Behandling av light-chain deposition disease (LCDD) er indisert for pasienter som opplever systemisk involvering, nyresvikt og tilhørende tilstedeværelse av myelomatose. Målet med behandling hos disse pasientene er å undertrykke produksjonen av lette kjeder og skade på andre organer. Hensiktsmessig medisinsk behandling må gis for organdysfunksjon etter behov, for eksempel bruk av angiotensinkonverterende enzym (ACE) hemmere eller dialyse.

I Motsetning til ved multippelt myelom er plasmacellebyrden ganske lav (< 5%) og de genetiske avvikene forbundet med ugunstig prognose ved multippelt myelom er fraværende. Hos pasienter med LCDD assosiert med myelomatose, prognosen er ganske dårlig, og de bør behandles per myelomatose retningslinjer. Hos disse pasientene er det ingen bevis som støtter vedlikeholdsbehandling, bortsett fra en anekdotisk rapport hos 1 pasient som fikk thalidomidvedlikehold etter kjemoterapi. LCDD er en sjelden sykdom, derfor er det ingen etablerte retningslinjer og ledelsen forblir kontroversiell.

Behandlingsalternativer inkluderer følgende :

• Autolog stamcelletransplantasjon (ASCT)
• Bortezomib
• Immunmodulerende legemidler
• Nyretransplantasjon

Autolog stamcelletransplantasjon

stamcelletransplantasjon kan produsere varige responser hos pasienter med lcdd. Stamceller mobiliseres ved hjelp av granulocyttkolonistimulerende faktor( G-CSF), og høydose kjemoterapi med melfalan gis. Dosen av melfalan justeres til nyrefunksjonen for å redusere sykelighet.

en langsiktig analyse av 6 pasienter MED LCDD som gjennomgikk ASCT viste at dette er en effektiv terapi for pasienter med nedsatt nyrefunksjon på GRUNN AV LCDD. Proteinuri ble redusert med 92%, og glomerulær filtrasjonshastighet ble forbedret med 95% hos disse pasientene. Forfatterne foreslår også at hvis nyresvikt vedvarer etter ASCT, kan en hematologisk respons tillate vellykket nyretransplantasjon med forbedret graft levedyktighet og redusert risiko for tilbakefall. En annen studie av pasienter med LCDD behandlet med høydose melfalan etterfulgt av ASCT viste også at pasienter med nedsatt nyrefunksjon har forbedret nyrefunksjon etter ASCT. Av de 5 evaluerbare pasientene med hematologisk respons hadde en komplett respons og fire med delvis respons.

bruk av høydose kjemoterapi etterfulgt AV ASCT er forbundet med toksisitet som mukositt, sepsis, bakteriemi og diare. GENERELT ER LCDD-pasienter yngre, OG ASCT bør derfor vurderes hos disse pasientene. Assosierte komorbiditeter, tilstedeværelse av hjerteinvolvering, samtidig tilstedeværelse av multippelt myelom og antall berørte organer kan imidlertid forutsi dårligere utfall. Alder og komorbiditet bør derfor vurderes før ASCT. Svikt i flere organer etter ASCT er rapportert hos pasienter med ekstrarenal sykdom.

Bortezomib

i LCDD interagerer monoklonale lyskjeder med reseptorene i mesangiale celler og aktiverer mange veier, inkludert nuclear factor (NF)kB-banen. Dette resulterer i økt cytokinproduksjon som fører til celleproliferasjon og aktivering av gener som er ansvarlige for kollagen og tenascinproduksjon. Disse endringene fører til endringer i mesangialmatrisen, forårsaker glomerulosklerose. Bortezomib hemmer NFkB-banen, reduserer cytokinproduksjonen og reduserer kollagenproduksjonen. Nedstrøms kaskade avbrytes ved at bortezomib forhindrer rask progresjon av glomerulosklerose og proteinuri og forbedrer nyrefunksjonen.

Bortezomib har blitt brukt i små serier av PASIENTER MED LCDD, inkludert som induksjonsbehandling. I en serie ble 3 pasienter behandlet med bortezomib som induksjonsbehandling. Dette førte til rask hematologisk respons etter gjennomsnittlig 2 sykluser basert på reduksjon i serumfrie lyskjedenivåer. En annen serie rapporterte bruk av bortezomib med deksametason som induksjonsbehandling før autolog stamcelletransplantasjon (ASCT) hos 4 pasienter, noe som førte til rask respons hos 50% av pasientene med fullstendig hematologisk respons. En Kanadisk gruppe rapporterte bruk av bortezomib og deksametason som induksjonsbehandling hos 2 pasienter før ASCT, og begge oppnådde delvis respons etter 3 sykluser og organsrespons 6 måneder etter ASCT. Den Kanadiske gruppen rapporterte også den eneste randomiserte studien av 6 pasienter med LCDD. Pasientene ble randomisert til enten deksametason alene eller bortezomib med deksametason før høydose kjemoterapi med melfalan etterfulgt av ASCT. Etter fullført induksjonsbehandling oppnådde 4 av 6 pasienter delvis respons basert på reduksjon i serumfritt lyskjedeforhold og 2 av 6 oppnådde stabil sykdom, og begge var i deksametason alene gruppe.

ved dag 100 var post-ASCT total responsrate 100%; 4 pasienter oppnådde fullstendig hematologisk respons, 1 viste nesten fullstendig respons og 1 oppnådde delvis respons. Alle pasienter oppnådde klinisk nytte, inkludert de som oppnådde mindre enn fullstendig respons. Ved 6 måneder etter ASCT viste alle 6 pasientene organsrespons manifestert hovedsakelig ved redusert proteinuri på mer enn 50%. Pasienter som fikk bortezomib og deksametasoninduksjon viste en median tid for nyrerespons på 3 måneder versus 6 måneder for gruppen som kun fikk deksametason. Alle 6 pasientene er i live etter en median oppfølging på 2 år og har forblitt dialysefri.

basert på begrensede tilgjengelige data bidrar induksjon med bortezomib til å forbedre nyrefunksjonen. Dette kan muligens føre til mer høydose kjemoterapi etterfulgt av ASCT, noe som muliggjør et bedre resultat. Med bortezomib-basert behandling er hematologiske responser raske og ledsages normalt av rask og signifikant reduksjon av proteinuri og forbedring av nyrefunksjonen. Måling av serumfrie lette kjeder var nyttig ved oppfølging av pasienter MED LCDD, og reduksjon av involverte lette kjeder var forbundet med signifikant forbedring av proteinuri. Høydose kjemoterapi etterfulgt AV ASCT er en sikker og godt tolerert behandling FOR LCDD, og viser en god samlet responsrate.

Immunmodulerende midler

Thalidomid Er et immunmodulerende legemiddel som har blitt grundig studert i amyloid light-chain (AL) – amyloidose og multippelt myelom. Bruken I LCDD har vært begrenset. En rapport fra en ung pasient der konvensjonell kjemoterapi mislyktes, viste at thalidomid med deksametason var i stand til å gi en fullstendig hematologisk respons etter 8 måneder. Pasienten hadde en vedvarende hematologisk respons med forbedring i nyrefunksjon som varte i 31 måneder.

Et annet tilfelle ble rapportert hos en pasient med leverinvolvering som fikk lenalidomid sammen med melfalan og prednison. Lenalidomid ble imidlertid seponert da pasienten dessverre utviklet intrahepatisk iskemisk kolangitt.

i et annet tilfelle ble melfalan-og prednisolonbehandling startet ved diagnose og fortsatte i 10 år med serielle evalueringer av nyrehistologi som avslørte oppløsningen av nodulære lesjoner, og glomeruli ble nesten normale. Immunmodulerende midler er lovende, men deres rolle må undersøkes videre i prospektive studier.

nyretransplantasjon

noen få pasienter MED LCDD med terminal nyresykdom (ESRD) har gjennomgått nyretransplantasjon. Langsiktige fordeler er sett, men allograft overlevelse er signifikant redusert i denne pasientpopulasjonen. LCDD-pasienter som har detekterbare lette kjeder i urin eller serum, har dårligere utfall, med tidlige tilbakefall til tross for pretransplantasjonsbehandling. Transplantasjon bør derfor reserveres for utvalgte pasienter med et relativt sakte kurs hvor lettkjedeproduksjon kan styres ved rettet terapi.

Til tross for all nøye vurdering utvikler tilbakefall og kan noen ganger forveksles med akutt avvisning. En saksrapport antyder at bortezomib med hell kan reversere tidlig tilbakefall av LCDD i allograft. Rituksimab kan også vurderes for å forsinke tidlig tilbakefall av LCDD hos pasienter hvor behandling av underliggende benmargslidelse mislyktes eller er kontraindisert, men vedlikeholdsbehandling er tilsynelatende nødvendig for å konsolidere denne responsen. Muligheten for vedlikehold med bortezomib, thalidomid eller rituksimab må undersøkes nærmere.