for helsepersonell og pasienter?Jane L. Meisel, MD: Det store pluss til dette er at det gir mye klarhet for denne befolkningen. For kvinner som har tidlig stadium, node-negativ, er-positiv brystkreft, kan det gi oss mye god informasjon om hva vi skal gjøre for disse pasientene når det gjelder kjemoterapi mot ingen kjemoterapi, eller hvis folk ikke vil gjøre kjemoterapi, er det andre alternativer som antiøstrogenbehandling for å hjelpe dem. Selv for kvinnene der de er i den gråsonen, er det fortsatt den samtalen som må skje. Det har vært mye kjøtt å legge til substansen i den samtalen; mens, med kvinner i begge ender av spekteret, vi har lagt mye mer klarhet. Før TAILORx-studien hadde vi bare klarhet for kvinner med en score på over 25 eller under 10. Nå har vi klarhet for alle som er postmenopausale, med en score over eller under 25, vi vet hva de skal gjøre. For premenopausale befolkningen har vi redusert vår gråsone til en mye smalere nisje. Det har vært nyttig.

utfordringen er at dette bare gjelder kvinner med tidlig stadium, node-negativ brystkreft. Det er pasienter som har en 2 mm nodal metastase, og det er vanskelig å vite hvordan Man bruker Oncotype til disse pasientene der vi ikke har dataene ennå. Men vi har noen mindre studier som viser At Onkotype er gyldig hos de pasientene med node-positiv sykdom. Å få mer informasjon om det ville være nyttig. tingen å merke seg om disse studiene er at nesten 75% av pasientene som var i TAILORx-studien, ble ansett som klinisk lav risiko. Hvis vi ser på størrelsen på krefttypene som ble behandlet i denne studien, var de aller fleste svulstene under 2 cm. Så, disse var veldig tidlig stadium, lav risiko pasienter fra et klinisk ståsted. Så det er viktig å huske at når du ekstrapolerer disse resultatene hos kvinner med større svulster. Bare 20 pasienter i forsøket hadde svulster som var 5 cm eller større. Så, pasienter kommer til meg med en 6,5 cm svulst og En Onkotype score på 16, og det er vanskelig å tolke det. Det er viktig å sørge for at pasienten passer til profilen til pasientstudiene ved ekstrapolering av disse resultatene.