INNLEDNING
b-celleproliferative sykdommer er vanligvis forbundet med produksjon og sekresjon i blod av et monoklonalt immunoglobulin, eller et fragment av det, som kan deponeres i organene i en organisert form som krystaller, fibriller eller mikrotubuli, eller i en ikke-organisert form (granulær). Dette immunoglobulinet vil hovedsakelig bli deponert i nyrene, ikke bare fordi dette er et sterkt vaskularisert organ, men også fordi nyretubuli har en dominerende rolle i immunoglobulinmetabolismen.1 Diagnose av nyreinnblanding på grunn av immunoglobulinavsetning blir utvidet med utvikling og rutinemessig implementering av forskjellige laboratorieprosedyrer (farging med
antistoffer som er spesifikke for kappa og lambda lette kjeder, elektronmikroskopistudie, utvikling av prosedyrer med økende følsomhet for å oppdage den monoklonale komponenten i blod eller urin).2 Lettkjededeponeringssykdom (LCDD) er preget av generalisert avsetning av en enkelt type lettkjede langs nyrekjellermembranen. LCDD rapporteres vanligvis å forekomme under plasmacelledyskrasi eller annen lymfoproliferativ lidelse, men kan også forekomme i fravær av hematologisk lidelse, i så fall er det
kalt idiopatisk LCDD. Alvorlig nyresvikt forekommer hos de fleste pasienter til tross for behandling.3,4 den mest typiske nyreskade er nodulær glomerulosklerose, hvor mesangiale knuter og avsetning av en enkeltkjedetype forekommer langs glomerulær basalmembran. Imidlertid vil diagnosen være basert på lettkjedeavsetning langs den rørformede kjellermembranen. Målet med denne studien var å vurdere vår erfaring med denne uvanlige sykdommen. MATERIALER og METODER Tilfeller av LCDD diagnostisert på vårt sykehus blant alle voksne biopsier utført i 1978-2005 perioden ble analysert. Kliniske og patologiske data og pasientforløp ble studert basert på kliniske journaler og på informasjon gitt av leger som pasienten var i direkte kontakt med ved studiestoppet. Alle nyrebiopsier tatt i ovennevnte periode ble lest av samme patolog. Alle prøver diagnostisert SOM LCDD hadde blitt behandlet for studier med lysmikroskopi (LM) og immunfluorescens (IF).
Prøver fra fem pasienter ble også analysert ved hjelp av elektronmikroskopi (EM). Diagnose AV LCDD ble laget AV EN IF-studie, der sera mot kappa og lambda lette kjeder brukes. Denne prosedyren har blitt rutinemessig utført på vårt sykehus siden 2002. Tilstedeværelsen av nodulær glomerulosklerose, kjededeponeringsfordeling, fortykkelse av basalmembraner, omfanget av tubulointerstitial involvering og tilstedeværelsen av assosiert nyreinvolvering fra myelom nyre analyseres. Akutt nyresvikt (ARF) eller hurtig progressiv nyresvikt (rpri) ble definert som forekomst av nyresvikt ved tidspunktet for nyrebiopsi med normal tidligere nyrefunksjon eller dobling av basal kreatinin i løpet av kort tid (mindre enn 30 dager). Pasienter som hadde kjent nyreskade i en periode på mer enn 30 dager med nyrefunksjonsdata tilsvarende de som ble funnet ved diagnose og pasienter med ultrasonografisk små og dårlig differensierte nyrer ble diagnostisert med KRONISK nyresvikt (CRF). Screening for plasmacelledyskrasi var basert på tidligere etablerte
– kriterier.5 Benmargscellularitet ble studert hos fem pasienter, og flowcytometri ble også utført hos to av disse pasientene. Blodelektroforese ble utført hos alle pasienter, og lette kjeder ble studert i urinen til fem av dem ved hjelp av nefelometri. Immunofixering i blod eller urin var ikke tilgjengelig i alle tilfeller. Pasienter med kliniske data som tyder på involvering av andre organer ble vurdert å ha ekstrarenal involvering på grunn av lett kjededeponering. Seks TILFELLER AV LCDD, alle diagnostisert i perioden 1999-2005, ble identifisert hos fire kvinnelige og to mannlige pasienter med en gjennomsnittsalder på 57 år (variasjon, 37-74). Alle pasientene hadde avansert nyresvikt og proteinuri ved diagnose, med gjennomsnittlig plasmakreatininnivå på 4,3 ± 1,59 mg / dL og proteinuri på 4,3 ± 1,7 g/24 timer. Fire pasienter (66%) viste akutt eller raskt progressiv nyreskade, og to pasienter hadde kronisk nyresvikt. Blodelektroforese oppdaget ingen monoklonale topper i alle fall. Hypogammaglobulinemi ble funnet hos 5 pasienter (83,3%). I en pasient viste lettkjedestudie i urin en selektiv forhøyning av kappa – lettkjeden som tyder på en monoklonal topp (denne pasienten ble senere diagnostisert myelom).
Benmarg ble studert hos 5 pasienter. Av disse ble tre pasienter diagnostisert med myelom, to basert på benmargstudien og en på de lytiske bildene som ble sett. Alle benmargsaspirater viste en andel plasmaceller lavere enn 10%, og myelom ble diagnostisert basert på en cytometristudie hos de to pasientene hvor dette ble utført. LCDD var det første tegn på sykdommen hos alle 3 pasienter med myelom. Det ble ikke funnet tegn på myelom eller annen plasmacelledyskrasi hos 3 pasienter.
Tabell i viser egenskapene til nyrebiopsier. De viste fortykkelse og kappa kjede innskudd i den rørformede basalmembranen. Et nodulært mønster (fig. 1) med kappa kjede deponering I GBM, Bowman¿s kapsel, og mesangium (fig. 2), ble sett hos 5 pasienter (83,3%). En pasient viste tubulointerstitiell involvering med lymfoplasmocytisk infiltrasjon i interstitium og kaster med perifer cellulær reaksjon og kappa – kjededeponering i kaster og TBM.
Hemodialyse måtte startes hos 5 pasienter(4 MED ARF eller RPRI og en MED CRF). To av disse pasientene hadde myelom. Gjennomsnittlig tid fra diagnose til dialysestart var 46 dager (variasjonsbredde, 0-180). Hos pasienter diagnostisert med myelom og idiopatisk LCDD var tiden før dialysestart henholdsvis 96 dager (variasjonsbredde, 13-180) og 7 dager (variasjonsbredde, 0-13). Apasienten hadde hjertesvikt og episoder av paroksysmal atrieflimmer med ekkokardiografisk (venstre ventrikulær hypertrofi) og elektrokardiografisk (relativ mikrospenning) bevis som tyder på hjerteinnblanding fra immunglobulin innskudd.
Tre pasienter fikk immunsuppressiv behandling. To pasienter diagnostisert med myelom fikk vad-sykluser (vinkristin, adriamycin, deksametason), og en pasient med idiopatisk LCDD ble behandlet med kortikosteroider. Den tredje pasienten diagnostisert myelom døde 15 dager etter opptak fra en smittsom komplikasjon og fikk ikke kjemoterapi. Pasienten med idiopatisk LCDD ble behandlet i bare fire måneder fordi hun utviklet kateterindusert bakteriemi som krevde seponering av kortikosteroider. Hun døde etter to års oppfølging. Oppfølgingstid fra diagnose til død eller studieavslutning var svært variabel (15 dager-59 måneder), med et gjennomsnitt på 27 måneder. Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 15 måneder hos myelompasienter (15 dager-40 måneder)og 38 måneder (26-54 måneder) hos idiopatisk LCDD. Av de 4 pasientene som døde (66,6%) hadde 2 myelom. Gjennomsnittlig overlevelse for myelompasienter var 13 uker (en døde ved 15 dager og den andre ved seks måneder), sammenlignet med en gjennomsnittlig overlevelse på 110 uker hos pasienter med idiopatisk LCDD (en døde ved 26 måneder og den andre ved 29 måneder). To av de 6 pasientene som ble studert, en diagnostisert idiopatisk LCDD og den andre myelom, var fortsatt i live ved studieavslutning. Pasienten diagnostisert med idiopatisk LCDD fortsetter i dialyse etter nesten 5 års oppfølging, har ikke opplevd involvering av andre organer eller en ondartet hematologisk sykdom, og står på venteliste for å få nyretransplantasjon, men indikasjon på denne behandlingen er tvilsom ifølge enkelte forfattere.6,7 myelompasienten har stabil nyrefunksjon etter kjemoterapi, uten behov for erstatningsterapi etter 40 måneders oppfølging. Necropsy studier i myelom pasienter har funnet nyre involvering AV LCDD i 5% av tilfellene. Imidlertid er frekvensen som sykdommen diagnostiseres mye lavere.8 alle våre tilfeller ble diagnostisert fra 1999 til 2005 blant de totale 640 nyrebiopsiene som ble utført i denne perioden, noe som representerer EN LCDD-rate på 1%, høyere enn rapportert i andre serier.8,9 i vår analyse VAR LCDD hyppigere hos kvinner og forekom hos middelaldrende mennesker, selv om det ikke kan utelukkes hos unge mennesker. I Motsetning til funnene i andre serier, kunne ikke en monoklonal topp påvises i blod eller urin fra noen pasient, noe som muligens kan være relatert til følsomheten til de diagnostiske prosedyrene som ble brukt. Blod-og urinimmunofiksering bør derfor anmodes, enten rutinemessig eller hvis det foreligger en sterk klinisk mistanke, selv om elektroforese er normalt. Selv sensitive prosedyrer som immunofixering er imidlertid ikke i stand til å oppdage en monoklonal topp i opptil 30% av tilfellene. Nyrebiopsi spiller derfor en viktig rolle i diagnosen LCDD og tilhørende dysproteinemi, som det fremgår av denne og andre studier.10 De fleste av våre pasienter hadde hypogammaglobulinemi og albuminuri, og disse funnene bør derfor føre til mistanke om en form for immunglobulinavsetningssykdom, som foreslått i andre studier.11,12 Klinisk startet LCDD hos de fleste av våre pasienter som EN ARF / RPRI assosiert med nefrotisk proteinuri. Siden ingen monoklonal topp ble påvist i blod og urin fra noen av våre pasienter, bør LCDD også mistenkes ved nyresvikt og proteinuri av ukjent opprinnelse. Nyrebiopsi er nødvendig for diagnose.
i alle våre pasienter var kjeden deponert i nyrene av kappa-typen. Dette er kjeden primært deponert I LCDD i henhold til alle serier, i motsetning til amyloidose, hvor lambda-kjeden er deponert.13,14 det klassiske mønsteret av nodulær glomerulosklerose ble funnet i de fleste av våre biopsier (83%), og tubulointerstitial involvering alene, med lymfoplasmocytisk infiltrasjon, forekom hos en pasient. Benmargsstudie er ikke alltid diagnostisk, og rutinemessig farging med anti-kappa og anti-lambda sera vil derfor være nødvendig for å forhindre at sykdommen blir udiagnostisert. diagnose av myelom kan gjøres med en flowcytometri-studie,5 men da denne analysen ikke utføres på mange sykehus, fortsetter marg cellularitet å være et diagnostisk kriterium sammen med monoklonalt topp i blod eller urin og involvering av andre organer. Andelen plasmaceller i benmargen var ikke høyere enn 10% hos ingen av våre pasienter, slik at myelomdiagnosen kan bli forsinket dersom dette kriteriet anvendes. Når plasmacelledyskrasi som LCDD er sterkt mistenkt, må plasmacellefenotype derfor bestemmes for å utelukke en hematologisk tumorpatologi. Dette skjedde med en av våre pasienter, som gjennomgikk to benmargsambisjoner med et månedsintervall. Cellularitet var lik i begge prøvene (5%), men flowcytometri utført i det andre aspiratet ga en diagnose av myelom. Dialysebehovet var høyt (83%) for hele gruppen, men spesielt for pasienter med idiopatisk LCDD, som alle trengte dialyse og på et tidligere tidspunkt enn myelomgruppen. Kjemoterapi, som er udiskutabel i myelom pasienter, er kontroversielt når ingen ondartet sykdom eksisterer. Imidlertid har allmennpraksis bestått av behandling med kortikosteroider pluss melfalan, uavhengig av den tilknyttede hematologiske sykdommen, selv om myelompasienter oftere får vad-sykluser, som synes å ha en beskyttende effekt på pasientens overlevelse.15-18 Nyere studier viste forsvinning av lettkjedeavsetninger i nyrene etter behandling med kjemoterapi og beinmargstransplantasjon,17, 19 som ville støtte intensiv behandling hos pasienter med LCDD. To av våre myelompasienter fikk vad-sykluser, og nyrefunksjonsforbedring ble oppnådd i en av dem.
Dødeligheten var høy hos våre pasienter. Det samme antall pasienter døde i myelom-og idiopatisk lcdd-gruppen, men gjennomsnittlig oppfølgingstid fra diagnose til død var lengre hos pasienter med idiopatisk LCDD (110 vs 13 uker). Dette, kombinert med lengre oppfølgingstid hos pasienter med idiopatisk LCDD (38 vs 15 måneder), antyder at tilstedeværelsen av myelom i innstillingen AV LCDD forkorter pasientoverlevelsen, som sett i andre serier (20), selv om det er rapporter som ikke støtter disse dataene (4,6).
for å oppsummere var antall pasienter med DIAGNOSE AV LCDD oppdaget i vår serie høyere enn forventet i henhold til litteraturen. Bredere studier vil være nødvendig for å bekrefte disse resultatene. LCDD var assosiert med myelom hos halvparten av våre pasienter, og den første manifestasjonen var nyreinnblanding. Det dominerende kliniske tegnet var akutt nedsatt nyrefunksjon med nefrotisk proteinuri som krevde dialyse. Den strukturelle lesjonen som oftest er assosiert er nodulær glomerulosklerose. Nyre-og pasientoverlevelsen var dårlig.