Av Deborah Coady, MD, FACOG

En tredjedel av kvinnene på et tidspunkt i livet opplever smertefull seksuell aktivitet i 3 eller flere måneder. Seksuell smerte kan oppstå under opphisselse eller intim kontakt eller etterpå og kan vare i flere dager. Genital og vulvar smerte kan også eksistere jevnt og uavhengig, med sex øker alvorlighetsgraden. Seksuell smerte er en funksjon av kronisk bekkenpine (CPP), en tilstand som påvirker 30 millioner kvinner i Nord-Amerika til enhver tid.1-3 de fleste kvinner med ulike TYPER CPP opplever smertefull seksuell aktivitet. For eksempel rapporterer 75% av kvinner med interstitial cystitis/smertefullt blæresyndrom (IC/PBS) seksuell smerte.4

Seksuell intimitet er et grunnleggende ønske hos de fleste kvinner. Kvinner som lider av smerteforstyrrelser rapporterer konsekvent at mangel på seksuell aktivitet eller glede er deres viktigste årsak til lav livskvalitet.5,6 Sekundær depresjon, angst, lav libido og forholdsvansker er forståelig nok vanlig hos disse personene.7

Compounding denne nedgangen i total livskvalitet er følelser av skam, skyld, forvirring og isolasjon. Til tross for økende kulturell åpenhet om seksualitet, mer enn en tredjedel av kvinner med seksuell smerte aldri søke hjelp fra helsepersonell. Når de gjør det, føler mange misforstått eller avvist. Femti prosent er misfornøyd med sine møter med leger.8,9 Kvinner rapporterer ofte blir fortalt etter overfladisk bekken eksamener at deres smerte må være » i hodet.»Heldigvis drar kvinner med seksuell smerte nytte av sosiale medier, selvopplæring, deling av erfaringer og ressurser og selvomsorg.Ob / gyns er på forsiden av omsorg for kvinner med seksuell smerte. Men fordi de fleste av dem har fått liten formell opplæring i eller praktisk erfaring med dette vanlige problemet, føler de seg ofte dårlig rustet til å evaluere pasienter som er bekymret, skeptiske eller håpløse på grunn av tidligere negative erfaringer. Ob / gyns kan også ha forutsetninger om at evalueringen av seksuell smerte er mer komplisert og tidkrevende enn det egentlig er, og at det er få effektive behandlinger uansett. Men mange fremskritt har blitt gjort for å forstå de flerlags årsakene til seksuell smerte, og de fleste kvinner kan forbedre og gjenoppta eller begynne å tilfredsstille seksuelle liv etter diagnose og oppdatert behandling. Postgraduate ob / gyn trening PÅ CPP blir oppdatert, gjennom Komiteen For Resident Education In Obstetrics and Gynecology (CREOG) utvidede kjernekompetanse, noe som vil forbedre fremtiden for kvinner med disse forholdene.10

Ob / gyns må akseptere og erkjenne at seksuell smerte er en fysisk smertetilstand, ikke en seksuell dysfunksjon eller en psykisk lidelse. Noen pasienter har kastet bort måneder eller lenger i sexterapi, da faktisk smerte var det primære problemet, og funksjonen kunne ikke bli hjulpet før smerte ble anerkjent og behandlet. Når dette faktum er etablert og en pasient er invitert til å bli en partner i omsorg for denne opprørende medisinske tilstanden, kan helbredelse oppstå. En mental helse terapeut som er kunnskapsrik om de fysiske årsakene til smertefull sex kan da bli med i teamet.Parrådgivning er verdifull, da den intime partneren ofte lider sammen med pasienten, og kan oppleve seksuell dysfunksjon og humørsykdommer. Stressreaksjoner følger ofte seksuell smerte, som påvirker immun-og autonome nervesystemet (ANS), som påvirker fysisk helbredelse.11,12 Mestringsstrategier og mind-body terapier som meditasjon og yoga redusere de fysiske konsekvensene av stress.13-15

den lagdelte tilnærmingen

da jeg først begynte å ta vare på kvinner med seksuell smerte, var organiserte evalueringsmetoder utilgjengelige. Jeg ville ikke gå glipp av noen årsaker eller utløsere av smerte, og utviklet for min egen fordel en lagdelt tilnærming til å evaluere bekkenet som snart ble et læringsverktøy for pasienter og studenter. På den tiden ble bare 2 lag anerkjent som å forårsake seksuell smerte: overflaten (vulva og vagina) og indre organer (f.eks. Jeg visste at strukturene mellom de 2 lagene måtte evalueres: muskler, nerver, bindevev, bein og ledd i lumbopelvic-regionen. I nært samarbeid med banebrytende pelvic physical therapists (PTs) som stadig fikk en forståelse av disse «i mellom» lagene, innså jeg at de fleste seksuelle smerter nært involverte disse strukturene.

det mest avslørende trinnet i evalueringen er å skaffe en komplett historie, som etablerer rapport og validerer pasientens smerte. Supplement med former Som International Pelvic Pain Society, som er tilgjengelig på www.pelvicpain.org Inkluder baseline selvrapporterte smertetiltak, for Eksempel Visual Analog Scale( VAS) og Vulvar Pain Functional Questionnaire (VQ).16 pasienten skal være fullt påkledd, sitte med deg i et privat konsultasjonsrom, om mulig, og gitt tid til å detaljere sin historie, inkludert barndoms symptomer.

hvilke seksuelle aktiviteter, stillinger, menstruasjonssyklusfase og andre utløsere forårsaker eller forverrer hennes smerte? Er smerten brennende, rå, kløe, kramper, skarp eller knivlignende? La henne bruke sine egne ord. Begynte det etter å ha startet kombinert hormonell prevensjon eller andre medisiner? Er hennes smerte provosert ved å bare berøre vulvaroverflaten, er den mer mellomliggende på plass i vaginalkanalen, dypere med full penetrasjon, eller en kombinasjon av disse? Gi henne et diagram av vulva å markere og inkludere i hennes diagram for fremtidige sammenligninger.

hva er pasientens kortsiktige og langsiktige mål? Spesifikke mål kan variere sterkt blant kvinner. Hun vil kanskje kunne sitte gjennom en hel film med sin partner uten alvorlig smerte, utføre bestemte seksuelle aktiviteter eller stillinger, bruke en vibrator eller tampong, bli gravid naturlig med samleie, eller unngå dager med smerte etter sex. Klargjøre mål tidlig, skriftlig, kan være opplysende for en pasient, og periodisk gjennomgang av fremgang under behandling tjener som et objektivt mål for forbedring.

på grunn av tidsbegrensningene til de mest travle ob / gyns, tar denne delen av evalueringen ofte opp hele første besøk. Forbered pasienten på dette og forsikre henne om at din fulle forståelse av hennes smerte og tidligere behandlinger fremmer effektiv omsorg. Fordi fysisk eksamen er detaljert og ikke kan rushed, planlegge et nytt besøk i nær fremtid for å utføre det. Hvis en pasient bringer opp sin kroniske seksuelle smerte under en planlagt rutinemessig kontroll, kan det være best å utsette eksamenen; tilbringe resten av den tildelte tiden for å skaffe den viktige historien. Gi pasienten skriftlig eller online undervisningsmateriell for egenomsorg mellom besøkene.

ved det andre besøket (eller det første, hvis tiden tillater det) utfør en lag-for-lag eksamen som beskrevet nedenfor, og formuler arbeidsdiagnoser. Planlegg testing etter behov og formulere en foreløpig behandlingsplan. Vær åpen på alle besøk for en intim partner eller annen støtteperson å være til stede, ta notater, legge oversett elementer til historien, og hjelpe pasienten til å føle seg trygge, noe som er spesielt viktig for kvinner som har hatt demoraliserende erfaringer med andre helsepersonell. Du kan være den første personen som pasienten har avslørt sin smerte, og hun kan være nervøs.

OVERFLATELAG

vulvaroverflaten krever en omfattende forstørret inspeksjon fra over mons pubis til bak til anus. Lithotomy stirrups som støtter pasientens knær er komfortable og mindre slitsomme for en pasient. Bruk en håndholdt forstørrelsesglass eller colposcope og en lyskilde uten en pære som varmes opp under en lang eksamen, som brannskader kan oppstå.pasienten kan være din beste assistent: få henne til å holde et forstørrelsespeil i den ene hånden og støtt seg opp ved å lene seg på motsatt albue slik at hun kan se vulvaen i speilet. Hun kan peke ut hennes smertefulle områder og føler kontroll som hun deltar i og observerer eksamen. Ha henne åpne hennes labia og trekk henne klitorishetten selv, da hun lettere kan tolerere sin egen berøring. All hud og slimhinner bør inspiseres for røde, hvite eller mørke lesjoner, erosjoner, sår, knuter, ødem, arkitektoniske endringer og sprekker. Be pasienten om å rangere på en skala fra 0 til 5 smerten hun kan føle med berøring. Bruk vulvar diagrammer for å registrere funn; dokumentere med digital fotografering bidrar til å vurdere fordelene med terapi senere.

ikke utfør en typisk bimanuell eksamen til slutten av evalueringen av alle lag, etter å ha bestemt seg for om det vil legge til informasjon. I tilfeller av kronisk seksuell smerte vil det vanligvis ikke, og ofte utløser overflatesmerter eller muskelspasmer som hindrer resten av eksamen.den klart vanligste årsaken til seksuell smerte hos premenopausale kvinner er lokalisert provosert vestibulodyni (LPV). Forskning fører til en bedre forståelse av denne slimhinneforstyrrelsen.17,18 det er avgjorende AT LPV ikke blir savnet. Etter din generelle inspeksjon, vær spesielt oppmerksom på vestibulen, først uten å berøre den, ved hjelp av pasientassistenten for eksponering. Merk og dokumentere alle områder av erytem, selv om små og subtile. For å identifisere lpv ‘ s diagnostiske funksjon, allodynia, Er Q-tip (swab) testen nøkkelen. Begynn å sjekke for provosert smerte systematisk på ytre labial hud, et område usannsynlig å skremme pasienten. Trykk forsiktig på bomullstuppen nok til å bøye overflaten bare 1 mm, og legg merke til smertenivået, samt overfladiske muskelresponser. Gjenta, beveger seg gradvis innover til glatt vestibuleslimhinne mellom Harts linje og hymenalringen, for å avgrense ømme områder. Gjenta denne testingen «døgnet rundt» med midtpunktet til introitus klokkens senter. Pass på å vurdere vestibulen rundt urinrøret og urinrøret selv, da slimhinnen er sammenhengende og ofte involvert I LPV.

Kroniske eller tilbakevendende sprekker i bakre fourchette er en annen årsak til introital dyspareunia. Inspisere for midtlinjen arr i dette området, fordi det kan rive, helbrede, forbli svak, deretter re-rive med neste penetrasjon, så sprekker kan bare sees kort tid etter kjønn. Fullfør overflateevalueringen ved å vurdere for vulvovaginale infeksjoner eller betennelser, for eksempel desquamativ inflammatorisk vaginitt, ved bruk av et oppvarmet, smurt, veldig smalt spekulum, eller oppnå våte smører og kulturer med bare en vattpinne. Pasienter med LPV og bekkenbunnsforstyrrelser (pf) kan ofte ikke tolerere et spekulum, og under disse forholdene er det vanligvis ikke nødvendig, i hvert fall ved første eksamen. Bruk av fortynnet eddiksyre kan også forårsake betydelig smerte og er sjelden nødvendig.Vulvarbiopsier unngås best med mindre en lesjon er mistenkelig for neoplasi, fordi resultatene sjelden påvirker ledelsen. En biopsi av vestibulen er ikke nødvendig. Biopsier av spesifikke lesjoner for å diagnostisere vulvar dermatoser kan bli forsinket til et oppfølgingsbesøk, etter at potensielle årsaker til smerte i andre lag er vurdert. Mange pasienter tilskriver forverring smerte til tidligere biopsier, så hvis man er nødvendig, ta så lite et stykke vev som mulig og bruk en patolog med erfaring i vulvar dermatologi.

NERVELAG

Lidelser i bekkennervene kan forårsake kronisk seksuell smerte hos kvinner og menn.19,20 disse lange nerver er utsatt for de samme skader og sykdommer som perifere nerver som går gjennom andre deler av kroppen. Nervekompresjon, skader som resulterer i dannelse av neuromata, og perifer sensibilisering alle kan forekomme i bekkenet.under vulva eksamen, arbeide med pasienten for å lokalisere området som er smertefullt (f. eks klitoris, anus, bakre venstre vestibylen), og hvis overflateforhold ikke forklare hennes smerte, bestemme hvilken nerve sannsynlig innerverer det sensoriske området. Pasienter med generalisert vulvodyni (GV) kan ha problemer med å isolere bestemte områder av smerte, som svie og kløe nerve smerte kan føles bredt. Pasienter kan fornemme ensidige forhold som involverer hele vulvaen, på grunn av globale pf-responser. Din forsiktig historie og neuroanatomy-basert eksamen vil avklare hvilke bekken nerver kan være smerte generatorer.

fordi pudendalnerven (PN) er den viktigste sensoriske nerven til de ytre kjønnsorganene, visualiserer mentalt løpet av sine 3 hovedgrener gjennom PF mens du palperer. Inspiser for arrdannelse fra kirurgi eller fødsel som kan ha lacerated en nerve gren, skaper en neuroma. Neuromata er bare av og til store nok til å være palpable og kan presentere som små områder med utsøkt ømhet. Vurder om smerte er lokalisert til en ENKELT pn-gren eller hvis hele nerven selv er involvert, dypere i PF proksimal til sin oppdeling i grener. Landemerket til ischial ryggraden, under hvilken pudendal neurovascular bundle passerer, er ganske enkelt å finne ved enkeltsifret vaginal eksamen; spesifikk smerte fremkalt på dette punktet ved lett berøring tyder PÅ pn-involvering. Hvis pn komprimeres her eller proksimalt i sin vei fra sakrale nerverøtter, vil alle dets grener bli påvirket, inkludert rektal gren, som genererer smerte som inkluderer analområdet.Digitalt guidet transvaginal, eller transperineal, perineural pudendal nerve injeksjoner (PNPI) på ischial ryggraden unngå utgifter, sedasjon, og x-ray eksponering for en pasient. Slike injeksjoner er enkle for ob / gyns å utføre på kontoret, og mange fikk erfaring med å bruke dem til fødselsanalgesi. Hvis EN PNPI lindrer pasientens smerte midlertidig, ER PN en komponent som må tas opp. En bildestyrt PNPI fra den bakre tilnærmingen kan planlegges med en intervensjonsradiolog hvis klinisk mistanke om PN-smerte forblir høy til tross for en negativ (ineffektiv) injeksjon, eller hvis en pasient trenger sedasjon for prosedyren.

Smerte som ligger i feltet AV en gren AV PN, eller av perinealgrenen av den bakre femorale kutane nerven, kan evalueres ved å utføre bestemte småvolumbedøvelsesinjeksjoner rettet til et passende punkt langs en grenens vanlige kurs, eller hvor du tror et nevrom kan være. Nerve gren injeksjoner som lindrer smerte indikerer involvering av den grenen primært, eller sekundært fra myofascial unormalt som omtalt nedenfor.Klitorissmerter (klitorodyni) og den relaterte smerteforstyrrelsen vedvarende genital opphisselse kan skyldes flere etiologier, men irritasjon eller kompresjon av dorsal grenen AV PN spiller vanligvis en rolle. Noen tilfeller av klitorissmerter skyldes kirurgisk skade på nerver over klitoris (ilioinguinal, iliohypogastrisk og genitofemoral) så sjekk for suprapubisk og lyske arrdannelse. Diagnostiske blokker av disse, og av dorsal grenen, utført langs deres kurs godt borte fra klitoris, vil avklare deres engasjement og direkte terapi.

MYOFASCIAL LAG-BEKKENBUNNEN

Like under overflaten av vulva ligger det usynlige laget AV pf, som består av muskler og fascia som dekker og fester dem til hverandre, og danner deres opprinnelse og innsettinger i bein og brusk. Om seksuell smerte begynner i dette laget eller IKKE, BIDRAR PF nesten alltid til intensitet og kronisitet. Muskelspasmer, muskelforkortelse, myofasciale triggerpunkter og sekundære dystrofiske endringer legger til nerveirritasjon og kompresjon. Pasienter føler ofte BÅDE PF og pn smerte som fremmedlegeme i vaginalkanalen, noe som tilsvarer bulkiness av muskler som forblir i en unormal kontrahert tilstand. Dysfunksjon AV PF er en vanlig komponent i alle TYPER CPP og er «the missing link» i å gjøre en komplett diagnose.21 hos kvinner med seksuell smerte er DET avgjørende at PF evalueres systematisk.de aller fleste kvinner som har blitt fortalt at de har «vaginismus», lider faktisk AV LPV og alvorlig pf dysfunksjon. Smertefulle opplevelser fra berøring, seksuell aktivitet og medisinske eksamener resulterer forståelig nok i å unngå vulvarkontakt, som ofte blir feilfortolket som et psykologisk problem. For disse pasientene, utfør kun eksamener under anestesi som en siste utvei, fordi med muskelavslapping kan viktige PF og nervefunn forsvinne. Oral eller intravaginal diazepam er et alternativ en time før en eksamen, men du kan undervurdere alvorlighetsgraden av myofaciale abnormiteter med denne premedikasjonen.

pf evaluering må delta både vaginalt og rektalt til overfladiske og dype myofasciale strukturer. Palpere bulbocavernosus, ischiocavernosus, transversal perineal, levator ani (puborectalis, pubococcygeus, iliococcygeus), obturator internus, piriformis og anal sphincter for ømhet, høy spenning, stramme bånd, triggerpunkter, bilateral symmetri og hypertrofi eller atrofi, og bindevevet for strenglignende restriksjoner. Forstyrrelser rundt nerverbanene hindrer normal strekking og gliding i vevet under seksuell aktivitet, noe som forårsaker brennende smerte. Dry-needling stramme bånd og triggerpunkter, eller injisere dem med 0.5 cc lidokain, deretter palpating for å bekrefte utgivelsen og effekten på smerte, er et nyttig diagnostisk verktøy.Legg merke til funn av vaginal avslapping, bekkenorgans prolaps og Bartholins cyster, men husk at disse vanligvis ikke er seksuelle smertegeneratorer. Mange pasienter med unappreciated LPV har hatt små Bartholins cyster kirurgisk skåret ut uten fordel. Hvis de er til stede, må du fortsette å evaluere alle lag for mer sannsynlige årsaker til seksuell smerte.PTs som spesialiserer SEG PÅ pf dysfunksjon har tatt utfordringen med å ta vare på kvinner med seksuell smerte, og kan hjelpe oss med å forbedre VÅRE PF eksamen ferdigheter.22

MUSKULOSKELETALE LAG

muskuloskeletale strukturer i lumbopelvic-området påvirker pf intimt og kan forårsake smerte med seksuell aktivitet. Intraartikulære hoftelidelser som femoroacetabulær impingement er vanlig hos kvinner og hip evaluering via historie og eksamen er nødvendig.23 Observere gangart og rutinemessig utføre en provoserende test for hip impingement, slik SOM FABER (fleksjon, bortføring, ekstern rotasjon) test. Obturator internus, en del AV PF langs SOM PN går, er en hoved hip rotator; smerte på palpasjon av denne muskelen, og på større trochanter av hoften, tyder på hofte dysfunksjon bidrar til smertefull sex. Vurder også for ømhet ved pubic symphysis, coccyx og sacroiliac joint. Lumbal disc sykdom og slitasjegikt er vanlige med alderen, og eldre kvinner kan rapportere smerte under seksuell aktivitet i stillinger som stresser disse forholdene. Ytterligere evaluering av en ortopedist og PT kan være nødvendig.

ORGANLAG

det har blitt anerkjent i årevis at dyp dyspareuni antyder endometriose, men klinikere bør huske å evaluere for smertefulle PF-responser som vanligvis sameksisterer, og legger til seksuell smerte. Etter endometrioseoperasjoner er pågående smertefullt sex en ofte oversett bekymring, og hormonelle terapier som rutinemessig brukes postoperativt, kan forårsake den ekstra smertefulle konsekvensen av atrofi av kjønnsvev.

vi forstår nå at seksuell smerte er en vanlig del av de 3 viktigste CPP-lidelsene som ofte er comorbide: endometriose, interstitiell cystitt / smertefull blære syndrom (IC/PBS), og irritabel tarm syndrom (IBS). IC / PBS forårsaker betydelig introital smerte, DA LPV ofte sameksisterer, så vel som uretrodyni. Penetrasjon kan også indusere alvorlige langvarige smerteforbluss, da blærens base og den ofte hypertoniske PF komprimeres. Inkluder mild spesifikk vurdering for ømhet i urinrøret og blærebasen i din ensifrede eksamen. PÅ samme MÅTE HAR IBS-lider ofte PF hypertonicitet, så vel som defecatory dysfunksjon og analfissurer.

en fullstendig evaluering må ivareta muligheten for en eller flere av disse overlappende lidelser. Videre evaluering av komplisert smerte i flere lag inkluderer avbildning av bekkenorganene, PF og lumbopelvic-regionen.

SYSTEMISKE ÅRSAKER

kroppsforstyrrelser kan ligge til grunn for utviklingen av seksuell smerte. Tre sammenkoblede systemer styrer vevsheling: det endokrine systemet, immunsystemet og nervesystemet. Selv borderline diabetes kan påvirke sensoriske nerver i vulva, akkurat som det forårsaker brennende smerter i perifere nerver andre steder i kroppen. Tenk på muligheten for autoimmune lidelser, som er vanlige hos kvinner, når inflammatoriske overflateendringer ikke reagerer raskt på behandlingen. Forhold som Sjøgrens, lupus og bindevevssykdommer kan påvirke slimhinner, fascia og små nervefibre.Menopause, enten det forekommer naturlig eller er medisinsk eller kirurgisk indusert, påvirker alle lag i de fleste kvinner til en viss grad. Vi forstår nå mer om hvordan nedgang i østrogen og androgen kan forstyrre vulvar og bekkenvev, på grunn av kjønnshormonreseptorer i slimhinner, myofascia og sensoriske nevroner. I noen kvinner utløser overgangsalderen LPV, noe som resulterer i alvorlig seksuell smerte og vestibulære eksamensfunn som ligner på yngre pasienter.24,25 Aktuell hormonbehandling fordeler vanligvis menopausal dyspareuni, og testing av baseline og oppfølging av blodhormonnivåer er ikke nødvendig. Men for kvinner som ikke reagerer raskt, er revurdering FOR LPV og lidelser i andre lag nøkkelen til en komplett diagnose i overgangsalderen også.Sentralisert smerte kan av Og til være tilstede som en del av kronisk seksuell smerte.26 Funn som tyder på denne tilstanden inkluderer systemisk allodyni, hyperestesi og senket smerteterskel og comorbiditeter som fibromyalgi og kronisk hodepine. Å samle et team av spesialister innen nevrologi og reumatologi for videre evaluering av systemiske forhold er avgjørende. Forskning og erfaring fortsetter å vise fordelene ved å integrere komplementære sinn-kroppsterapier i omsorg for komplekse og systemiske smerteforstyrrelser.27

Generelle behandlingsprinsipper

Del med pasienter en skriftlig individuell behandlingsplan som adresserer hvert lag. Vulvaroverflaten må beskyttes og styrkes, unormal perifer og sentral nerveaktivitet undertrykkes, OG PF normaliseres med PT. Muskuloskeletale abnormiteter og bekkenorgansmerter krever fokusert terapi, og underliggende systemiske forhold må verdsettes og behandles. Depresjon, angst og håpløshet forbedres ved støttende og kognitiv atferdsterapi. Utvikle et forhold til en terapeut som er kunnskapsrik om kronisk smerte og sinn-kropp praksis, som roer ANS og fysiske konsekvenser av smerte og stress.

Forutse smerte bluss og ha en plan på plass før de oppstår. Re-evaluere vedvarende eller tilbakevendende smerte ofte, lag for lag. Behandle bivirkningene av medisiner preemptively og raskt. Unngå opioide smertestillende midler, som ikke lindrer kroniske smerter, men kan forårsake tarm-og blæresymptomer, endokrinopatier, seksuell dysfunksjon og humørsvingninger og kognitive forstyrrelser som kan føre til overdosering.28

Pasienter stoler på ob / gyns med omsorg for kronisk seksuell smerte. Vårt engasjerte partnerskap med pasienter vil forbedre livskvaliteten og gi en viktig del av helbredelse: håp for den reelle muligheten for kur.

1. Harlow BL, Kunitz CG, Nguyen RHN, et al. Utbredelse av symptomer i samsvar med en diagnose av vulvodyni: populasjonsbaserte estimater fra 2 geografiske regioner. Am J Obstet Gynecol. 2014;210:40.

2. Mathias SD1, Kuppermann M, Liberman RF, et al. Kronisk bekkenpine: prevalens, helserelatert livskvalitet og økonomiske korrelater. Obstet Gynecol. 1996;87(3):321–327.

3. Reed BD, HARLOW SD, Sen A, et al. Prevalens og demografiske egenskaper ved vulvodyni i en populasjonsbasert prøve. Am J Obstet Gynecol. 2012;206:170.1–9.

4. Gardella B, Porru D, Nappi RE, et al. Interstitiell cystitt er assosiert med vulvodynia og seksuell dysfunksjon-en case-kontroll studie. J Sex Med. 2011;8(6):1726–1734.

5. Arnold LD, Bachmann GA, Rosen R, et al. Vulvodynia: kjennetegn og assosiasjoner med komorbiditet og livskvalitet. Obstet Gynecol. 2006;107:617–624.

6. Jc, Tripp D, Teal V, Et al. Seksuell funksjon er en determinant av dårlig livskvalitet for kvinner med behandling ildfast interstitiell cystitt. J Urol. 2007;177(5):1832–1836.

7. GERRITS MM, van Oppen P, van Marijk HW, et al. Smerte og utbruddet av depressive og angstlidelser. Smerte. 2014;155:53–59.

8. Nguyen RH, Turner RM, Rydell SA, et al. Oppfattet stereotyping og søker omsorg for kronisk vulvar smerte. Smerte Med. 2013;10:1461–1467.

9. Pris J, Farmer G, Harris J, et al. (2006), Holdninger hos kvinner med kronisk bekkenpine til gynekologisk konsultasjon: en kvalitativ studie. BJOG. 2006;113(4):446–452.

10. Utdanningskomiteen I Rådet For Resident Education I Obstetrikk og Gynekologi. Pedagogiske Mål: Læreplanen I Obstetrikk og Gynekologi, 10. Utgave, 2013. 63–64.

11. Wingenfeld K, Hellhammer DH, Schmidt I, et al. HPA akse reaktivitet i kronisk bekkenpine: forening med depresjon. J Psykosom Obstet Gynaecol. 2009;30(4):282–286.

12. Gouin JP, Kiecolt-Glaser J. virkningen av psykologisk stress på sårheling: metoder og mekanismer. Immunol Allergi Clin Nord Am. 2011;31(1):81–93.

13. Piper CK, Legocki LJ, Moravek MB, et al. Erfaring med symptomer, seksuell funksjon og holdninger til rådgivning av kvinner som nylig er diagnostisert med vulvodyni. J Lav Gen Skrift Dis. 2012;16(4):447–453.

14. Tang YY, Ma Y, Fan Y, Et al. Sentral og autonom nervesysteminteraksjon endres ved kortsiktig meditasjon. Proc Natl Acad Sci usa. 2009;106(22):8865–8870.

15. Wren AA, Wright MA, Carson JW, et al. Yoga for vedvarende smerte: nye funn og retninger for en gammel praksis. Smerte. 2011;152:477–80.

16. Hummel-Berry K, Wallace K, Herman H. Påliteligheten og gyldigheten Av Vulvar Questionnaire (VQ). J Kvinners Helse Fysisk Ther. 2006;31:28–33.

17. Mf, mf mf, Mf MF ET al. Forskjeller i primær sammenlignet med sekundær vestibulodyni ved immunhistokjemi. Obstet Gynecol. 2011;117:1307–1313.

18. Goldstein AT, Belkin ZR, Krapf JM, et al. Polymorfismer av androgenreseptor-genet og hormonell prevensjon indusert provosert vestibulodyni. J Sex Med. 2014;11:2764–2771.

19. Dellon AL, Coady D, Harris D. Bekkensmerter av pudendal nerve opprinnelse: kirurgiske utfall og læringskurve leksjoner. J Reconstrir Microsurg. 2015;31(4):283–290.

20. Furtmã¼ gj, mckenna Ca, ebmer J, Dellon Al. Pudendal nerve 3-dimensjonal illustrasjon gir innsikt i kirurgiske tilnærminger. Ann Plast Surg. 2014; 73: 670-678.

21. Weiss PM, Rich J, Swisher E. Pelvic floor spasm: den manglende lenken i kronisk bekkenpine. Moderne OB / GYN. 1. oktober 2102.

22. Hartmann D, Sarton J. Kronisk bekkenbunnsdysfunksjon. Beste Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014; doi.org/10.1016/j.bpobgyn.

23. Prather H, Dugan S, Fitzgerald C, Hunt D. Gjennomgang av anatomi, evaluering og behandling av muskuloskeletale bekkenbunnssmerter hos kvinner. PMR. 2009;1:346-358.

24. Goetsch MF, Lim JY, Caughey AB. Finne smerter i brystkreft overlevende opplever dyspareunia: en randomisert kontrollert studie. Obstet Gynecol. 2014; 123(6):1231-6.

25. LeClaire CM, Goettsch MF, Li H, Morgan TK. Histopatologiske egenskaper ved menopausal vestibulodyni. Obstet Gynecol. 2013;122:787-93.

26. Hanne J. P., Reed BD, Clauw DJ, et al. Forstørret sentral smertebehandling i vulvodyni. J Smerte. 2013;14:579-89.

27. Delgado R, York A, Aktiv Egenomsorg Terapi For Smerte (PACT) Arbeidsgruppe, et al. Vurdering av kvalitet, effekt og effektivitet av den nåværende bevisgrunnlaget for aktiv egenomsorg komplementær og integrerende medisinterapier for behandling av kronisk smerte: en rask bevisvurdering av litteraturen. Smerte Med. 2014; 15, Ytterligere 1: S9-20.

28. Reuben DB, Alvanzo AAH, Ashikaga T, et al. National Institutes Of Health pathways to prevention workshop: rollen av opioider i behandlingen av kronisk smerte. Ann Int Med. 2015; DOI: 10.7326 / M14-2775.