Dokumentasjon i form av daily progress note er en viktig og tungvint detalj i livet til en hospitalist. Å erkjenne dette, så vi en mulighet for forbedring i denne prosessen og begynte en kreativ innsats for å omarbeide fremdriftsnotatet. Vårt mål var å redusere tiden vi brukte på å dokumentere overflødig informasjon som å skrive ut «lungene er klare for auskultasjon» på hver pasient, slik at vi kunne fokusere vår dokumentasjonstid på mer individualisert informasjon og diskusjon av pasientene. Vi ønsket også å inkludere kvalitetsforbedringstiltak på indikatorer som dyp venetrombose (DVT) profylakse, urinkateter eksistens, ambulasjonsstatus og ernæring. I januar 2004 innførte Vi en mal fremdriftsnotat for vår sykehusmedisintjeneste Ved Lee Memorial Health Systems I Lee County, FL, som har endret hvordan vi dokumenterer økt DVT-profylakse og økt effektiviteten.

etter noen litteratur gjennomgang, fant vi at bevis eksisterte for å støtte vårt initiativ. Funn av flere studier tyder på at strategier fokusert på forebygging av feil av utelatelse har nytte i å forbedre retningslinje compliance (1,2,3). Vi fant også at påminnelser om forebygging på omsorgsstedet (fremdriftsnotatet i vår situasjon) var viktige for overholdelse (2-5). Videre antydet funnene i en studie at det var tilrettelegging av dokumentasjon og bestilling av anbefalte prosedyrer som forbedret retningslinjeoverholdelse i et lite utvalg av fastboende leger (3).

opprettelsen av malfremdriftsnotatet hadde nettopp begynt. Vi visste at det ville kreve flere revisjoner. Derfor ønsket vi å ha kontroll over malen uten behov for sykehusgodkjenning. For å gjøre dette bestemte vi oss for å bruke sykehusets standard blanke fremdriftsnotat og skrive ut malen på fremdriftsnotatet ved hjelp av et tekstbehandlingsdokument og en laserskriver. Vi søkte innspill fra ulike medlemmer av gruppen for design og nødvendig informasjon om malen, og vi gjennomgikk tidligere malnotater som hadde blitt utnyttet (selv om disse ble opprettet for polikliniske miljøer). Vi lærte at det å ha en 1-siders mal var viktig for gruppen. Vi oppdaget også at sykehusene trengte god plass til gratis skriving av subjektive data, samt vurdering og diskusjon. Vi endelig kommet til hospitalist mal fremgang notat.

hver hospitalist ble sendt en kopi av malen via elektronisk post som lett kunne skrives ut på hver pleiestasjon. En tilførsel av forhåndstrykte mal fremdriftsnotater ble plassert på hver sykepleiestasjon og vedlikeholdt av vårt støttepersonell. Sykehusene kan også ha fremdriftsnotatet på deres personlige digitale assistent (pda) og skrive ut til de infrarøde aktiverte laserskriverne som finnes i hele vår institusjon. Dette alternativet ble ikke utøvd rutinemessig av våre sykehus.

det tok noen måneder for hospitalists å tilpasse seg å bruke malen fremdriftsnotater. De første hindrene var dokumentasjonsvaner og tilgjengeligheten av notatene på sykepleiestasjonen. Dokumentasjonen vaner raskt endret til å bruke malene når hospitalists var i stand til å sette pris på den tiden de sparte. Etter 1 års implementering har vi 100% utnyttelse blant sykehusene På Lee Memorial Hospital (flaggskipssykehuset i helsesystemet). Utnyttelse på de mindre sykehusene i systemet forblir skuffende, sannsynligvis et resultat av mangel på maltilgjengelighet på sykepleiestasjonene.

En tidlig tilhenger av malen fremgang notatet Var Direktør For Case Management Ved Lee Memorial Health Systems Karen Harris Wise. Hun sa, » malfremdriftsnotatene er flotte fra et saksbehandlingsperspektiv. Vi kan enkelt identifisere legen, og det gir oss nødvendig informasjon for vår jobb.»Saksbehandlingen kom snart for å be oss om å innlemme den estimerte datoen for utslipp nederst i fremdriftsnotatet. Når vi innlemmet estimert dato for utskrivning, hospitalists følte de fikk færre samtaler fra saksbehandlingen, og saksbehandlere ble snart ber hospitalists ikke bruker malen fremdriftsnotat for å gjøre det, og dermed bedre utnyttelse samsvar.

når implementert, utmerkelser og suksesshistorier for malen fremgang notater begynte å strømme. Andre ikke-sykehusleger på sykehuset likte ideen så mye at de skapte sine egne. En lokal pulmonologist sa, » progress note-malen er en god ide . Det kutter ut tiden du kaste bort dokumentere rutinemessige elementer og gir deg mer tid og fremhever tanker som du dokumenterer i diskusjonen delen.»Hans gruppe opprettet senere og implementerte sin egen malfremdriftsnotat spesielt for ICU-pasienter, basert på vår mal.

fremdriftsnotatet reduserte tiden til å dokumentere hver pasient med omtrent 42 sekunder. Dette kan ikke virke betydelig, men multiplisert med 18 pasienter per dag (vårt gjennomsnitt), tilsvarer dette over 12 minutter hver dag, over en time hver uke og over 60 timer i året per sykehus.

etter ca 6 måneders erfaring og suksess med progress note maler, sykehuset kontaktet oss for å lage en standardisert fremgang notat som kan brukes av hele personalet (Figur 1). De ønsket også å innlemme Joint Commission On Accreditation Of Healthcare Organizations (JCAHO) kvalitetsindikatorer som røykesluttdokumentasjon og vaksinasjonsstatus. Vi sendte inn skjemaet vårt med noen modifikasjoner, og sykehuset godkjente og publiserte det som en offisiell fremdriftsnotatmal. Da sykehuset ble inspisert AV JCAHO I Mars 2005, mottok det anerkjennelser for dette kvalitetsforbedringsverktøyet.

denne malen ble opprettet med innspill fra vår gruppe som et initiativ for å ha et systemomfattende fremdriftsnotat for Internmedisin basert på suksessen vår hospitalistgruppe hadde med malen fremdriftsnotat. (Gjengitt med tillatelse FRA LMHS.)

Implementering av dokumentasjon AV DVT-profylakse (hvis aktuelt) var en av våre opprinnelige motivasjoner for fremdriftsnotatet. Med en avkrysningsboks øverst i malnotatet ble hospitalister møtt med denne dokumentasjonen på hver pasient. VI forsterket OGSÅ DVT-profylaksen med kvartalsvise pedagogiske økter. 2) MED DVT-profylakse indikasjoner og anbefalinger ble også oppmuntret og benyttet i løpet av denne tidsperioden. DVT-profylakse i vår gruppe gikk fra mindre enn 50% til nesten 100% i løpet av det første året med implementering av sykehusfremdriftsnotatet.

En annen potensiell fordel kan være koding samsvar. Før implementeringen hadde Vi en betydelig feilrate på Medicare-revisjoner. Vi mistenker at dette tallet vil bli betydelig redusert med detaljert fysisk undersøkelsesdokumentasjon innebygd i malen, selv om bekreftende data ikke er tilgjengelige.

basert på vår erfaring, er en hospitalist progress note mal et lovende verktøy med hensyn til tidseffektivitet, koding samsvar, og kvalitetsforbedring. Den elektroniske journalen vil trolig snart bli standard for pasientdokumentasjon. Malen fremgang notatet kan tjene som et effektivt verktøy i mellomtiden, og kan også tjene som grunnlag for hospitalist elektroniske maler, som elektroniske pasientjournaler er ofte mal basert.

1. McDonald CJ. Protokollbaserte påminnelser, kvaliteten på omsorg og menneskets ikke-perfeksjon. N Engl J Med. 1976;295: 1351-5.
2. Overhead JM, Tierney WM, Zhou X, McDonald CJ. En randomisert studie av «følgeordrer» for å forhindre feil i utelatelse. J Am Med Informer Assoc. 1997;4: 364-71.
3. Nilasena DS, Lincoln MJ. En datamaskin-basert påminnelse system forbedret lege samsvar med diabetes forebyggende omsorg retningslinjer. Proc 19th Annu Symp Comput Appl Med Omsorg. 1995:640-5.
4. Lobach DF, Hammond VI. Utvikling og evaluering av EN DATAMASKINASSISTERT administrasjonsprotokoll (CAMP): forbedret overholdelse av omsorgsretningslinjer for diabetes mellitus. Proc 18th Annu Comput Appl Med Omsorg. 1994:787-91.
5. Tierney WM, Hui SL, McDonald CJ. Forsinket tilbakemelding av lege ytelse versus umiddelbare påminnelser om å utføre forebyggende omsorg. Effekter på legens compliance. Med Omsorg. 1986;24:659-66.Robert Hasty, DO, er assisterende professor i internmedisin og en hospitalist Ved Nova Southeastern University College Of Osteopathic Medicine I Fort Lauderdale, FL. Før sin akademiske karriere, han var førsteamanuensis lead hospitalist For Cogent Healthcare, Inc. Hoteller I Nærheten Av Lee Memorial Health Systems In Lee County, FL Dr. Hasty kan kontaktes på eller 954-262-1473.